Для всех

Источник инфекции: больной человек, а также носитель. Заразный период с момента возникновения первых симптомов болезни и весь период симптомов, а при вирусной инфекции – до 2х недель после выздоровления. Больные выделяют возбудителей в окружающую среду с испражнениями, рвотными массами, реже с мочой.

Механизм заражения – алиментарный (то есть через рот). Пути инфицирования – фекально-оральный (пищевой или водный), бытовой, а при некоторых вирусных инфекциях – воздушно-капельный.

Большинство возбудителей острой кишечной инфекции высокоустойчивы во внешней среде, хорошо сохраняют свои патогенные свойства на холоде (в холодильнике, например). Факторы передачи – пищевые продукты (вода, молоко, яйца, торты, мясо в зависимости от вида кишечной инфекции), предметы обихода (посуда, полотенца, грязные руки, игрушки, дверные ручки), купание в открытых водоемах.

Основное место в распространении инфекции отводится соблюдению или не соблюдению норм личной гигиены (мытье рук после туалета, ухода за больным, перед едой, дезинфекция предметов обихода, выделение личной посуды и полотенца заболевшему, сокращение контактов до минимума).

Восприимчивость к кишечным инфекциям всеобщая независимо от возраста и пола. Наиболее восприимчивы к кишечным патогенам – дети и лица преклонного возраста, лица с заболеваниями желудка и кишечника, люди, страдающие алкоголизмом.

Факторы, предрасполагающие к развитию кишечной инфекции у детей: дети на искусственном вскармливании, недоношенные дети; нарушение правил введения прикорма без необходимой термической обработки; теплое время года (чаще летний период); разного рода иммунодефициты у детей; патология нервной системы в перинатальном периоде.

Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, строго типоспецифический.

Особенности острой кишечной инфекции у детей

• более тяжелое течение острой кишечной инфекции,
• быстрое развитие симптомов обезвоживания,
• более высокая доля вирусного поражения кишечника, нежели во взрослой возрастной группе.

При возникновении острой кишечной инфекции у ребенка быстрее развивается обезвоживание, обессоливание организма, в результате чего и наблюдается высокая летальность; к тому же характерна способность даже условно-патогенных микроорганизмов вызвать тяжелый процесс в кишечнике у малышей.

Осложнения острых кишечных инфекций

1) Дегидратация (обезвоживание) – патологическая потеря воды и солей неестественным путем (рвота, жидкий стул).

Помимо снижения веса беспокоит сухость кожи и слизистых, жажда, снижение эластичности кожи, нарушения гемодинамики (учащение пульсы, снижение АД).

2) Инфекционно-токсический шок возникает на фоне высокой температуры, чаще в начале болезни и сопровождается высокой токсинемией (высокой концентрацией токсинов бактерий в крови), серьезными нарушениями гемодинамики и возможным летальным исходом.

3) Пневмония (воспаление легких).
4) Острая почечная недостаточность.

Симптомы, с которыми нужно обратиться к врачу незамедлительно:

ранний детский возраст (до 3-х лет) и дошкольный возраст ребенка;
лица преклонного возраста (старше 65 лет);
частый жидкий стул более 5 раз в сутки у взрослого;
многократная рвота;
высокая лихорадка с диареей и рвотой;
кровь в стуле;
схваткообразные боли в животе любой локализации;
выраженная слабость и жажда;
наличие хронических сопутствующих болезней.

Что нельзя категорически делать при подозрении на острую кишечную инфекцию:

Если появился частый жидкий стул, сопровождаемой болями в животе и температурой, то:

1) Нельзя применять болеутоляющие лекарственные средства.

2) Нельзя самостоятельно применять закрепляющие средства (вяжущие) – такие как иммодиум или лоперамид, лопедиум и другие. При острой кишечной инфекции основная масса токсинов возбудителей концентрируется в кишечнике, и применение таких препаратов способствует их накоплению, что усугубит состояние пациента.

3) Нельзя делать самостоятельно клизмы, особенно с горячей водой.
4) Нельзя применять греющие процедуры на живот (грелка с горячей водой, например). Это способствует усилению воспалительного процесса и усугублению состояния пациента.
5) При наличии симптомов острой кишечной инфекции и подозрении на хирургическую патологию нельзя медлить и пытаться лечить подручными средствами (народные, гомеопатические и другие).

2. Бактериальная

2.1. Сальмонеллёз

Симптомы, распространение, профилактика

Сальмонеллез (salmonellosis) ‑ острая инфекционная болезнь, вызываемая бактериями рода Salmonella (кроме брюшного тифа и паратифов), попадающими в организм человека с пищевыми продуктами животного происхождения. Название бактерии происходит от имени американского микробиолога Даниеля Сальмона, открывшего ее в 1885 году.

Более 30 калининградцев отравились салатами, приобретенными в супермаркете, 27 пострадавших госпитализированы, сообщает в четверг региональный Роспотребнадзор.

Сальмонеллы ‑ мелкие подвижные бактерии, которые могут длительно сохранять жизнеспособность во внешней среде. Так, в воде открытых водоемов они могут жить до 5 месяцев, в почве - до 18 месяцев, в мясе и колбасных изделиях ‑ от 2 до 4 месяцев, в замороженном мясе - около 6 месяцев (в тушках птиц - более года), в молоке - до 20 дней, кефире - до 2 месяцев, в сливочном масле - до 4 месяцев, в сырах - до 1 года, в пиве - до 2 месяцев. При комнатной температуре бактерии активно размножаются в пищевых продуктах, особенно мясных и молочных, при этом внешний вид и вкус пищи не меняется. Сальмонеллы не погибают и при консервации, если концентрация поваренной соли составляет от 2‑18%. Губительной для сальмонелл является только высокая температура ‑ кипячение их убивает мгновенно. А обычные дезинфицирующие средства, содержащие хлор, не всегда эффективны.

Пути заражения сальмонеллезом многообразны: наиболее частый ‑ пищевой, чаще всего при употреблении мяса животных и птиц, а также яиц. Микробы попадают в продукты при недостаточной кулинарной обработке (полусырые бифштексы, яйца сырые и всмятку, яичница‑глазунья), неправильном хранении и нарушении элементарных правил личной гигиены. Источником заражения могут быть также и животные, чаще всего домашние (крупный рогатый скот, свиньи, кошки, собаки), птицы, люди, больные сальмонеллезом или здоровые носители инфекции (когда человек является источником заражения для окружающих, но сам не болеет). Заразиться сальмонеллезом можно и через загрязненную воду ‑ при ее питье или купании.

Попадая в организм, сальмонеллы поселяются в тонком кишечнике и выделяют токсин, способствующий потере воды через кишечник, нарушению тонуса сосудов и повреждению нервной системы. Болезнь развивается через 6‑72 часа после попадания сальмонелл в организм. Различают несколько клинических форм сальмонеллеза:

Желудочно‑кишечная форма, при которой заболевание обычно начинается остро, обильной рвотой и поносом. Наблюдаются боли, урчание и вздутие живота, слабость, головная боль, головокружение, озноб, повышение температуры до 38-40°С, боли в мышцах и суставах, судороги мышц конечностей. Длительность заболевания обычно 3-7 суток.

Тифоподобная форма, для которой характерны лихорадка в течение 10-14 суток, увеличение печени и селезенки, более выраженные симптомы общей интоксикации (головная боль, вялость), иногда появляется сыпь.

Септическая форма, при которой после короткого начального периода развивается картина сепсиса.

Симптомы заболевания могут быть выражены ярко, а могут и не проявляться. Однако в большинстве случаев отмечаются следующие симптомы: повышение температуры, общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, многократный жидкий водянистый стул.

При тяжелом течении болезни наблюдаются обезвоживание, увеличение печени и селезенки. Возможно развитие почечной недостаточности. Если иммунитет больного не ослаблен, то сальмонеллез проходит на десятый день.

Чаще болезнь протекает в форме острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита, реже в форме септикопиемии; возможно длительное носительство.

Диагноз «сальмонеллез» ставится на основании клинических проявлений и подтверждается бактериологическими и серологическими исследования крови, продуктов жизнедеятельности, промывных вод желудка, желчи. Если сальмонеллез не распознают вовремя, у больного может начаться перитонит, инфекционно‑токсический шок, полиартрит.

Лечение. При сальмонеллезе госпитализация показана только детям, старикам, работникам пищевой и медицинской отраслей.

В лечении сальмонеллеза выделяют несколько ведущих направлений: промывание желудка и кишечника, обильное горячее сладкое питье; при более тяжелом течении болезни - введение солевых растворов (борьба с обезвоживанием); спазмолитические средства; антибиотики. Важное значение имеет диета: механически и химически щадящая пища (молоко исключается) - в первые дни болезни; исключение вредных для деятельности желудочно‑кишечного тракта факторов (переедание, употребление алкоголя и продуктов, богатых грубой клетчаткой, консервов и копченостей, острых, пряных и жирных блюд) в течение всего периода заболевания и не менее 1 месяца после выздоровления.

При грамотном лечении от сальмонеллеза можно полностью избавиться.

Профилактика сальмонеллеза осуществляется как на государственном уровне (санитарно‑эпидемиологической и ветеринарной службами), так и на индивидуальном.

Основные способы профилактики ‑ ветеринарно‑санитарный надзор за убоем скота и обработкой туш; выполнение санитарных правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов; обследование поступающих на работу на предприятия общественного питания и торговли, детские учреждения.

Необходимо также избегать употребления в пищу парного молока, сырых яиц, правильно обрабатывать игрушки и предметы ухода за детьми, особенно соски. И, конечно, не надо забывать, что мытье рук ‑ наиболее простой и самый действенный способ профилактики сальмонеллеза.

2.2. Дизентерия

Шигеллез (дизентерия) – острое инфекционное заболевание, вызываемое большой группой микробов рода шигелл, характеризующиеся симптомами общей интоксикации и поражением преимущественно дистального отдела толстого кишечника.

Этиология. Возбудители шегеллеза относятся к группе микроорганизмов рода Shigella (названные в честь японского микробиолога К. Шига, впервые установившего в 1898 г, что возбудители этого заболевания являются микроорганизмами из семейства энтеробактерий). Они представляют собой неподвижные грамотрицательные палочки длиной 2-3 мкм и шириной 0,5-0,7 мкм, не образующие спор. Хорошо развиваются на обычных питательных средах, факультативные аэробы.

Согласно Международной классификации (1968) различают 4 подгруппы рода шигелл:

· А – Sh. dysenteriae включает 12 сероваров (Григорьева-Шига,Штуцера-Шмитца, Ларджа-Сакса);

· В – Sh. flexneri включает 6 сероваров, 10 подтипов и варианты X, У и вид Ньюкасл;

· С – Sh. boydii включает 18 cеротипов;

· D – включает шигеллы Зонне.

Они различаются по ферментативной и колициногенной характеристике, хотя и имеют совпадающую антигенную структуру. Патогенность шигелл определяется способностью к адгезии, инвазии, выделять высокие вирулентные свойства Sh. Dysenteriae I определяют крайне низкую инфицирующую дозу, которая составляет всего десятки или сотни микробных клеток. Для других видов шигелл инфицирующая доза определяется на один-два порядка выше.

Шигеллы, особенно Sh. sonnei, отличаются устойчивостью к различным факторам внешней среды и могут сохраняться до 30–40 суток и более. Под воздействием солнечных лучей шигеллы быстро гибнут, однако низкую температуру переносят длительное время. Так, их экзо- и эндотоксины и другие биологически активные вещества и внутриклеточному размножению. Экзотоксин (нейротоксин) продуцируют не только Sh. dysenteriae, как считалось раньше, но и Sh. flexneri и Sh. sonnei [30] в гораздо меньших количествах. Эндотоксин (энтеротоксин) выделяется всеми видами шигелл.

Морфологически все шигеллы имеют вид палочек размером 0,3-0,7x2,0-3,0 мкм с закругленными концами. Они неподвижны, спор и капсул не образуют, грамотрицательны, хорошо растут на простых питательных средах. По антигенной структуре шигеллы обладают О- и К- антигенами. Термостабильный соматический О-антиген обусловливает развитие интоксикационного синдрома и определяет серологическую специфичность шигелл. К- антигены являются оболочечными структурами.

Различные виды шигелл сильно отличаются по своим исходным биологическим свойствам, что, собственно, и определяет степень их вирулентности и патогенности для человека. Наиболее высокой вирулентностью обладают Sh. dysenteriae I, что обусловлено, прежде всего, их способностью продуцировать один из мощнейших природных токсинов – Шигатоксин. Некоторые виды шигелл также способны продуцировать Шигаподобные токсины, но существенно более низкой активности. Исключительно жизнедеятельность в кале сохраняется на солнце в течение 30–40 мин, в тени могут сохраняться в течение 2–2,5 мес, несколько дней – на предметах ухода за больными, детских игрушках и других предметах. При благоприятных условиях возбудители могут не только сохраняться, особенно Sh. sonnei, но даже размножаться в молоке, молочных продуктах, мясном и овощном салатах, фарше и бульоне. В почве, открытых водоемах жизнеспособность шигелл достигает 2–3 мес.

Важным свойством шигелл является их способность быстро изменять свою чувствительность к различным антибактериальным препаратам в зависимости от частоты их применения в том или ином регионе. В большинстве случаев лекарственная устойчивость шигеллам передается от бактерий желудочно-кишечного тракта генами трансмиссивных плазмид резистентности. Выраженная вирулентность (Sh. flexneri 2а, например), наличие у отдельных штаммов трансмиссивной лекарственной устойчивости, особенно множественной, во многом обусловливает способность этих микроорганизмов вызывать массовую заболеваемость в виде крупных эпидемий, большую тяжесть заболевания.

Шигеллы не ферментируют лактозу, за исключением Sh. sonnei. Не образуют газ на средах с углеводами за исключением палочки Ньюкасла.

При электронно-микроскопическом исследовании у некоторых представителей бактерий Sh. flexneri были дополнительно обнаружены реснички в количестве 100-250 на бактериальную клетку, что улучшает потребление кислорода и питательных веществ, а также способствует их адгезивности. Обнаружена также многослойность клеточной стенки: наружный слой, состоящий из липопротеидов, далее располагается трехслойная наружная мембрана, образованная комплексом липополисахаридов и липопротеидов.

Ряд биологических свойств шигелл позволяют им сохранять свою жизнеспособность при взаимодействии с гуморальными и клеточными механизмами защиты микроорганизма. Так, получен ряд научных фактов, позволяющих говорить о наличии специфических генетически обусловленных образований у шигелл, способствующих сохранению их жизнеспособности. Установлена защитная роль S-специфических боковых цепей ЛПС - О - антигена и цитотоксина в противостоянии поглотительной и переваривающей активности микро- и макрофагов. Весьма показательно также наличие у шигелл проницаемости (PF), способствующей повышению проницаемости сосудов [29].

Эпидемиология. Шигеллез – инфекция с фекально-оральным механизмом заражения. Резервуаром и источником инфекции является больной человек в любой стадии заболевания или бактериовыделитель. Наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих представляют больные легкими и стертыми формами острого шигеллеза, а также реконвалесценты с длительным бактериовыделением, особенно имеющие отношение к общественному питанию и водоснабжению. Значительную опасность (наиболее контагиозны) представляют больные с частым стулом, выделяющие большое количество возбудителей. Важно отметить, что больные выделяют возбудителя уже в периоде инкубации, на протяжении всего периода заболевания. Наиболее интенсивно шигеллы выделяются при наличии колитического синдрома. В силу различных причин Sh. sonnei. довольно часто вызывают легкие, быстро проходящие формы заболевания, которые ошибочно диагностируются как "вульгарные" колиты, энтероколиты, диспепсии и т.д.

Роль реконвалесцентов, больных острым, затяжным и хроническим шигеллезом, как источников инфекции, несколько выше при Sh. flexneri.

Ведущее место в распространении шигелезза имеют факторы передачи инфекции, которые по Л.В. Громашевскому подразделяются на промежуточные (мухи, предметы ухода, загрязненное белье) и конечные (пищевые продукты, вода и грязные руки). В настоящее время в крупных городах реализуется преимущественно так называемый хронический полифакторный децентрализованный пищевой путь передачи, отражающий активную экспансию в город пищевых продуктов мелкооптовых производителей [35]. В условиях широкой уличной торговли, достигшей огромных размеров, создались благоприятные возможности для эпидемической экспрессии многочисленных потенциальных источников инфекции, что и ведет к увеличению заболеваемости.

Для шигеллеза, как и для других острых кишечных инфекций, характерен подъем заболеваемости в теплое время года, однако он может регистрироваться и в течение всего года. В последние годы во многих регионах отмечается в значительной степени сглаживание сезонности шигеллеза [25].

Долгое время существовало неправильное представление об эпидемиологическом тождестве всех нозологических форм шигелл. Учитывая специфику распространения отдельных видов шигелл, многие исследователи [28, 29, 36] считают, что нельзя говорить об эпидемиологическом тождестве существующих форм возбудителей шигеллезов и имеются значительные различия в эпидемиологии заболеваний, вызываемых основными видами шигелл, несмотря на наличие многих общих черт. Это положение изменилось кардинально после разработки современной эпидемиологической теории - теории соответствия - теория этиологической избирательности (селективности) главных (первичных) путей передачи инфекции [29]. Таковыми при шигеллезе Григорьева-Шига преимущественно являются бытовой, при шигеллезе Флекснера – водный, для шигелл Зонне – пищевой. В тесной связи с этим эпидемические вспышки шигеллеза, обусловленные шигеллами Флекснера, в основном носят характер водных эпидемий, а при Зонне – пищевых. Важнейшее место среди дополнительных факторов передачи шигеллеза Зонне занимают молоко и молочные продукты.

Восприимчивость людей разных возрастных групп к шигеллезу не одинакова. Дети дошкольного возраста, в частности от 2 до 4 лет, болеют чаще. Повышение заболеваемости отмечается также в возрастной группе 15 лет и старше. Следует отметить, что степень восприимчивости к шигеллам определяется состоянием систем местной и общей защиты, обусловленной факторами резистентности и иммунитета.

Патогенез. Патогенез шигеллеза сложен и постоянно совершенствуется. Об этом свидетельствует даже описание полового пути передачи шигеллезной инфекции среди гомосексуалистов (Center for Disease…, 2000). Успехи, достигнутые в последние годы, выполненные на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях, существенно изменили и дополнили наши представления о патогенезе шигеллеза.

Механизм передачи инфекции, как уже отмечалось, – фекально-оральный. При выделении достаточно большого количества эндотоксинов болезнь может протекать по типу острого гастроэнтерита. Развитие типичной клиники шигеллеза свидетельствует о развитии патологического процесса в толстой кишке. Но не всякое проникновение в организм шигелл приводит к заболеванию. Восприимчивость макроорганизма к возбудителю повышается в зависимости от множества факторов, снижающих местные и общие защитные механизмы. Все попытки ввести возбудитель другими путями (через ректоскоп, фистулу кишечника и др.), чтобы вызвать клиническую картину острого шигеллеза были безуспешными.

При инфицировании в одних случаях заражение заканчивается гибелью шигелл в желудочно-кишечном тракте под воздействием желудочного и пищеварительных соков, секреторных иммуноглобулинов и антагонистического влияния кишечной флоры; в других – прохождением их через защитные барьеры желудочно-кишечного тракта с кратковременным транзиторным выделением возбудителя в течение 1–2 дней; в третьих – развитием инфекционного процесса. При этом часть шигелл проникает в цитоплазму энтероцитов, а некоторые достигают собственного слоя слизистой оболочки. Процесс проникновения в эпителиальную клетку опосредован наличием у возбудителя специфических белков наружной мембраны. К прикреплению и проникновению способны только вирулентные штаммы, обладающие собственной крупномолекулярной плазмидой 120–140 МД.

Первичная транслокация шигелл через эпителиальный барьер осуществляется специализированными М-клетками [52], теми самыми клетками, которые играют роль "заборщика проб" (как шигелл, так и их антигенов) из полости кишки для формирования иммунного ответа. Захваченные М-клетками бактерии и их антигены транспортируются в лимфатические образования кишечника (фолликулы, пейеровы бляшки) с последующим их проникновением в эпителиальные клетки и резидентные макрофаги (М-клетка тесно контактирует с макрофагом и шигелла перемещается в него). Там шигелла запускает апоптоз макрофага, который перед гибелью выделяет цитокин ИЛ-1 [53]. ИЛ-1 обладает хемотаксической активностью по отношению к моноцитам и полиморфноядерным лейкоцитам, вызывая их выход из сосудистого русла. Начавшийся воспалительный процесс дестабилизирует эпителий и облегчает дальнейшее обсеменение стенки кишки шигеллами.

Этими процессами представлен тканевой уровень взаимодействия микроорганизма с хозяином.

Высвобождаемые в процессе транслокации шигелл токсические субстанции (экзо- и эндотоксины и т.д.) инициируют развитие синдрома интоксикации, который при шигеллезе всегда предшествует развитию диарейного синдрома [20].

Процесс взаимодействия и развития шигелл в клетке в настоящее время хорошо изучен. Шигелла внедряется в нефагоцитирующие клетки, то есть в энтероциты. Она вызывает образование на плазматической мембране энтероцита макропиноцитозных ямок. Внутри этой фагоцитарной вакуоли бактерия проникает внутрь клетки. Затем она лизирует стенки своей вакуоли и размножается в клетке [48]. Перемещаясь внутри клетки, шигелла вызывает полимеризацию актиновых нитей цитоскелета (рис.). Конечно, любой процесс, запускаемый бактерией, направлен на ее дальнейшее размножение и колонизацию все больших "территорий". То же происходит и в данном случае. Вызывая полимеризацию актина, бактерии приводят к образованию выростов на базолатеральных поверхностях энтероцитов. При достижении плотного контакта с соседней клеткой, шигелла лизирует участок соединения, создавая путь в новую клетку.

Таким образом, шигеллы перемещаются и размножаются в эпителии, не выходя за его пределы, избегая контакта с иммунокомпетентными клетками. Результат данной инвазии – развитие в стенке толстой кишки воспаления и локальных изъязвлений, характерная картина острого воспаления крипт и собственной пластинки. В тонкой кишке шигеллы, продуцируя эндотоксины и энтеротоксины, вызывают развитие (посредством первых) интоксикации еще до развития диарейного синдрома. С энтеротоксином связывают развитие местной гиперсекреции жидкости, развитие диарейного синдрома, а также резорбтивные диффузные цитопатические изменения энтероцитов. Цитопатогенный эффект в эпителиальных клетках обусловлен также токсическим влиянием размножающихся микробов, расстройством микроциркуляции, нарушением проницаемости сосудов. Шигеллы в тонком кишечнике из разрушенных энтероцитов поглощаются и разрушаются нейтрофилами быстро развивающегося воспалительного инфильтрата. Мелкоочаговые поражения в тонкой кишке, вызываемые инвазией шигелл, трудноуловимы и быстро проходят.

Ключевым фактором вирулентности шигелл является их инвазивность, т.е. способность к внутриклеточному проникновению, размножению и паразитированию в клетках слизистой оболочки толстой кишки (преимущественно в дистальном отделе) и резидентных макрофагах собственной пластинки. Эта стадия инвазии шигелл в эпителиальные клетки толстой кишки обусловлена продолжительным скоплением в ней кишечного содержимого, токсинов, бактерий, протеолитических ферментов, которые создают благоприятные условия для внедрения возбудителя в колоноциты. Необходимо отметить, что интенсивность внедрения шигелл в эпителиальные клетки толстой кишки (посредством макроцитопиноза с лизисом фагосомальной мембраны) зависит от вирулентности возбудителя, а также от его взаимоотношений с сапрофитной флорой кишечника. Известно, что сапрофитные микробы оказывают антагонистическое влияние на развитие патогенной микробной флоры, антагонистами шигелл являются кишечная палочка, бифидобактерии, лактобактерии и др. Проникая в кишечник человека, шигеллы подавляют его нормальную микрофлору, в результате чего нарушаются существующие микробные взаимоотношения и развивается дисбактериоз.

Это создает хорошие условия для размножения шигелл и развития воспалительного процесса в дистальных отделах толстой кишки [10, 12, 15, 17]. При инвазии шигеллами слизистой оболочки толстой кишки поражаются бокаловидные клетки, происходит их уменьшение, отторгаются эпителиальные клетки, что ведет к образованию поверхностных микроэрозий.

При шигеллезе значительная часть бактерий задерживается фагоцитами на уровне базальной мембраны, при тяжелом течении болезни они могут в большом количестве распространяться в подслизистую оболочку и брыжеечные лимфатические узлы. Часть шигелл, которая находится в слизистой оболочке внеклеточно, подвергается фагоцитозу нейтрофилами и макрофагами с образованием токсических веществ, оказывающих на организм системное и местное воздействие. Возбудитель и его токсины при повреждении колоноцитов приводят к наличию дефектов эпителиального покрова и выходу биологически активных веществ (гистамин, серотонин, простагландины и др.), способствующих нарушению микроциркуляции в кишечной стенке и повышению интенсивности воспалительного процесса [3]. В результате такого комбинированного многофункционального воздействия нарушаются моторная, секреторная и всасывательная функции кишечника [19]. Липополисахаридная часть эндотоксина и цитотоксина, обладая энтеротропизмом, активирует аденилатциклазу, способствуя накоплению жидкости и электролитов в кишечном содержимом.

Токсины шигелл действуют в организме человека неодинаково. Так, экзотоксин бактерий Григорьева-Шига и белковая часть эндотоксина обладают нейротоксическим действием. Нейротоксины, всасываясь в кровь, повреждают центральную нервную систему, периферические ганглии вегетативной нервной системы и другие органы. Токсины, нарушая иннервацию, вызывают воспалительные изменения его слизистой оболочки, что клинически проявляется резкими спастическими болями в животе. Судорожные, мышечные сокращения сигмовидной и прямой кишки вызывают болезненные позывы к дефекации и тенезмы.

Одновременно с повреждающими факторами в процесс включаются адаптационные и компенсаторные механизмы, которые обеспечивают элиминацию возбудителя из организма.

Моторика кишечника является важным защитным механизмом, ограничивающим и препятствующим прикреплению и инвазии шигелл к эпителиальным клеткам, что наглядно демонстрирует затягивание и утяжеление инфекционного процесса у лиц, получающих препараты, подавляющие моторику кишечника.

Наблюдаемые у больных с шигеллезами дисбиотические изменения в составе нормальной микрофлоры толстого кишечника оказывают существенное влияние на скорость репарации слизистой в стадии реконвалесценции и восстановление функциональной активности кишечника.

Патологическая анатомия. При остром шигеллезе у значительной части больных выявляются признаки воспаления слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки различной степени выраженности:

а) катаральные,

б) катарально-геморрагические, в) эрозивные,

г) язвенные,

д) фибринозные (крупозные и дифтеритические).

Катаральные изменения проявляются гиперемией и отечностью слизистой оболочки кишки, интенсивность которых весьма различна. В некоторых случаях на фоне катарального воспаления отчетливо выявляется увеличение фолликулов в виде своеобразной зернистости слизистой оболочки (фолликулярно-катаральное воспаление). При значительной выраженности воспалительного процесса наряду с катаральными изменениями в слизистой оболочке выявляются мелкие точечные кровоизлияния или более крупные геморрагии диаметром до 2–3 мм (катарально-геморрагические изменения). В части случаев на фоне катарально- геморрагического процесса обнаруживаются поверхностные повреждения слизистой оболочки с кровоточащим или темно- красным дном, то есть развивается эрозивный процесс. На поверхности слизистой оболочки обнаруживается слизистый или слизисто-геморрагический экссудат. При фибринозно-некротическом воспалении появляются плотные грязно-серые налеты. Некроз может достигать подслизистой основы и даже мышечного слоя толстой кишки [42]. При этом гнойное расплавление и отторжение некротических масс приводят к образованию язв.

При катаральном воспалении слизистой толстой кишки регенерация наступает на 2– 3-й день болезни, однако полное морфологическое восстановление происходит на 3–4 неделе. При более тяжелых формах полное восстановление слизистой происходит на 4–5 неделе. При деструктивных изменениях регенерация происходит значительно медленнее (2–2,5 мес). Длительно сохраняются воспалительные явления и сосудистые расстройства.

При хроническом шигеллезе морфологические изменения многообразны, что обусловлено постоянным сочетанием процессов регенерации и свежих воспалительных изменений. Воспалительный процесс обычно течет вяло, выявляются участки с деформированными криптами и выраженной атрофией слизистой оболочки. В тонкой кишке развивается острое капиллярное полнокровие с выраженным отеком ворсин и крипт слизистой оболочки. Вследствие токсинемии, наряду с патогномоничными изменениями желудочно-кишечного тракта развиваются неспецифические изменения и в других органах и тканях организма.

После перенесенного заболевания формируется как местный, так и гуморальный иммунитет. Местный имеет решающее значение, но он кратковременный. Достаточно напряженный местный иммунитет поддерживается только при систематическом антигеном раздражении. В отсутствие антигеных воздействий длительность сохранения специфических IgA в защитном титре не превышает 2–3 мес при шигеллезе Зоне и 5–6 мес при шигеллезе Флекснера. Общий иммунитет более специфический (видо- и типоспецифический), но менее напряженный.

Клиника. В зависимости от длительности и характера течения шигеллез бывает острым и хроническим, для острого шигеллеза характерна цикличность течения продолжительностью от нескольких дней до 3 мес.

Инкубационный период длится от 12 часов до 5–7 дней, в среднем 2–3 дня, в некоторых случаях он может сокращаться до 4–8 час. Его продолжительность в значительной степени зависит от массивности первичной инфицирующей дозы шигелл. Так, при большой инфицирующей дозе возбудителя инкубационный период укорачивается и заболевание часто протекает в тяжелой форме. Наиболее короткая инкубация наблюдается при шигеллезе Зонне. Заражение же минимальным количеством шигелл приводит к удлинению инкубационного периода и заболевание обычно проявляется в более легкой форме. Длительный инкубационный период чаще наблюдается при шигеллезе Флекснера при водном или контактно-бытовом пути заражения. Этот период соответствует патогенетической фазе формирования первично-регионарной инфекции, когда в слизистой кишечника происходит накопление возбудителя. Поэтому уже в этот период у некоторых лиц можно выделить возбудителя, а при ректороманоскопическом исследовании обнаружить катаральные изменения слизистой.

Клиническая картина дизентерии иногда начинается с кратковременного продромального периода в виде общего недомогания, небольшой головной боли, снижения аппетита, анорексии, обложенности языка, легкой болезненности сигмы при пальпации. Начальный период болезни в зависимости от тяжести характеризуется от кратковременного недомогания (в течение нескольких часов) до остро развивающегося тяжелого состояния продолжительностью до 3 дней, что соответствует патогенетической фазе токсемии.

После продромального периода следует период разгара болезни. По современным данным, клиническую картину острого шигеллеза этого периода характеризуют два ведущих синдрома: синдром общей интоксикации и синдром поражения толстой кишки. Одновременно отмечаются нарушения функций всех отделов пищеварительного тракта и симптомы поражения нервной системы.

Синдром общей интоксикации, практически всегда предшествующий клиническим проявлениям поражения кишечника, проявляется в субъективных ощущениях больного. Это прежде всего общее недомогание, разбитость, слабость, головная боль, снижение или отсутствие аппетита, озноб, чувство жара. Объективными признаками синдрома общей интоксикации являются повышение температуры тела, нарушение функции сердечно-сосудистой системы и ЦНС, что обусловлено действием эндотоксина на различные органы и системы, который выделяется при разрушении шигелл, а также пирогенных субстанций и биогенных аминов [19, 30].

Характерная для острого шигеллеза клиническая симптоматика наиболее отчетливо выражена при колитическом варианте. Преимущественное поражение толстой кишки обусловлено более продолжительным скоплением в ней кишечного содержимого, токсинов и бактерий, создающих благоприятные условия для массивной инвазии возбудителя в колоноциты.

Клиническая классификация шигеллезов, опубликованная В.И. Покровским и Н.Д. Ющуком (1994, 1996) основывается на степени выраженности токсикоза и колитического или гастроэнтероколитического синдрома (табл.1).

Клиническая классификация шигеллеза

Таблица 1

Форма	Клинический вариант	Тяжесть течения	Особенность течения	Виды возбудителя
Острый шигеллез Хронический шигеллез Шигеллезное бактериовыделение	колитический гастроэнтероколитический гастроэнтеритический	легкое, среднетяжелое, тяжелое легкое, среднетяжелое с обезвоживанием I–II степени; тяжелое с обезвоживанием III–IV степени легкое, среднетяжелое с обезвоживанием I–II степени; тяжелое с обезвоживанием III–IV степени легкое, среднетяжелое, тяжелое	стертое, затяжное тоже тоже рецидивирующее, непрерывное субклиническое, реконвалес- центное	шигеллы любого из перечисленных видов: Зонне, Флекснера, Бойда, Григорьева- Шига, Ларджа-Сакса, Штуцера-Шмитца

Колитический вариант. Типичным вариантом острого шигеллеза является колитический, который доминирует в клинической картине. В одних случаях колитический вариант обнаруживается от 82,5% до 53,0% случаев [25], причем этот вариант чаще обнаруживается при шигеллезе Флекснера, чем Зоне.

Преимущественное поражение толстой кишки обусловлено более продолжительным скоплением в ней кишечного содержимого, токсинов и бактерий, создающих благоприятные условия для массивной инвазии возбудителя в колоноциты [41].

В основе колитического синдрома лежит сложный механизм развития воспаления в толстой кишке, который возникает в результате местного действия продуктов жизнедеятельности шигелл и сопутствующей микрофлоры в сочетании с токсическим поражением нервных образований, регулирующих трофику и моторику кишечника. Существует прямая связь между степенью выраженности синдрома общей интоксикации и колитического: чем тяжелее токсические изменения в организме, тем более выражены явления колита и лишь в редких случаях такой параллелизм отсутствует [11].

Если симптомы общей интоксикации при остром шигеллезе выражены с начала развития болезни, то колитический синдром развивается не сразу, а спустя несколько часов или на 2–3 сутки.

Синдром поражения толстой кишки характеризуется схваткообразными болями в нижней части живота, чаще слева, ложными позывами на дефекацию, тенезмами (тянущие боли в прямой кишке, отдающие в крестец, возникают во время дефекации), затянувшимся актом дефекации, ощущением его незавершенности. При пальпации живота отмечается спазм и болезненность толстого кишечника, более выраженные в области сигмовидной кишки.

Практически одновременно с болями в животе больные отмечают появление диареи. Стул учащается, испражнения вначале имеют каловый характер, затем в них появляется примесь слизи и крови, в более тяжелых случаях при дефекации выделяется лишь небольшое количество кровянистой слизи. Кровь при дизентерии обычно не перемешивается со слизью, а обнаруживается в виде прожилок.

При колитическом варианте шигеллез протекает в легкой, среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой формах.

Колитический вариант шигеллеза с легким течением наблюдается у 60–80% больных острым шигеллезом. Он характеризуется острым началом, незначительной интоксикацией и слабо выраженным колитическим синдромом. Самочувствие больных, как правило, не нарушается, температура тела в пределах нормы или повышается до субфебрильной (до 37,5-38,0ºС). Длительность лихорадки не превышает 2, редко 3 дней. Боли в животе незначительные, преимущественно в левой сутки, очень редко до 8–10 раз. Испражнения жидкие, имеют каловый характер, примесь слизи и крови обнаруживается не всегда, у некоторых больных выявляется лишь при микроскопическом исследовании. Сигмовидная кишка при пальпации спазми- рованная, слегка болезненная. При ректо- романоскопии выявляются катаральные (реже катарально-геморрагические) изменения слизистой сигмовидной и прямой кишки. Изменений со стороны других органов и систем при легкой форме шигеллеза не отмечается. Длительность клинических проявлений обычно не превышает 3–5 дней, однако полное выздоровление наступает через 15–20 дней.

Колитический вариант среднетяжелого течения острого шигеллеза встречается у 20–30% заболевших. Самочувствие больных заметно нарушается, более выражены токсикоз и колитический синдром. Начало болезни острое, появляются боли в животе, головная боль, озноб, температура тела повышается до 38-39,0°С, нарушается сон, аппетит. Иногда признаки общей интоксикации появляются за 12–24 ч до начала кишечных дисфункций. У большинства больных в ближайшие 3–5 ч от начала заболевания появляется жидкий стул (до 10 раз в сутки и более), вначале обильный каловый, а затем более скудный с примесью слизи и часто крови. Акт дефекации сопровождается схваткообразными болями в животе, часто отмечаются ложные позывы и тенезмы.

В разгар заболевания симптомы общей интоксикации нарастают, появляются слабость, сильный озноб, температура тела может достигать 39°С. При объективном обследовании отмечаются адинамия больных, повышенная раздражительность, кожа бледная, язык сухой, обложенный белым налетом. Пульс учащенный, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено. Тоны сердца слегка приглушены. При пальпации живота отмечается болезненность сигмовидной кишки. У 1/3 больных боли в животе носят разлитой характер, у 5–7% боли имеют локализацию в эпигастральной и пупочной областях.

Ректороманоскопически выявляются воспалительные изменения нисходящего отдела толстого кишечника, чаще в виде геморрагических и эрозивных изменений подвздошной области и возникают перед актом дефекации. Тенезмы и ложные позывы на дефекацию отсутствуют. Стул обычно учащается до 3–5 раз в слизистой прямой и сигмовидной кишки. В гемограмме – нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ.

Колитический вариант тяжелого течения острого шигеллеза по данным разных авторов, колеблется от 3–5% до 20– 25% случаев. Более высокий уровень тяжелого течения авторы связывают с неблагоприятными экологическими условиями регионов, где наблюдались больные. Возникают озноб, головная боль, повышение температуры тела в пределах 39- 40°С, а в более тяжелых случаях, наоборот, гипотермия. Больные отмечают резкую слабость, адинамию. Аппетит полностью отсутствует. Нередко возникают тошнота и рвота. Пульс частый (до 120 в мин и более), слабого наполнения, артериальное давление критически снижено. У некоторых больных возможно развитие инфекционно- токсического шока (ИТШ). Боли в животе очень резкие, сопровождаются мучительными тенезмами, частыми позывами. Частота стула может достигать 30 раз в сутки и более, нередко без счета. Резко ослабленные больные испражняются под себя. Стул часто бескаловый, слизисто- кровянистый, часто с примесью гноя.

Колитический вариант очень тяжелого течения шигеллеза характеризуется внезапным бурным началом. Температура тела с потрясающим ознобом повышается быстро до 40-41ºС и выше. Резко выражены признаки крайне тяжелого общего токсикоза. На этом фоне у больных еще до появления колитического синдрома могут развиться осложнения: инфекционно- токсический шок, реже – инфекционно- токсическая энцефалопатия, потеря сознания и кома. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможна острая сердечно- сосудистая недостаточность. Стул в этом периоде может отсутствовать. При развитии колитического синдрома может поступить парез сфинктеров, зияние заднего прохода, из которого непрерывно выделяется кровянистая слизь. Слизистая оболочка нижних отделов толстой кишки при этой форме шигеллеза резко изменена (эрозии, язвы, фибриноидные наложения, обширные геморрагии). Заболевание длится до 1,5 мес и более.

Период реконвалесценции у больных с колитическим вариантом наступает медленно. Вначале нормализуется температура тела, исчезают признаки интоксикации, затем нормализуется стул, уменьшается болезненность кишечника. Восстановление стула происходит постепенно, исчезает примесь крови в кале, уменьшается, а затем исчезает слизь. У трети больных после прекращения поноса в течение 2–3 дней стул отсутствует. Полная нормализация стула у больных в 14–15 дню.

Гастроэнтероколитический вариант. Гастроэнтероколитический вариант острого шигеллеза встречается примерно у 5–7% больных. Причиной такого варианта являются, как правило, Sh. sonnei. В начале заболевание напоминает пищевую токсикоинфекцию, затем присоединяется клиническая картина колита. Начало болезни острое, после относительно короткого инкубационного пе-риода. Характеризуется ознобом, повышением температуры тела до 38-39°С, симптомами общей интоксикации, болями в подложечной области, тошнотой, повторной рвотой, в дальнейшем появляется частый жидкий водянистый стул. По данным В.И. По-кровского, Н.Д. Ющука (1994) частота стула у большинства больных (80%) не превышала 10 раз в сутки. Испражнения обильные, имеют светло-желтую или зеленую окраску, иногда с комками непереваренной пищи. При наличии симптомов обезвоживания обращают на себя внимание заостренные черты лица, запавшие глаза, сухой язык. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление значительно снижено, олигурия. Тоны сердца ослаблены. Язык обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной и пупочной областях, грубое урчание и шум плеска в области слепой и восходящего отдела толстой кишки. В период разгара болезни стул становится менее обильным, нередко в нем обнаруживают примесь слизи и крови, что свидетельствует о присоединении колитического синдрома. Иногда заболевание может протекать без выраженных симптомов колита.

При присоединении колитического синдрома через 1–3 дня болезни (свидетельство распространения патологического процесса на слизистую толстого кишечника) появляются ложные позывы, тенезмы, проявления гастроэнтерита постепенно купируются: прекращается рвота, уменьшается объем испражнений, в стуле появляются патологические примеси (слизь и кровь). При пальпации живота в первые дни заболевания отмечается урчание по ходу толстого кишечника, а в последующие дни зависимости от тяжести наступает у 62% на 5 день болезни, у 30% на 6–10 дни и у 8% – позже 10-го дня.

Болезненность и спазмированность сигмовидной кишки у большинства больных исчезает к 10 дню болезни, у остальных – к появляется и нарастает болезненность и спазм сигмовидной кишки. При ректороманоскопии выявляется катаральный или катарально-эрозивный проктосигмоидит.

При гастроэнтероколитическом варианте обратное развитие клинических симптомов происходит существенно быстрее, чем при колитическом. Так, нормализация в течение одной недели наступала у 81% больных, продолжительность болевого синдрома не превышала 3 дней у 50%, а длительность лихорадки ограничивалась у 82% 5–6 днями [25]. При ректороманоскопическом исследовании у 34,5% больных выявляются катаральные изменения, а у 39% обследованных – деструктивные слизистой оболочки кишечника [29].

Гастроэнтеритический вариант. У больных острым шигеллезом с определенной частотой развивается синдром острого гастроэнтерита, который нередко может предшествовать колитическому синдрому или без выраженных признаков последнего. Развитие его связано, как уже было сказано выше, с продуцированием энтеротоксинов, обладающих сходным действием на энтероциты с холерогеном холерных вибрионов. Под действием этих токсинов активируется аденилатциклаза эпителиальных клеток тонкой кишки, в результате чего увеличивается образование циклического 3,5-аденозин-мо-нофосфата (цАМФ) и простагландинов, повышается проницаемость мембран энтероцитов, происходит усиленное выведение электролитов и воды в просвет кишки [6].

Первыми признаками гастроэнтеритического варианта чаще всего являются тошнота и рвота. Одновременно появляются признаки интоксикации и расстройства стула. Повышается температура тела до 38-38,5ºС, а иногда и выше. Появляются головная боль, слабость тошнота и рвота. Стул частый, жидкий, обильный, водянистый. Беспокоят больных боли в области пупка и эпигастральной области. При пальпации отмечаются боли в этих областях. В периоде разгара стул остается обильным и водянистым. Рвота и обильный водянистый стул могут приводить к развитию обезвоживания II–IV степени.

Гастроэнтеритический вариант чаще всего наблюдается при шигеллезе Зоне, реже при шигеллезе Флекснера.

Исчезновение основных клинических симптомов наблюдается к 3–5 дню болезни. При этом варианте течения изменения толстой кишки менее выражены. По В.И. По-кровскому и Н.Д. Ющуку (1994) со стороны толстого кишечника при ректороманоскопии выявлено: нормальную Заболевание характеризуется очень легким течением без типичного для данного заболевания симптомокомплекса, некоторые симптомы выражены очень слабо. Больные чувствуют себя удовлетворительно, продолжают работать, за медицинской помощью практически не обращаются, чем представляют угрозу для окружающих. Дисфункции кишечника выражены слабо – испражнения полужидкие, без слизи и крови, не более 3–4 раз в день. Боли в животе незначительные и продолжаются в течение 1–2 дней. Температура тела нормальная, но может быть и субфебрильная. При пальпации живота отмечаются болезненность, а возможно и спазм нисходящего отдела толстой кишки.

В спорадических случаях заболевание у больных со стертым течением остается нераспознанным. Для правильной и своевременной диагностики необходимо провести тщательное бактериологическое обследование больных. При ректороманоскопии выявляются явления диффузного или очагового катарального проктосигмоидита.

При нарушении диеты, употреблении алкоголя, неправильной терапевтической тактике, угнетении иммунобиологических свойств организма могут развиться рецидивы острого шигеллеза или заболевание может принимать затяжной характер.

Субклиническое течение. Острый шигеллез с субклиническим течением встречается относительно редко, клинические признаки инфекции в момент осмотра и в анамнезе отсутствуют. Выявляют таких больных, как правило, при обследовании по эпидпоказаниям. Из испражнений больного можно выделить шигеллы, а при копрологическом исследовании обнаружить повышенное количество слизи и лейкоцитов. Основными методами диагностики при данной форме являются бактериологический (выделение возбудителя из испражнений) и серологический (реакция агглютинации и реакция непрямой гемагглютинации). Ректороманоскопические изменения слизистую у 25% больных, катаральное воспаление – у 50% и деструктивные изменения обнаружены у 25% больных.

Стертое течение. Стертое течение острого шигеллеза регистрируется примерно в 10% случаев и характеризуется слабовыраженными клиническими проявлениями и встречается как при типичном, так и при атипичном вариантах болезни практически не выявляются, однако при исследовании биоптатов слизистой толстой кишки обнаруживаются характерные для шигеллеза морфологические изменения.

3атяжное течение острого шигеллеза. 3атяжное течение может наблюдаться при любом варианте шигеллезного процесса и встречается у 0,5–2% больных. Заболевание сопровождается сохранением клинических симптомов и выделением шигелл более двух недель при легкой форме заболевания, трех недель при среднетяжелой и четырех недель при тяжелой форме. Причинами затяжного течения могут быть иммунодефицитное состояние заболевшего, неадекватная этиопатогенетическая терапия, наличие сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и др. Иногда затяжное течение проявляется упорным, т.е. длительным бактериовыделением с наличием затяжного процесса в толстой кишке (1,5–3 мес).

Затяжные тяжелые формы острого шигеллеза (особенно Флекснера 2а) сопровождаются, как правило, общим истощением со снижением иммунобиологической реактивности с тяжелым фибринозно-гнойным поражением всей толстой кишки и дистального отдела тонкой кишки. Наличие при этом глубоких язв, гектической лихорадки дает основание предполагать присоединение вторичной, в том числе анаэробной инфекции.

При гистологическом и гистохимическом исследовании биоптатов толстой кишки в разгар заболевания в слизистой оболочке отсутствует или слабо выражена иммуноморфологическая реакция, что является прогностическим признаком затяжного шигеллеза. Такое течение характеризуется упорным бактериовыделением наряду с вялотекущим воспалительным процессом в дистальном отделе толстой кишки.

Бактерионосительство.

Бактерионосительство характеризуется отсутствием дисфункции кишечника в период обследования и выделением шигелл (субклиническое бактериовыделение) или выделение шигелл после непосредственного выздоровления (реконвалесцентное бактериовыделение). В постановке диагноза "бактерионосительство" помогают также отсутствие нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и изменений со стороны слизистой кишечника при ректороманоскопии, а также отрицательные результаты РНГА с шигеллезными диагностикумами. В 90% случаев субклиническое бактериовыделение бывает кратковременным. Реконвалесцентное бактериовыделенне обычно более продолжительно.

Для установления факта субклинического бактерионосительства необходимо исключение дисфункций со стороны званный шигеллами Григорьева-Шига, протекает более тяжело. 3аболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела до высоких цифр, выраженных схваткообразных болей в животе. Стул вначале болезни обильный, водянистый в виде мясных помоев. Уже к концу 1-х суток от начала болезни стул теряет каловый характер, становится скудным и состоит из слизи и гноя с примесью крови. Рано наступают тенезмы с непроизвольной дефекацией. Состояние больных прогрессивно ухудшается, часто развивается инфекционно-токсический шок, неукротимая рвота, общие судороги, нарушение сознания до комы. Возможно развитие обезвоживание организма II–IV степени. Иногда заболевание проявляется повторными ознобами, геморрагиями и спленомегалией. Указанная септическая форма болезни может быть подтверждена выделением гемокультуры. При этой форме в крови наблюдается гиперлейкоцитоз с 5–7 дня болезни с преобладанием палочкоядерных нейтрофилов, возможно, с выбросом юных форм лейкоцитов и промиелоцитов, значительно повышается СОЭ.

Шигеллез 3онне часто имеет бурное начало (по типу пищевой токсикоинфекции) с последующим кратковременным и легким течением, с редким переходом в затяжную и хроническую формы, с частым отсутствием типичного “дизентерийного” стула, преимущественно катаральными и катарально-ге-моррагическими изменениями слизистой дистального отдела толстого кишечника. Нередко в указанном отделе кишечника при шигеллезе 3онне желудочно-кишечного тракта как в момент осмотра, так и в предшествующие 3 месяца. Регистрация субклинического носительства шигелл наблюдается от 4,6% до 20% [25]. По данным В.И. Покровского и Н.Д. Ющука (1994) субклиническое бактерионосительство чаще регистрируется при шигеллезе 3онне.

Особенности течения шигеллеза в зависимости от вида возбудителя. Клинические особенности шигеллеза зависят от иммунобиологических свойств макроорганизма и от вида возбудителя.

В отношении клиники шигеллеза, вызванного шигеллой Флекснера, нет единого мнения. Одни отмечают более легкое течение заболевания, другие указывают на более тяжелое течение. Согласно данным В.И. Покровского с соавт. (1979), В.И. Покровского, Н.Д. Ющука (1994), Б.С. Нагоева (1998) шигеллез, обусловленный шигеллами Флекснера, протекает более тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, болевым синдромом, гемоколитом, деструктивныыи изменениями в слизистой оболочке (язвы, эрозии).

Клиническое течение шигеллеза, вызванного Sh. Ньюкасл, сходно с течением штгеллеза Флекснера, а шигеллез Бойда по течению больше напоминает шигеллез 3онне.

Осложнения. В прошлые годы осложнения встречались чаще и они были довольно серьезными, но в настоящее время эти осложнения встречаются довольно редко, чаще они возникают при тяжелом течении болезни, у ослабленных лиц, у детей, а также у пожилых людей. Эти осложнения являются следствием воздействия токсико-аллерги-ческих реакций, обменных нарушений, а также в связи с присоединением вторичной микрофлоры. Наиболее высокий риск развития осложнений регистрируется у больных шигеллезами, вызванными Sh. Dysenteriae I. и Sh. Flexneri.

Хронический шигеллез.

Диагноз

хронический шигеллез устанавливается в случае, если заболевание продолжается более 3 мес. Формирование такой формы может достигать от 0,2 до 2%, чаще при шигеллезе Флекснера. Развитию хронического шигеллеза способствуют поздно начатое и неполноценное лечение, сопутствующие заболевания, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, гиповитаминозы, перегревание, переутомление, дисбактериоз, физические и психические травмы и т.д.

Большое значение в формировании хронического шигеллеза придается внутриклеточному переживанию шигелл, неустойчивости иммунитета, в частности уменьшение количества А и G- иммуноглобулинов, лизоцима в сыворотке крови, комплементарной активности и других факторов, включая и недостаточность функции лизосомального аппарата эпителиоцитов кишечника [32]. Полагают, что острый шигеллез, подобно многим другим острым инфекционным заболеваниям, продолжается не более 3-х месяцев, хронический – не более двух лет, после этого срока заболевание уже расценивается как постшигеллезный колит.

При непрерывной форме хронического шигеллеза практически отсутствует ремиссия, отмечается неуклонное прогрессирование патологического процесса, состояние больных ухудшается. Общая интоксикация у больных выражена нерезко, страдает нервно-психическая сфера (раздражительность, легкая возбудимость, плохой сон, потливость, выражены вегетативные сдвиги, лабильность сердечно-сосудистой системы).

Больные периодически жалуются на познабливание, небольшие повышения температуры тела, дисфункцию кишечника, боли, вздутие и урчание в животе. Поносы отличаются упорством, частота стула находится в пределах 5–6 раз в сутки, нередко наблюдается чередование характера испражнений – стул то жидкий, то полуоформленный или даже оформленный, иногда с примесью слизи или гноя, редко крови.

Часто присоединяется гиповитаминоз, анемия, дисбактериоз кишечника [32]. При ректороманоскопии наблюдаются полиморфные изменения слизистой оболочки толстой кишки, которые во время обострения усиливаются, свидетельствующие о глубоких воспалительных и трофических изменениях. В патологический процесс тотально вовлекаются органы пищеварения, формируется кишечный дисбактериоз. На поражения желудка и тонкой кишки указывают чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, урчание и неприятные ощущения в околопупочной области.

При рецидивном течении хронического шигеллеза обострения чередуются с периодами ремиссий, которые могут продолжаться от нескольких недель до 2–3 мес, иногда и дольше. В период возникновения рецидива явления интоксикации и дисфункции кишечника выражены не так резко, как при первичном заболевании. Самочувствие больных существенно не нарушается, температура тела обычно в пределах нормы, редко субфебрильная. Частота стула обычно не превышает 3–5 раз в сутки, кровь в испражнениях, как правило, отсутствует.

В межрецидивный период состояние больных удовлетворительное. Стул нередко остается неустойчивым; обычно дисфункция появляется после приема обильной пищи, при употреблении молока, овощей, фруктов, после физических нагрузок.

При бессимптомном течении хронического шигеллеза больные жалоб не предъявляют, работоспособность их не нарушается. Но при ректороманоскопии выявляются признаки хронического процесса в виде субатрофии слизистой, полипы, язвы, эрозии, грануляции, рубцы и т. д.

Диагностика. При типичном течении острого шигеллеза клиническая диагностика не представляет особых затруднений. Большие трудности в диагностике возникают при легком течении, а также при стертых и атипичных формах заболевания. Диагностика шигеллеза должна основываться на тщательном анализе комплекса субъективных и объективных данных. Большое значение имеет изучение эпидемиологических предпосылок. Характерными для шигеллеза являются короткий инкубационных период (1–3 сут), острое начало болезни, развитие синдрома общей интоксикации и колитического синдрома. Для токсикоза характерны следующие симптомы: повышение температура тела, озноб, общее недомогание, слабость, головная боль, снижение или полное отсутствие аппетита. Колитический синдром характеризуется периодическими схваткообразными болями в нижней части живота, частым жидким стулом со слизью и кровью, ложными позывами на дефекацию, тенезмами, при пальпации отмечается спазм и болезненность сигмовидной кишки.

Лабораторное подтверждение шигеллеза. Проводится

бактериологическими и серологическими методами. Бактериологический метод – выделение шигелл из испражнений колеблется от 20 до 90%. Частота выделения возбудителя зависит от многих факторов: от сроков обследования больного, правильности забора, квалификации врача- бактериолога, правильности выбора среды и т. д.

При проведении бактериологических исследований наиболее часто удается высеять при заборе анализа в первые 3 дня от начала заболевания. Вероятность положительных результатов повышается при прямом посеве фекалий у постели больного.

Ускоренная диагностика может осуществляться без выделения чистых культур по обнаружению антигенов возбудителей и их токсинов в биосубстратах: слюне, моче, копрофильтрате, крови. С этой целью используются такие высоко чувствительные и специфические методы как ИФА (иммуноферментный анализ), РАЛ (реакция агглютинации латекса), РКоА (реакция коагглютинации), РИФ (реакция иммунофлюоресценции), ПЦР (полимеразная цепная реакция). Для этого необходим большой ассортимент диагностических препаратов.

К специфическим методам диагностики острого шигеллеза относятся серологические методы. Проводятся с целью выявления антител (впрочем, как и антигенов) к шигеллам с помощью реакции непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА, РПГА). Для этой цели используют эритроцитарные диагностикумы. Диагностически достоверным показателем, подтверждающим заболевание, является увеличение титра антител в парных сыворотках с интервалом 8–10 дней не менее, чем в 4 раза. Титр однократно взятых сывороток должен быть не менее 1:400. Высокой диагностической эффективностью отличается иммунофлюоресцентный метод, который позволяет выявлять с помощью лю- минисцентного микроскопа антигены возбу- дителей заболевания в препаратах испражнений, обработанных сывороткой, содержащие меченные флюорохромом противошигеллезные антитела.

При постановке диагноза нередко приходится исключать другие острые кишечные инфекционные заболевания, для которых типично развитие экссудативной диареи, а именно энтероинвазивные эшерихиозы, сальмонеллез, иерсиниоз (Y. enterocolitica), кампилобактериоз (C. jejuni), инфекция Clo-stridium difficile и амебиаз (протозойное заболевание, обусловленное Entamoeba histo-lytica). Кроме этого, необходимо помнить, что под маской шигеллезов могут дебютировать такие заболевания, как язвенный колит и болезнь Крона.

В определенных ситуациях важное диагностическое значение имеет ректороманоскопия и фиброколоноскопия. Они должны проводиться во всех случаях больным с кишечными расстройствами невыясненной этиологии. Если заболевание протекает типично, а диагноз шигеллеза не вызывает сомнений, то ректороманоскопия не показана. Хотя диагностическая ценность эндоскопического исследования толстой кишки у больных с подозрением на шигеллез ограничена, полученная при ее проведении информация позволяет:

· объективно оценить характер поражения слизистой толстой кишки;

· проводить дифференциальную диагностику;

· контролировать эффективность проводимой терапии.

Лечение. Терапия больных острым шигеллезом возможна как в условиях стационара так и на дому. Вопросы госпитализации решаются в зависимости от тяжести течения болезни и условий проживания. Госпитализации подлежат больные со среднетяжелым и тяжелым течением шигеллеза, лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также больные, представляющие эпидемиологическую опасность (работники пищевых предприятий, водоснабжения и лица к ним приравненные).

Основными принципами терапии больных шигеллезом должны быть комплексность и индивидуальность.

Принцип комплексности лечения включает в себя лечебно-охранительный режим (преимущественно для тяжелых больных), диету, а также этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Лечебно-охранительный режим предполагает уменьшение воздействия на больного различных раздражителей, удлиненный физиологический сон, лечебную гимнастику. Индивидуальность обеспечивается путем учета нозологической и клинической формы, тяжести и периода болезни, осложнений и сопутствующих заболеваний, психологических и патофизиологических особенностей больного.

Питание больных проводится с учетом тяжести и периода болезни, а также выраженности колитического синдрома. При значительных кишечных расстройствах в первые дни назначают стол № 4, затем в процессе выздоровления больных переводят на стол № 2, а перед выпиской на общий стол. Жирная и жареная пища, копчености, острые приправы, алкогольные напитки исключаются и в течение месяца после клинического выздоровления.

Этиотропная терапия. Антибактериальную терапию больным шигеллезом необходимо проводить с учетом сведений о "территориальной" чувствительности шигелл, выделяемых от больных в данном регионе [24, 38]. При отсутствии таких сведений необходимо руководствоваться показателями установленной антибиотикограммы аутоштамма. Широкое нерациональное использование антибиотиков и химиотерапевтических препаратов при острых кишечных заболеваниях вообще и острого шигеллеза в частности способствует нарушению защитных механизмов кишечника, селекции резистентных к назначаемым препаратам такого рода госпитальных возбудителей, суперинфекции. Обычно лишь 10–15% больных острыми кишечными заболеваниями без бактериальных осложнений нуждаются в антибактериальной терапии. Эксперты ВОЗ рекомендуют применение ее только при холере, шигеллезе, тяжелых генерализованных формах острых кишечных инфекций и бактериальных осложнениях (ВОЗ, 1990; Рациональное применение лекарственных средств при остром шигеллезе у детей, 1991).

Выбор антимикробного препарата и схема его применения у больных шигеллезом определяется вариантом, тяжестью течения и периодом заболевания. После получения из лаборатории ответа об антибиотикочувствительности выделенного от больного возбудителя, в случае если патогенный микроорганизм оказался резистентным к назначенному ранее этиотропному препарату и от его применения нет положительного эффекта, следует изменить курс лечения, назначив другой препарат. Продолжительность курса этиотропной терапии определяется состоянием больного, нормализацией температуры тела, уменьшением кишечных расстройств (частота дефекаций, исчезновение примеси крови, уменьшение количества слизи в испражнениях, изменение характера стула).

В стационаре и на дому (при легком течении колитического и гастроэнтероколитического вариантов) наиболее целесообразно использование нитрофурановых препаратов, в частности, фуразолидона по 0,1 г 3–4 раза в день до прекращения диареи, в большинстве случаев 2–3 дня [33, 37]. При тяжелых формах этот курс может быть продолжен до 4–5 дней. Из этой группы доступен новый препарат – нифуроксазид (эрсефурил), который назначают по 0,2 г 4 раза в сутки. Котримоксазол назначают по 2 табл. 2 раза в сутки, нитроксолин по 0,1 г 4 раза в сутки, интетрикс по 1–2 табл. 3 раза в сутки.

Для лечения больных со среднетяжелым и тяжелым течением острого шигеллеза наиболее эффективными средствами являются препараты фторхинолонового ряда, цефалоспорины III поколения, которые назначают в общетерапевтических дозах. Так, при среднетяжелом течении назначают офлоксацин (таривид, заноцин) по 0,2 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки. При тяжелом течении шигеллеза назначают офлоксацин или норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки; цефотаксим по 1,0–2,0 г

2 раза в сутки в вену на изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы капельно [47]. При улучшении общего состояния и положительной динамике лечившиеся ципрофлоксацином или офлоксацином переходят на пероральный прием препаратов. При тяжелом течении при необходимости может проводиться комбинированная антибактериальная терапия (фторхинолоны + аминогликозиды, цефалоспорины + аминогликозиды).

Альтернативными препаратами с целью лечения острого шигеллеза являются цефалоспорины III поколения. Используют цефтриаксон перентерально.

Эффективным антибиотиком с целью лечения шигеллеза является цефтибутен (пероральный цефалоспорин III поколения, выпускаемый по 200, 400 мг), преимущественная активность которого отмечается в отношении грамотрицательных бактерий многих видов Enterobacteriaceae. Препарат назначают по 400 мг в сутки однократно в течение 5 дней [51].

У детей показана сопоставимая эффективность 2 и 5-дневных курсов лечения шигеллезом Зонне цефиксимом [50]. Кроме того, установлена высокая эффективность препаратов фторхинолоновой группы при проведении 1– 3-дневных курсов терапии ОКИ [45]. В рандомизированном клиническом исследовании продемонстрирован высокий уровень эрадикации возбудителя при терапии азитромицином у этой категории больных.

Лечение гентамицином в настоящее время практически не проводится в связи с более высокой эффективностью фторхинолонов.

Следует отметить, что сохраняющаяся в период ранней реконвалесценции легкая дисфункция кишечника не должна служить поводом для продолжения этиотропного лечения. Антибактериальная терапия более 5–6 дней, а также повторные курсы этиотропной терапии с целью нормализации функции кишечника и ликвидации продолжающегося в периоде реконвалесценции бактериовыделения обычно не оправдано. При гастроэнтеритическом варианте антимикробная терапия не показана и больным назначают лишь патогенетическую терапию.

При шигеллезе Флекснера и Зонне может назначаться поливалентный дизентерийный бактериофаг, вызывающий специфический лизис шигелл Флекснера и Зонне. Препарат выпускается в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают за 1 час до еды внутрь по 30–40 мл 3 раза в день или 2–3 табл. 3 раза в день. Возможно ректальное введение жидкого бактериофага.

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Патогенетическая терапия занимает важное место в лечении острого шигеллеза, а при лечении тяжелых форм объем ее расширяется и она нередко становится основным видом терапии. При легком и среднетяжелом течении болезни, сопровождающихся умеренным токсикозом и повышением температуры тела выше 38ºС, рекомендуется назначение обильного питья в виде компотов, морса, горячего чая, а при обильном потоотделении – одного из готовых растворов для оральной регидратации (регидрон, глюкосолан, гастролит, цитроглюкосолан или другие регидратационные растворы).

Больным с выраженными явлениями интоксикации и тем более с тяжелым токсикозом обязательно проведение инфузионно-дезинтоксикационной терапии. Для этого широко используются:

· 5% раствор глюкозы с инсулином;

· раствор Рингера-Локка (натрия хлорида – 9 г, натрия гидрокарбоната, кальция хлорида и калия хлорида по 0,2 г, глюкозы 1 г, бидистилированной воды до 1 л);

· раствор Лабори (глюкоза – 100 г, калия хлорид – 1,2 г, кальция хлорид – 0,4 г, магния хлорид – 0,8 г в 1 л апирогенной воды);

· 10% р-р альбумина;

· другие полиионные кристаллоидные растворы (трисоль, лактасоль, ацесоль, хлосоль).

При проведении инфузионной терапии первыми следует вводить солевые растворы, обеспечивающие регидратацию организма (2–3 л в сутки), а затем – коллоидные растворы, обеспечивающие коррекцию гемодинамических нарушений и дезинтоксикацию (800–1000 мл в сутки).

Хороший дезинтоксикационный эффект при тяжелых формах шигеллеза дают ГКС, которые кроме того обеспечивают противоаллергический, противовоспалительный и заместительный эффекты. Предпочтение следует отдавать синтетическим препара-там – преднизолону, дексаметазону и др., которые дают менее выраженные побочные эффекты. Суточная доза вводимого преднизолона составляет 60– 90 мг внутрь или парентерально.

В последнее десятилетие в комплексном лечении острого шигеллеза со среднетяжелым и тяжелым течением широко используют энтеросорбенты, которые обладают антидиарейным, дезинтоксикационным и иммуномодулирующим действием [1, 9]. При энтеросорбции поглощаются и выводятся из организма бактериальные экзо- и эндотоксины и метаболиты различной молекулярной массы, поступающие в пищеварительный тракт извне, диффундирующие в кишечник из крови, выделяющиеся в просвет кишечника с пищеварительными соками, образующиеся в пищеварительном канале. Кроме того, энтеросорбенты влияют на неспецифическую и иммунологическую резистентность организма [2]. При остром шигеллезе эффективны как угольные (СКН- 1М, СКН-2М, СКН-3М, СКН-4М, КАУ, СКНП-1, СКНП-2, АУВ, ВЭСТА, Увесорб и др.), так и кремний-содержащие сорбенты (энтеросгель, аэросил, полисорб, силлард, лактогель, сорбогель, каопектат, смекта, энтеродез, энтеросорб, полифепан и др.). В связи с тем, что сорбенты выводят из организма полезные питательные вещества и витамины, лечение ими проводят, как правило, в течение 3–5 дней.

Проведенные исследования в нашей клинике по изучение эффективности энтеросорбентов в комплексном лечении больных острыми шигеллезами показали, что угольный сорбент карбактин и кремнеземный полисорб сокращали продолжительность интоксикации и диареи, снижали частоту повторного бактериовыделения и вероятность возникновения затяжного течения болезни [22]. В отличие от лечения только традиционными методами, энтеросорбционная терапия обеспечивает нормализацию показателей фагоцитоза, повышение удельного содержания Т-общих и Т-активных лимфоцитов, менее значительное нарастание уровня сывороточного иммуноглобулина А, а также уменьшение концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. Для связывания и выведения токсина из кишечника полифепан назначают по 1 столовой ложке 3 раза в день, активированный уголь по 15–20 г 3 раза в день, энтеродез по 5 г 3 раза в день, полисорб М по 3 г 3 раза в день, смекту по 1 пакетику 3 раза в день и другие. Смекта и десмол обладают противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием на слизистую кишечника.

При гастроэнтероколитическом варианте шигеллеза у больных, у которых развивается обезвоживание, хороший эффект достигается введением вышеуказанных глюкозо-солевых растворов, а также применением изотонических солевых растворов трисоль, квартасоль, ацесоль, лактосоль и др., которые можно назначать как внутривенно, так и внутрь. Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать потери ее с испражнениями и мочой.

Внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов проводится в тех случаях, когда пероральный прием жидкости больными невозможен из-за продолжающейся рвоты. И тогда с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратации) растворы вводятся внутривенно.

С целью инактивации токсинов можно применять ферментные препараты: панкреатин, панзинорм в сочетании с препаратами кальция.

Наличие тяжелого геморрагического синдрома является основанием для назначения в первые 2–3 сут заболевания гепарина по 5 тыс ЕД 3 раза в день подкожно под контролем коагулограммы, что способствует купированию этого синдрома в кишечнике, предупреждению тромбозов мезентериальных сосудов, а также сосудов головного мозга и легких. Для улучшения реологических свойств крови назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,1 г 1 раз в день.

Для купирования спазма толстой кишки применяют спазмолитики. Предпочтение отдают препаратам, обладающим селективной активностью в отношении гладкой мускулатуры ЖКТ – мебевирин гидрохлорид (дюспаталин) по 0,2 г 2 раза в сутки, этилония бромид (спазмоген) по 0,4 г 2–3 раза в сутки, но-шпа по 0,04 г 2–3 раза в сутки. Возможно назначение препаратов красавки (белластезин, бесалол, беллалгин) 3 раза в день, папаверина гидрохлорида по 0,02 г 3 раза в день. При сильном болевом синдроме но-шпу назначают по 2 мл 2% раствора внутримышечно или платифиллина гидротартрат 1–2 мл 0,2% раствора подкожно. Тенезмы могут быть ослаблены или купированы применением микроклизм с 0,5% раствором новокаина в количестве 50–100 мл, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином. Используются также вяжущие средства – викалин или викаир по 1 табл. 2–3 раза в день, таннакомп по 1 табл. 3 раза в день. Метеоризм уменьшают назначением симетикона (симетон, эспумизан) или комплексных препаратов – метеоспазмила, содержащего симетикон и миотропный спазмолитик альверина цитрат, по 1 капс. 2– 3 раза в сутки. Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности назначают ферменты и ферментные препараты (дигестал, мезим-форте, ацидин- пепсин, панкреатин, абомин, панзинорм, фестал, полизим и др.). В случае затяжного течения заболевания, длительного бактериовыделения у лиц с ослабленной реактивностью и иммунодефицитным состоянием больным шигеллезом назначают препараты, направленные на повышение общей реактивности организма (пентоксил по 0,2 г 3 раза в день после еды, метилурацил по 0,5 г 3 раза в день после еды, натрия нуклеинат по 0,1 г 3 раза в день или дибазол по 0,02 г 3 раза в день за 2 ч до еды или 2 ч после еды и др.).

В течение всего периода лечения больным назначают комплекс витаминов, состоящий из аскорбиновой (500–600 мг в сут) и никотиновой кислоты (60 мг в сут), тиамина и рибофлавина, а также сбалансированные витаминные комплексы (декамевит, гексавит, глутамевит и др.).

В периоде реконвалесценции, когда купирована островоспалительная реакция, с целью восстановления кишечного дисбиоза с выраженным колитическим синдромом назначают препараты на основе микроорганизмов рода Bacillus – биоспорин, бактиспорин, бактисуптил и др. по 2 дозы 2 раза в день в течение 5–7 дней. В остром периоде заболевания при выраженном энтеритическом синдроме назначают препарат из микроорганизмов сем. Saccharomyces (энтерол, Рекицен-РД и др.) по 0,25 г 2 раза в день в течение 5 дней. На 6-й день бактериотерапии используют один из препаратов типа линекс, бифиформ, витафлор, бифидумбактерин, колибактерин.

В настоящее время при хорошей переносимости в периоде реконвалесценции показаны кисломолочные лечебно- диетические бифидо- и лактосодержащие продукты. Бактериопрепараты можно назначать с первых суток терапии в связи с определенной устойчивостью к антибиотикам большинства штаммов микроорганизмов, входящих в состав этих биопрепаратов.

В периоде реконвалесценции также применяются физиотерапевтические процедуры, общее ультрафиолетовое облучение, диатермия, аппликация парафина или озокерита, электрофорез новокаина, папаверина на нижнюю часть живота. Показанием для использования подобного комплекса при долечивании больных являются сохранение остаточных признаков заболевания, наличие выраженного воспалительного процесса, дисбактериоз кишечника, длительное бактериовыделение. В этот же период показаны кисломолочные лечебно-диетические бифидо- и лактосодержащие продукты, обладающие высокой лечебной эффективностью.

Профилактика шигеллеза обеспечивается комплексом лечебно- профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Среди мероприятий, направленных на ликвидацию источника инфекции, первостепенное значение имеют активное раннее выявление, регистрация всех больных с ОКИ и их лечение. Особо следует выделить распознавание стертых и субклинических форм шигеллеза. В очаге проводят текущую, а после госпитализации больного – заключительную дезинфекцию. Выздоровевших больных выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования.

Общие профилактические мероприятия шигеллезов заключаются в соблюдении норм санитарно-гигиенических правил в быту. Специфическая профилактика не разработана, хотя работы по созданию вакцин ведутся.

ЛИТЕРАТУРА

Андрейчин М.А., Ивахив О.Л. Бактериальные диареи.-К.:Здоров’я. - 1998. - 411 с.

2. Андрейчин М.А., Іщук И.С., Господарський И.Я. // Інфекційні хвороби. - 1995. - № 2. - С. 17-21.

3. Белая Ю.А., Белая О.Ф. // Журн. микробиол. - 1996. - № 4. - С. 108.

4. Белозеров Е.C., Продолобов Н.В. Брюшной тиф и паратифы. -Л:Медицина. - 1991. - 192 с.

5. Беляков В.Д., Овезов А.О., Хошимирзаев А.Х. и др. // Журн. микробиол. - 1990. - №. 3. - С. 44-48. 6. Бунин К.В. // Клин. медицина. - 1977. - № 11. - С. 14-21.

7. Бураковский Н.И. Гемолитико-уремический синдром у детей. Инфекционные болезни человека. Материалы V съезда инфекционистов Республики Беларусь. - Минск. - 2003. - С. 79-86.

8. ВОЗ: Профилактика кишечных паразитарных инвазий и борьба с ними. Сер техн докл ВОЗ: - 1988.

- С. 749.

9. Гебеш В.В., Сухов Ю.А. Шигеллезы // Журн. практ. врача. - 1997. - № 6. - С. 24-27.

10. Гусарский И.Л., Тимофеева Г.А. Клиника и лечение дизентерии у детей. -Л., - 1979. - 205 с.

11. Иванов А.И. Острые кишечные инфекции. -Л.:Медицина. - 1982. - 182 с.

12. Иванов В.А., Ахметзянов А.К. // Казан. мед. журн. - 2001. - Т. 82. - № 3. - С. 44-45.

13. Избранные вопросы терапии инфекционных болезней. Рук. для врачей / Под ред. Ю.В. Лобзина. - С.-Петербург:Фолиант. - 2005. - С.358-369.

14. Инфекционные болезни. Под ред. акад. РАМН проф. Е.П. Шуваловой. -Ростов на Дону:Феникс. - 2001. - С.144-164.

15. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника и его клиническое значение. -М. - 1979. - 120 с.

16. Лычев В.Г. // Сучасні проблеми діагностики та лікування гепатитів. Материалы научно-практи- ческой конференции с международным участием. 14-15 марта, 2000 г. Под ред. проф. Малого В.П.

-Харьков. - 2000. - С. 77-83.

17. Ляшенко Ю.И., Иванов А.И. Смешанные инфекции. -М.:Медицина. - 1989. - 240 с.

18. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации: Пособие для врачей. -С-Петербург.: МАПО. - 1995. - 33 с.

19. Малов В.А., Горобченко А.Н. // Лечащий врач. - 2003. - № 5. - С. 10-15. 20. Малов В.А., Пак С.Г. // Терап. архив. - 1992. - № 11. - С. 7-11.

21. Малый В.П., Шинский С.Э., Шинская И.П. и др. // Инфекции не знают границ. Материалы юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных болезней Харьковского института усовершенствования врачей. Под ред. проф. Малого В.П. Приложение к журналу

«School of Fundamental Medicine Journal». - 1999. - Vol.5. - № 1. - P. 66-69.

22. Мекокишвили Л.А. Применение сорбентов в лечении больных острыми шигеллезами. - Автореф. дис… к. мед. н. –Харьков. - 1992. - 23 с.

23. Мусабаев И.К., Абубакирова Ф.З. Бактериальная дизентерия. -Ташкент:Медицина. - 1973. - 258 с.

24. Навокшонова И.В., Зеленская О.И., Гольдберг И.Е. и др.//Антиб. и химиот. - 2005.- №23. - С.30-32.

25. Нагоев Б.С., Маржохова М.Ю. Бактериальная дизентерия. -Нальчик. - 2003. - 151 с.

26. Покровский В.И. и др. // Журн. микробиол. - 1990. - № 5. - С. 101-110.

27. Покровский В.И. // Сов. медицина. - 1979. - № 5. - С. 6-13.

28. Покровский В.И., Блюгер А.Ф., Солодовников Ю.П., Новицкий И.Н. Дизентерия (шигеллезы). - Рига: «Зинанте». - 1979. - 344 с.

29. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия. -М.:Медицина. - 1994. - 256 с.

30. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия. -М.:Медицина. - 1994. - 258 с.

31. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Дизентерия // Инфекционные болезни: Руководство для врачей. - М.:Медицина. - 1996. - С. 99-118.

32. Постовит В.А. Инфекционные болезни. -Санкт-Петербург: СОТИС. - 1997. - С. 90-118.

33. Рахманова А.Г., Неверов В.А. Пригожина В.К. Кишечные инфекции (стратегия и тактика лечения). -С.-Петербург. - 1995. - 53 с.

34. Секалева М.И. // Росс. журн. гастроэнтерол. - 2000. - № 5. - С.16-21.

35. Сергевнин В.И., Сармометов Е.В., Комков Б.Д. и др. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2000. - № 6. - С.18-20.

36. Солодовников Ю.П., Лыткина И.Н., Филатов Н.Н. и др.//Журн. микробиол.- 1997. - №1. - С.31-35.

37. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. -М. - 2002. - 381 с.

38. Страчунский Л.С., Кречикова О.И., Иванов А.С. и др. // Клин. микробиол и антимикр. терапия. - 2000. - № 2. - С. 65-69.

39. Страчунский Л.С., Кречикова О.И., Иванова А.С. и др. //Клин. микробиол. и антимикр. терапия. – 2000. - №2. - С.65-69.

40. Шахмардина М.З. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 1999. - №1. - С. 35-38.

41. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. -Ростов-на-Дону:Феникс. - 2001. - С. 178-198.

42. Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням. -М.:ВУНМЦ. - 1996. - С. 79-101.

43. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная терапия: Руководство для практических врачей. -Т.II. -М.:Литтера. - 2003. - С. 474-476.

44. Basueldo W., Arbo A. // The Pediatric Infectious Disease J. - 2003. - Vol. 22. - P. 374-377.

45. Bennish M.L., Salam M.A., Khan W.A. et al. // Ann. Intern. Med. - 1992. - Vol. 117. - № 9. - P.727-734.

46. Centers for Disease Control and Prevention. Shigella sonnei outbreak among men who have sex with men – San Francisco, California, 2000 // MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. - 2002. - Vol. 50. - № 922.

47. Guerrant R.L., Gilder T.V., Steiner T.S. et al. // Clin. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 32. - P. 331-350.

48. Hermant D., Arricau N., Parsot C., et al. // Molec. Microbiol. - 1995. - P. 781-789.

49. Lindberg A.A., Brown J.E., Stromberg N. et al. // J. Biol. Chem. - 1987. - Vol. 262. - P. 1779-1785.

50. Martin J.M., Pitetti R., Maffei et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2000. - Vol. 19. - № 6. - P. 522-526.

51. Moolasart P., Eampokalap B., Ratanasrethong M. // Southeast Assian J. Trop. Med. Public. Health. - 1999. - Vol. 30. - № 4. - P. 764-769.

52. Sansonetti P.J. // Infect. Agents Dis. - 1993. - Vol.2. - P. 201-206.

53. Zychlinsky A., Sansonetti P.J. // Med. Sci. - 1995. - Vol. 11. - P. 128-129.

2.3. Иерсиниоз

Иерсиниоз - инфекционное заболевание, протекающее в 3 формах:

кишечной – гастроэнтериты

2. генерализованной – гепатит (воспалительное заболевание печени, часто сопровождающееся желтухой), нефрит (воспаление почек), бронхопневмония, сепсис

3. вторично-очаговой – артрит, энтероколит и др.- является следствием первых 2 форм, обычно развивается через 2-3 недели от начала болезни или в более поздние сроки

Заболевание вызывается двумя возбудителями рода Yersinia:

· Yersinia enterocolitica

· Yersinia pseudotuberculosis

Иерсинии – мелкие полиморфные микроорганизы (кокковидные, палочки, шарообразные, овоидные) из семейства энтеробактерий. Кишечные иерсинии подразделяют на 5 вариантов по биохимическим свойствам, из них наиболее патогенными для человека и животных является 3 и 4. Имеют сложную антигенную структуру, у Yersinia enterocolitica имеются сходные антигены с Yersinia pseudotuberculosis и возбудителем бруцеллеза, поэтому часто отмечается появление положительных реакций на бруцеллез.

Для заболевания имеют значение вирулентность и заражающая доза возбудителя, возраст и упитанность животного, предрасполагающие факторы: нарушение в кормлении и содержании, наличие других инфекционных заболеваний. Чаще всего ирсении погибают, попадая в кислую среду желудка, но при слишком высокой концентрации бактерий и сниженном иммунитете у животного, они проникают дальше в кишечник и поражают рядом расположенные лимфатические узлы. В зависимости от состояния иммунитета и наличия сопутствующих болезней, бактерии могут проникать в кровь, поражая органы и системы, но чаще всего кишечник.

Устойчивость

Иерсинии выделяют слизь, что способствует их длительному выживанию во внешней среде, особенно влажной и невысокой температуре 14-18 С. Сохраняются в почве более 128 дней, в воде озер, рек 30 дней, в кипяченой воде до 1 года при 18-20С. Но чувствительны к высушиванию, ультрафиолету, действию высокой температуры (при кипячении погибают в течение 30 сек, при 60С – в течение 20-30 мин) и обычным дезинфектантам.

Иерсинии обладают выраженной чувствительностью к любым антибиотикам, исключение – устойчивы к препаратам группы пенициллинов.

Yersinia enterocolitica, или кишечный иерсиниоз - острое инфекционное заболевание, характеризующуюся поражением преимущественно желудочно-кишечного тракта.

Источником инфекции являются:

· В основном сельскохозяйственные (чаще - свиньи, крупный и мелкий рогатый скот) и дикие животные (особенно восприимчивы олени и лани)

· Часто - грызуны (шиншиллы, мыши, кролики и др.)

· А также – землеройковые (бурозубки, белозубки и др.), насекомые, моллюски, ракообразные

· Люди могут распространять инфекцию, но заражение от человека происходит очень редко.

Yersinia enterocolitica как самостоятельный вид была выделена у человека в 1939г., ее роль как возбудителя еще не была известна. В 1964 г. после крупных вспышек заболевания в хозяйствах по разведению шиншилл в Германии, Голландии, Швейцарии и обнаружению этих бактерий у людей с симптомами повышения температуры, поноса, частично артрита, а также- аппендицита, сепсиса, гепатита - болезнь была выделена как отдельная нозологическая единица. У здоровых собак этот возбудитель обнаруживался в 9-18% случаев. В случаях, когда понос возникал одновременно у людей и живших с ними собак, разносчиками заболевания автоматически считались собаки. По данным ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) отмечается рост заболеваемости кишечным иерсиниозом во многих странах, включая Россию. Естественная восприимчивость человека к иерсиниозу - низкая: здоровые люди практически не заболевают инфекцией с клиническими проявлениями, чаще заболевание наблюдается у детей, людей с ослабленным иммунитетом, хроническими заболеваниями.

Заражение происходит алиментарным путем (при поедании загрязненных бактерией продуктов питания), факторы передачи – фекалии, моча. Для человека - основные факторы передачи - мясо, молоко от больных животных, овощи, зелень, выращенные на полях, удобряемых навозом со свинокомплексов, питьевая вода.

Симптомы кишечного иерсиниоза

Инкубационный (скрытый) период 1-6 дней. Бактерия заселяет кишечник, в дальнейшем поражает лимфатический узлы кишечника, вызывая при этом различной степени выраженности воспалительный процесс. В случае прорыва лимфатического барьера кишечника возникает бактерии разносятся по организму, обуславливая развитие генерализованных форм заболевания с вовлечением в процесс различных органов и систем.

Инкубационный период составляет от 1 до 14 дней, в среднем – 3-7 дней. Все основные симптомы иерсиниоза (боли в животе, тошнота, рвота, общая слабость, снижение трудоспособности, боли в мышцах, лихорадка, озноб, диарея, боли в суставах, сыпь на ладонях и подошвах) не являются строго специфичными для данной патологии. Схожие симптомы можно наблюдать при гастроэнтеритах любой другой этиологии (причине происхождения) – вирусной, токсической, паразитарной и др.

После перенесённого заболевания иммунитет сохраняется в течение 2-3 месяцев, в последующем возможно возникновение повторных случаев.

Важно знать! Возбудитель иерсиниоза долгое время может обитать и размножаться на различных продуктах питания – на кондитерских изделиях и хлебе (до 16 – 25 дней), молоке (до 17 дней), сливочном масле (до 124 дней), на овощах иерсинии могут сохраняться в течение 3-х месяцев, однако при температуре +100оС они гибнут через 30-40 секунд. Идеальной температурой для размножения этих микробов является 4-28°C.

Также болезнь может поражать и домашних животных, которые впоследствии могут заразить хозяина.

У щенков, редко у взрослых собак проявляется острым или хроническим - от слизистого до геморрагического, т.е. с примесью крови, - поносом.

У шиншилл наблюдается ухудшение аппетита, в дальнейшем тяжелое течение болезни на протяжении 2-10 недель; за 2-4 суток до гибели у них развивается анорексия (отказ от еды) и резко выраженная сонливость.

Yersinia pseudotuberculosis, или родентиоз, псевдотуберкулез. Характеризуется циклическим течением, интоксикацией, расстройством работы желудочно-кишечного тракта и узелковыми поражениями внутренних органов, скрытым течением.

Источник возбудителя: 60 видов млекопитающих и 27 видов птиц:

· различные грызуны (кролики, зайцы, мыши, крысы, морские свинки, шиншиллы)

· плотоядные (лисы, норки, нутрии, кошки, собаки)

· дикие птицы

· сельскохозяйственные животные

· дикие животные (находящиеся в зоопарках и питомниках)

· человек (обычно болеют дети и молодые люди)

Чаще всего Yersinia pseudotuberculosis встречается у грызунов и свиней, если рассматривать мелких домашних животных – то это заболевание чаще встречается у кошек, чем у собак и в основном не вызывают клинических признаков.

Симптомы родентиоза

Скрытый (инкубационный) период 9-14 дней.

В организм иерсинии попадают в основном алиментарным путем (с загрязненной возбудителем пищей, водой), для псевдотуберкулеза также возможен аэрогенный путь передачи.

Факторы передачи - моча, фекалии, корма и воды из загрязненных источников

Попав в организм, бактерия оседает в регионарных лимфатических узлах, вызывая их гнойное воспаление, или с током крови разносится по органам и тканям, воспаление лимфоузлов брюшной полости. Под воздействием токсинов образуются гнойно-некротические очаги в кишечнике, легких, множественные казеозные абсцессы печени, почек, селезенки. Заключительное звено в развитие возбудителя в организме - освобождение организма от бактерии, ведущее к выздоровлению, при этом антитела к возбудителю псевдотуберкулеза не обладают защитными свойствами, поэтому возможны повторные заболевания через несколько месяцев.

В основном у щенков, редко у взрослых собак, может сопровождаться повышением температуры тела, рвотой, поносом, в тяжелых случаях нефритом (воспаление ткани почек), желтухой, анемией, бронхопневмонией.

У кошек снижается масса тела, отмечается понос и желтуха

Диагностика

Основана на симптомах и исследование кала

Выделение бактерии из фекалий, крови, мочи, а также бакпосев со слизистой зева (экспресс диагностика на выявление антигена возбудителя с помощью ИФА, РКА,РЛА, РНИФ) Чувствительность РКА (реакция коагглютинации) повышается при тяжелом течении и хронизации процесса. Дополнительно проводят обнаружение РА и РИГА специфических антител в парных пробах сыворотки больных, взятых с интервалом 14 дней (реакциии становятся положительными с 6-7 дня заболевания). При развитии осложнений показано узи брюшной полости и др. исследования.

Лечение

Антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, цефалоспорины, фторхинолоны и др), кроме группы пенициллинов и эритромицина, к которым отмечается устойчивость бактерий и симптоматическая терапия (Внутривенная капельница, спазмолитики и пр.)

Для генерализованной формы - комплексное лечение различными группами антибиотиков

Профилактика

Для того чтобы избежать заболевания иерсиниозом целесообразно соблюдать правила хранения овощей, фруктов и других продуктов, правила приготовления пищи, а также меры личной профилактики:

· Не следует покупать, хранить и употреблять в пищу овощи, фрукты и ягоды с признаками порчи;

· Для приготовления салатов и других блюд, употребляемых в сыром виде, следует тщательно отбирать, мыть, очищать овощи и фрукты;

· Особенно тщательно необходимо обрабатывать свежую капусту, морковь, репчатый лук при приготовлении салатов. После очистки и мытья необходимо опустить их в кипяток на 1-2 минуты, при этом кочаны капусты перед бланшировкой должны быть разрезаны на 2-4 части. Редис, листовую зелень, лук зеленый необходимо тщательно перебрать, замочить в воде, затем промыть под проточной водой;

· Готовые к употреблению продукты и блюда необходимо хранить отдельно от сырых продуктов (мясо, птица, яйца, рыба, овощи и фрукты). Каждый продукт должен знать «свое место» в холодильнике, храниться в закрытом контейнере или пакете; v

· Для обработки сырых и готовых продуктов необходимо использовать раздельный кухонный инвентарь и посуду (разделочные доски, ножи, миски);

· Заправлять салаты из овощей следует непосредственно перед употреблением;

· Мясо, птицу и другие продукты животного происхождения необходимо подвергать достаточной термической обработке (варить, жарить, тушить до полной готовности);

· Для питья использовать качественную питьевую воду (кипяченую либо бутилированную, фасованную в заводской упаковке);

· Помещения для хранения пищевых продуктов необходимо защищать от проникновения грызунов и птиц;

· Для длительного хранения овощей и фруктов нового урожая необходимо подготовить помещение: освободить место для хранения плодоовощной продукции от остатков зимних овощей, обработать дезинфицирующими средствами, просушить стеллажи и тару; и в дальнейшем –содержать в чистоте места хранения овощей и фруктов.

При первых признаках заболевания (повышение температуры тела, расстройство кишечника, рвота, боль в животе) необходимо обратиться к врачу, вспомнить и сообщить специалисту какие продукты употребляли в последние дни, выезжали ли за город, имеются ли в доме грызуны.

2.4. Эшерихиоз

Эшерихиоз или кишечная колиинфеция - острая кишечная инфекция, вызываемая патогенными (диареегенными) штаммами кишечных палочек, протекающая с симптомами общей интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта.

Этиология. Возбудители принадлежат к виду Escherichia coli, роду Es- cherichia, семейству Enterobacteriaceae, представляют собой грамотрицательные подвижные и неподвижные палочки, что связано с наличием или отсутствием у них перитрихиально расположенных жгутиков. Хорошо растут на обычных питательных средах, активно ферментируют углеводы. Устойчивы во внешней среде, месяцами сохраняются в почве, воде, испражнениях. Хорошо переносят высушивание. Обладают способностью к размножению в пищевых продуктах, особенно в молоке. Быстро погибают при кипячении и воздействии дезинфицирующих средств.

Эшерихии имеют сложную антигенную структуру: соматический О-антиген (термостабильный), поверхностный соматический (капсульный) К-антиген и жгутиковый Н-антиген (термолабильный). На основании антигенных различий осуществляется дифференциация рода эшерихий на отдельные группы и типы. Часто отмечают лишь О-антиген. В настоящее время у Е. соli насчитывается более 160 О-антигенов. Внутри каждой группы бактерии различаются по Н- и К-антигенам.

Механизм патогенности диареегенных E. сoli сопряжен с рядом их биологических свойств. В зависимости от обладания какими-либо из этих свойств патогенные эшерихии классифицированы на 5 категорий: энтеротоксигенные (ЭТКП), энтероинвазивные (ЭИКП), энтеропатогенные (ЭПКП), энтерогеморрагические (ЭГКП) и энтероаггрегативные кишечные палочки (ЭАггКП).

Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП) вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых, что связано с их способностью продуцировать экзотоксин, подобный холерогену. К их числу относят штаммы, принадлежащие к следующим О-группам: О6, О8, О15, О20, О25, О27, О63, О78, О115, О148, О159 и др. Многие ЭТКП не типируются.

Энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП) вызывают дизентериеподобные заболевания у детей и взрослых. Наибольшее значение имеют штаммы О124 и О151.

Энтеропатогенные бактерии ЭПКП являются возбудителями коли-энтеритов у детей и, как правило, у взрослых заболеваний не вызывают.

Энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП) продуцируют цитотоксин и вызывают дизентериеподобные заболевания. К ним относятся штаммы E. coli О157:Н7 и другие эшерихии, продуцирующие SLT (Shiga-like toxin).

Энтероаггрегативные кишечные палочки (ЭАггКП) выделены в отдельную группу в середине 80-х годов. Эти эшерихии обладают способностью вызывать заболевания главным образом у лиц с ослабленной сопротивляемостью инфекции.

Разрушение эшерихий в кишечнике приводит к высвобождению эндотоксина липополисахаридной природы, который является компонентом микробной стенки грамотрицательных бактерий. При возможности массивного всасывания в кровь эндотоксины обусловливают развитие синдрома общей инфекционной интоксикации.

Эпидемиология. Основным источником инфекции являются больные стертыми формами эшерихиозов, меньшее значение придается реконвалесцентам и носителям. Значимость последних резко возрастает, если они имеют отношение к приготовлению и реализации продуктов. Не исключается возможность возникновения заболеваний вследствие инфицирования молока больными коровами. Эшерихиозы - заболевания с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Из путей передачи инфекции ведущее место занимает пищевой, особенно молоко и молочные продукты. Вторым по значимости является водный путь передачи. Для некоторых штаммов, в частности О124, доказана возможность контактно-бытового пути распространения заболевания. В детских коллективах распространение инфекции может происходить через загрязненные предметы ухода, игрушки, через руки больных матерей и персонала.

ЭИКП и ЭГКП могут вызывать как спорадические, так и эпидемические вспышки. Однако контагиозность их значительно меньшая, чем при шигеллезе. Эпидемические вспышки ЭИКП и ЭГКП пищевого происхождения, как правило, протекают бурно и заканчиваются в короткие сроки. Выделение возбудителя больными обычно не превышает 7-10 дней, затягиваясь в отдельных случаях до 3 нед.

Заболевания, вызванные ЭТКП, встречаются в основном в регионах с жарким влажным климатом и чаще среди детей до 2-х лет.

Патогенез. Механизм развития патологического процесса при эшерихиозах зависит от категории возбудителя.

Энтеротоксигенные штаммы обладают способностью к выработке энтеротоксинов и фактора колонизации. С помощью последнего эти эшерихии осуществляют прикрепление и колонизацию эпителия слизистой оболочки тонкой кишки человека.

Энтеротоксины - это термолабильные или термостабильные вещества, воздействующие на биохимические функции молодых эпителиоцитов крипт без видимых морфологических изменений. Они наиболее активны в проксимальном отделе тонкой кишки. Энтеротоксины усиливают активность содержащихся в мембранах кишечного эпителия аденилатциклазы и гуанилатциклазы. При их участии и посредством стимулирующего действия простагландинов увеличивается образование циклического аденозинмонофосфата. В результате в просвет кишки секретируется большое количество бедной белком, но содержащей электролиты жидкости, которая не успевает реабсорбироваться в толстой кишке. Как следствие - развивается водянистая диарея.

Заражающая доза ЭТКП - 108-1010 микробных клеток.

Механизм патогенности ЭИКП ограничивается способностью внедрения в эпителий толстой кишки. Они не могут продуцировать экзотоксины. Пенетрация ЭИКП в эпителиальные клетки и собственную пластинку слизистой оболочки приводит к воспалительной реакции и образованию эрозий кишечной стенки. Повреждение эпителия способствует увеличению всасывания в кровь эндотоксина бактерий и эндоинтоксикации. В испражнениях больных появляются слизь, примесь крови и полиморфноядерные лейкоциты.

Заражающая доза ЭИКП - 5x105 микробных клеток.

Несмотря на самую давнюю известность энтеропатогенных кишечных палочек, механизм их патогенности до сих пор остается раскрытым не полностью. У некоторых штаммов (О55, О86, О111 и др.) обнаружен фактор адгезии к клеткам Нер-2, за счет которого обеспечивается колонизация тонкой кишки. Однако у других штаммов (О18, О44, О112 и др.) этот фактор отсутствует. По-видимому, они имеют иные факторы патогенности, пока неизвестные.

Заражающая доза ЭПКП - 105-1010 микробных клеток.

ЭГКП продуцируют цитотоксин SLT (Shiga-like toxin), вызывающий разрушение клеток эндотелия мелких кровеносных сосудов кишечной стенки, преимущественно в проксимальных отделах толстой кишки. Образующиеся сгустки крови и выпадение фибрина приводят к нарушению кровоснабжения кишки, появлению крови в стуле. Кроме того, происходит развитие ишемии кишечной стенки вплоть до некроза. У некоторых больных наблюдается тяжелое осложнение в виде гемолитического уремического синдрома.

ЭАггКП обладают способностью колонизировать эпителий тонкой кишки. Обусловленные ими заболевания взрослых и детей протекают легко, но длительно, что связано с прочным закреплением бактерий на поверхности эпителиальных клеток.

Симптомы и течение. Эшерихиоз, вызываемый энтеротоксигенными штаммами - это острая кишечная диарейная инфекция холероподобного течения, протекающая с поражением тонкой кишки без выраженного синдрома интоксикации.

Заболевание является основной нозологической формой, так называемой диареи путешественников. Инкубационный период составляет 16-72 ч.

Заболевание начинается остро. Больные ощущают общую слабость, головокружение. Температура тела нормальная или субфебрильная. Одновременно с этим возникают разлитые боли в животе схваткообразного характера. У всех больных появляется частый, жидкий, обильный стул, который быстро становится бескаловым, водянистым, без зловонного запаха. Некоторых больных беспокоит тошнота и повторная рвота вначале съеденной пищей, затем мутной белесоватой жидкостью.

Живот вздут, при пальпации малоболезненный, определяется сильное урчание, толстая кишка не изменена. Заболевание может иметь как легкое, так и тяжелое течение. Тяжесть состояния определяется степенью обезвоживания. Иногда болезнь протекает молниеносно с быстрым развитием эксикоза.

Эшерихиоз, вызываемый энтероинвазивными кишечными палочками - это острая кишечная инфекция, протекающая с симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением толстой кишки. Инкубационный период длится 6-48 ч.Развиваются явления общего токсикоза - озноб, общая слабость, разбитость, головная боль, снижение аппетита, боли в мышцах конечностей, однако у многих больных самочувствие на протяжении заболевания сохраняется относительно хорошим. Температура тела у большей части больных нормальная или субфебрильная, у 1/4 пациентов - в пределах 38-39оС, и только у 10% - выше 39оС. Через несколько часов от начала заболевания появляются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Начальная непродолжительная водянистая диарея сменяется колитическим синдромом. Боли в животе локализуются преимущественно в нижней части живота, сопровождаются ложными позывами на дефекацию. Стул учащается до 10 раз в сутки, редко больше, испражнения имеют кашицеобразную или жидкую консистенцию, содержат примесь слизи, а иногда и крови. При более тяжелом течении болезни испражнения теряют каловый характер, состоят из одной слизи и крови. При объективном обследовании больного в разгаре заболевания толстая кишка в дистальном отделе или на всем протяжении спазмирована, уплотнена и болезненна. Печень и селезенка не увеличены.

При ректороманоскопии выявляется катаральный, реже катарально-геморрагический или катарально-эрозивный проктосигмоидит.

Болезнь характеризуется кратковременным и доброкачественным течением. Лихорадка сохраняется в течение 1-2 дней, реже 3-4 дня. Через 1-2 дня стул становится оформленным, без патологических примесей. Спазм и болезненность толстой кишки при пальпации исчезают в большинстве случаев к 5-7-му дню болезни. Полное восстановление слизистой оболочки толстой кишки наступает к 7-10-му дню болезни.

У детей эшерихиозы, вызванные энтеропатогенными кишечными палочками, протекают в виде различной тяжести энтеритов, энтероколитов, а у новорожденных и недоношенных детей - и в септической форме. Кишечная форма у детей характеризуется острым началом, повышением температуры тела (38-39оС), вялостью, повышенной раздражительностью, рвотой, водянистым стулом желтого или оранжевого цвета с небольшим количеством прозрачной слизи. Масса тела снижается. Септическая форма заболевания у детей протекает с выраженными симптомами общей интоксикации, повышением температуры тела, анорексией, срыгиванием, рвотой, возникновением множественных гнойных очагов. При этом кишечный синдром может быть мало выраженным.

Эшерихиоз, вызываемый энтерогеморрагическими штаммами, характеризуется синдромами общей инфекционной интоксикации и преимущественным поражением проксимального отдела толстой кишки. Наиболее изучены клинические проявления заболеваний, вызванных геморрагическими эшерихиями О157:Н7.

Инкубационный период длится 2-4 суток. Начало заболевания острое. Синдром общей интоксикации не выражен. Подъем температуры тела отсутствует или незначительный. Преобладающим в первые сутки заболевания является синдром энтероколита (стул жидкий водянистый до 4-5 раз в день без примеси крови). В дальнейшем развивается выраженный геморрагический колит, проявляющийся сильными болями в животе, тенезмами, частым жидким стулом с примесью крови, но при отсутствии полиморфноядерных лейкоцитов.

У 3-5% пациентов через 6-8 дней от начала заболевания развивается гемолитико-уремический синдром или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Летальность в этих случаях достигает 3-7 %.

При ректороманоскопии выявляется катарально-геморрагический, эрозивно-геморрагический, реже - катаральный проктосигмоидит.

Диагностика. Каких-либо клинических признаков, патогномоничных для эшерихиозов нет. Точная диагностика возможна лишь при использовании бактериологических, реже серологических методов исследований. Материал (испражнения, рвотные массы) следует брать в ранние сроки до начала антибиотикотерапии. Посев производят на среды Плоскирева, Эндо, Левина, а также на среду обогащения Мюллера.

Для решения вопросов об этиологической роли возбудителя в возникновении кишечной инфекции необходимо учитывать следующие критерии:

выделение эшерихий определенных сероваров, относящихся к ЭПКП, ЭИКП, ЭТКП, ЭГКП или ЭАггКП, в монокультуре в сочетании с непатогенными сероварами эшерихий;
массивное выделение ЭТКП (106/г фекалий и более) и значительное их преобладание над представителями другой условно-патогенной флоры.

Серологические исследования возможны при постановке реакции агглютинации с аутокультурой при нарастании титра антител в 4 и более раз в динамике заболевания.

ЭНТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ШТАММЫ E. COLI. ОБЗОР

Б.Ф. Шуляк

E. coli — комменсал кишечника позвоночных. Обмен разных типов бактерии между собой и с другими представителями сем. Enterobacteriaceae мобильными генетическими элементами ведет к появлению новых вариантов кишечной палочки. Один из таких вариантов — продуцирующие шигатоксины штаммы E. coli (STEC). Энтерогеморрагические штаммы E. coli (EHEC) представляют собой группу штаммов STEC, способных вызывать у людей геморрагическую диарею и гемолитический уремический синдром. В настоящей работе приведена информация об эпидемиологических, микробиологических, патогенетических, клинических, диагностических и терапевтических аспектах инфекций EHEC.

ВВЕДЕНИЕ

Кишечная палочка (E. coli) участвует в переваривании пищи, образовании витаминов, защите от патогенных бактерий и выполнении ряда других полезных для организма функций. Однако периодически появляются штаммы бактерии, проявляющие патогенность в форме диарей или заболеваний других систем. В чем причины такого феномена и каковы его последствия? Изучение природы патогенности E. coli позволило выявить основные, но далеко не все, ассоциированные с ней факторы и разделить известные диареегенные штаммы микроорганизма по механизмам патогенеза вызываемых ими синдромов на несколько типов:

энтеропатогенный тип (EPEC): O26:H11, O55:H6/ H7, O86:H34, O111:H2/H9, O114, O119:H2/H6, O125:H6, O127:H6/H40, O128:H2, O142:H6/H34) вызывает очаговую колонизацию кишечника, сопровождающуюся конденсацией актина, формированием на ворсинках «пьедестала» и сглаживанием микроворсинок;
диффузно-агрегативный тип (DAEC): бактерии образуют c помощью фимбриального адгезина F1845 скопления на обширных участках кишечника, индуцируют удлинение кишечных ворсинок, экспрессируют α-гемолизин и цитотоксический некротизирующий фактор 1;
энтероагрегативный тип (EAEC) включает свыше 90 серотипов, в том числе O15:H18, O44:H18, O77:H18, O86:H2; O111:H12, O125:H9/H21, O126:H27, О128:H35.

Относящиеся к нему бактерии с помощью фимбрий образуют скопления и биопленку в пристеночной слизи кишечника, экспрессируют энтеротоксин и энтеро- аггрегативный термостабильный токсин EAST-1;

энтеротоксигенный тип (ETEC): O128:H7/H8/ H21/H27 колонизирует кишечник с помощью фимбрий и продуцирует термостабильные (ST) и (или) тер- молабильные (LT) энтеротоксины;
энтероинвазивный тип (EIEC) обычно неподвижные штаммы серогрупп O28ac, O29, O112ac, O121, O124, O135, O136, O143, O144, O152, O159, O164, O167 и O173) инвазирует энтероциты с помощью секреционной системы III, размножается в них и мигрирует в соседние клетки;
шигатоксигенный тип (EHEC) более 100 серотипов, продуцирует токсины, сходные с цитотоксином

S. dysenteriae 1.

Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о том, что особенно опасен шигатоксигенный тип. Вызываемые им вспышки происходят все чаще, нередко принимая массовый характер и приводя к весьма тяжелым последствиям. Последняя из них (май-июнь 2011 г., Германия) охватила свыше 4000 человек, у 25% из которых диарея сопровождалась развитием гемолитико-уремического синдрома (ГУС). Если при инфекции наиболее распространенного серотипа O157:H7 синдром проявлялся преимущественно у детей, то возбудитель данной вспышки (серотип O104:H4) вызвал ГУС у 89% взрослых (средний возраст 43 г.). Заболевание завершилось летальным исходом в 39 случаях [7].

Первые две вспышки колибактериозного геморрагического колита, сочетавшегося с симптомами ГУС, зарегистрировали в США в 1982 г. [18]. Их возбудителями оказались неферментирующие сорбит штаммы серотипа O157:H7. В последующем данный серотип неоднократно вызывал вспышки в США, Канаде, странах Европы и Африки, а также Австралии и Японии. Однако он оказался не единственным представителем группы O157, способным вызывать геморрагический колит и ГУС. В 1988 г. в Германии зарегистрировали несколько вспышек болезни, вызванной ферментирующими сорбит неподвижными (H¯) штаммами O157 [10]. В 2001-2002 гг. серотип O157:Н обнаружили в США [12] и Великобритании [15].

В последнее десятилетие возросла инцидентность геморрагического колита и ГУС, вызванных штаммами EHEK, относящимися не к О157, а к другим группам — O15:H¯, O26:H¯/H11, O91, O103:H¯/H25/ H2), О104:Н4, O111:H¯/H2/H8), O117:H7, O121:H19, O128, O145 (H28;H¯; HNM), O174:H21.

Общее число продуцирующих шигатоксины серотипов E. coli к началу XXI в. превысило 100. Однако не все штаммы EHEC патогенны для человека: их нередко обнаруживают в фекалиях здоровых людей [6]. Чтобы быть эпидемически опасными, они должны обладать не только веротоксинами, но и другими факторами вирулентности.

ФАКТОРЫ ВИРУЛЕНТНОСТИ EHEC

Основными факторами вирулентности EHEC служат шигатоксины двух групп: Stx1 (Stx1c, Stx1d и др.) и Stx2 (Stx2c, Stx2dac, Stx2e, Stx2f, Stx2g и др.). Их кодируют бактериофаги, интегрированные с хромосомой бактерии. Stx1 полностью идентичны или имеют небольшие аминокислотные различия с токсином S. dysenteriae серотипа 1, но проявляют всего лишь 60% гомологии с Stx2.

Другие факторы вирулентности штаммов EHEC изучены далеко не так полно: например, у группы O157 обнаружили около 1300 генов, способных принимать участие в патогенезе вызываемых этими бактериями синдромов [17].

Штаммы E. coli легко обмениваются кодирующими факторы вирулентности мобильными генетическими элементами (плазмидами, бактериофагами и др.) между собой и с другими бактериями, в первую очередь энтеробактериями – сальмонеллами, шигеллами, клебсиеллами и др. На основании данных о вызываемых такими факторами патологических эффектах можно прогнозировать, к каким последствиям способна привести их рекомбинация. Липополисахариды защищают E. coli от опсонизирующего действия комплемента, а некоторые из них проявляют специфическую активность. Липополисахарид группы O157 индуцирует аггрегацию тромбоцитов. Термостабильный токсин Stа индуцирует потерю энтероцитами хлора и воды, а Stb – атрофию и сглаживание ворсинок кишечника (дегенерацию микро- ворсинок), высвобождение бикарбонатов, простагландинов и серотонина. Термолабильные токсины LT-I и LT-II ответственны за возникновение осмотичекой диареи. Лимфостатин – термолабильный токсин EPEC – ингибирует пролиферацию лимфоцитов, а также экспрессию интерферонов и интерлейкинов. Гемолизины (Hly A,B, C и D), энтерогемолизины (Ehly) и цитолизин А лизируют эритроциты и лейкоциты. Субтилазный цитотоксин (SubAB), вызывает микротромбоз и некроз в головном мозге, почках и печени. Различные адгезины (в т.ч. фимбрии) обеспечивают прикрепление E. coli к клеткам, а интимнин и другие факторы секреционной системы III позволяют бактериям проникать в энтероциты.

Передача штаммами EHEC бактериофагов, кодирующих образование шигатоксинов, другим вариантам E. coli может привести к появлению эпидемически опасных возбудителей, способных вызывать геморрагический колит и ГУС. Штамм EHEC, вызвавший вспышку в Германии в 2011 г., относится к серотипу O104:H4. Он появился в результате приобретения родительским энтероаггрегативным штаммом бактериофага, кодирующего синтез Stx2a. Сочетание этого шигатоксина с адегинами АttA, АggR, АggA, АggC и Аap сделало его не менее опасным патогеном, чем серотип O157:H7 [7].

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Штаммы EHEC вызывают у людей заболевание после заражения в низкой дозе: 1…100 бактерий [3]. Заражение происходит алиментарным путем при употреблении в пищу плохо прожаренной говядины, гамбургеров, приготовленных ферментативным методом сосисок, непастеризованного молока, фруктов и овощей, при питье контаминированной воды или ее случайном проглатывании во время плаванья. Возможна передача инфекции от человека к человеку [14]. Сообщалось о госпитальных вспышках и заражении штаммами EHEC [20]. Мухи не только переносят их механически, но и в течение нескольких дней выделяют с экскрементами в окружающую среду [11].

Основным резервуаром серотипа O157:H7 считают крупный и мелкий рогатый скот. Широта распространения инфекции среди сельскохозяйственных животных в разных странах неодинакова. Например, в Финляндии она составляет всего 1,3% [13], а в Великобритании превышает 15% [4]. Сообщалось об изоляции серотипа от собак, кошек и кроликов [8]. Первоначально предполагали, что серотип O157:H¯ распространен среди крупного рогатого скота и лошадей, но массовые обследования этих видов животных, а также коз и оленей, показали, что такая гипотеза неверна.

Резервуар штаммов EHEC, не относящихся к серогруппе O157, мало изучен. Серогруппу O26 изолируют от свиней, овец, коз, кроликов и кур, серогруппу O103 — от крупного и мелкого рогатого скота, здоровых и больных людей, серогруппу O145 — от крупного рогатого скота. Описан случай заражения серотипом O145:H¯ кошки контактировавшего с ней ребенка. Кролик служит основным резервуарным хозяином серотипов O153:H¯ и O153:H7.

СИМПТОМАТИКА

Инфекция штаммов EHEC может протекать у людей бессимптомно или сопровождаться типичными клиническими нарушениями, а в ряде случаев осложнениями, проявляющимися после перенесения основного заболевания.

Обычно инкубационный период болезни равен 3-4 дням (реже он сокращается до 1-2 или увеличивается до 5-16 дней). Вначале у заболевших появляются абдоминальные колики, затем возникает водянистая диарея (при инфекции серотипа O157:H7 она в 50% случаев сопровождается рвотой). У части пациентов диарея спонтанно проходит, у остальных в течение 1-2 дней становится кровавой и длится еще 4-6 дней (реже – ещё дольше). В тяжелых случаях экскременты практически полностью состоят из крови. Геморрагический колит протекает без повышения температуры или на фоне легкой лихорадки. У большинства пациентов он завершается выздоровлением. Возможны такие осложнения, как перфорация и стриктура толстого отдела кишечника, аппендицит, выпадение прямой кишки, инвагинация кишечника, панкреатит, холецистит, постгемолитическая желчнокаменная болезнь, гепатит, отек легких, сердечная и дыхательная недостаточность, судороги, кома. У 2-5% пожилых людей и 10-15% детей моложе 10 лет инфекция серотипа O157:H7 осложняется ГУС [19]. При инфекциях других серотипов EHEC этот синдром возникает редко. Исключением является серотип О104:H4. Во время вспышки, произошедшей в Германии в 2011 г., инцидентность ГУС была очень высокой (25%), причем синдром в 9 раз чаще развивался у взрослых, чем у детей. Прогноз при ГУС осторожный: 33% пациентов в возрасте стар- ше 60 лет и 3-5% детей умирают, у 12-30% выздоровевших сохраняются почечная недостаточность и (или) неврологические нарушения.

ДИАГНОСТИКА

Первичным основанием для предположения об инфекции EHEC служит появление у пациента диареи (3 или больше эпизодов в течение суток), которая принимает геморрагический характер и сочетается с абдоминальными коликами и (или) рвотой. Возникновение на фоне диареи симптомов ГУС подтверждает клинический диагноз. Синдром проявляется тромбоцитопенией (снижением в крови концентрации тромбоцитов ниже 15×104 кл/мл), микроангиопатической гемолити- ческой анемией, признаками почечной недостаточности (олигурией, анурией, отеками, азотемией, альбуминурией, протеинурией, гематурией и др.). Случаи, когда проявляются не все компоненты синдрома (на- пример, у взрослых пациентов чаще возникает анемия в сочетании с тромбоцитопенией, но без азотемии, а у детей на первый план выступают симптомы дисфункции почек), обозначают как «неполный ГУС».

Для постановки окончательного диагноза необходимо подтвердить наличие в пробах фекалий возбудителя и выявить у него шигатоксины. В качестве скрининговых методов применяют иммунохроматографический тест и реакцию латексной агглютинации (в настоящее время в России доступны тесты, предназначенные для диагностики преимущественно серо- типа O157:H7). Обе реакции дают результат в течение нескольких минут без применения какой-либо аппаратуры. В реакции латексагглютинации выявляются соматический и жгутиковый антигены, что дает возможность дифференцировать O157:H7 от других серотипов группы. Учитывают, что антиген H7 имеется не только у группы O157, но и у групп О1, О18 и О55, а также возможны перекрестные реакции между соматическими антигенами 50, 116 и 157 E. coli. Вероятность получения отрицательного результата повышается к концу первой недели болезни, когда у большинства пациентов титр EHEC в фекалиях снижается (а порой возбудитель вообще элиминируется). Высокая специфичность положи-тельных показаний обоих тестов дает основание для постановки окончательного диагноза, но отрицательный результат нуждается в подтверждении традиционным комплексом лабораторных исследований.

Первичный посев проб фекалий и пищевых продуктов целесообразно проводить на обогатительные среды (например, лактозный бульон с бриллиантовым зеленым и желчью) в соотношении 1:5. Согласно МУК 4.2.992-00 [1], экскременты с консервантом высевают в среду обогащения двойной концентрации. В соответствии с ISO 16654, для изоляции серогруппы O157 из продуктов питания в обогатительные среды включают в качестве селективной добавки новобиоцин, акрифлавин или комбинацию ванкомицина, цефсулодина и цефиксима. Для других серогрупп EHEC с той же целью применяют комбинации ванкомицина с теллуритом калия (О111), новобиоцин и комплекс ванкомицина, теллурита калия и цефиксима (О26) [16].

Иммуномагнитная сепарация позволяет концен- трировать E. coli с антигенами O26, O91, O103, O111, O128, O145 и O157 из фекалий, воды и продуктов питания с помощью намагниченных бус, покрытых специфическими антителами. Затем магнитные бусы переносят на питательные среды для первичной изоляции возбудителя. Целесообразность такого подхода диктуется низким титром штаммов EHEC во многих тестируемых пробах. По чувствительности метод превосходит ПЦР в 1000 раз, что послужило основанием для признания его «золотым стандартом» в ISO 16654.

После магнитной сепарации или инкубации проб в обогатительной среде делают посев на агар МакКонки с сорбитом. В отличие от большинства других вариантов E. coli, O157 не способен ферментировать сорбит, и его колонии на среде МакКонки с этим углеводом остаются бесцветными. Другие известные серотипы EHEC (в том числе О104:H4) ферментируют сорбит, и их колонии на данной среде краснеют, как и колонии других диареегенных и непатогенных штаммов E. coli.

За рубежом ряд модификаций этой среды применяют для первичного посева проб, сильно контаминированных посторонней микрофлорой. Включение в нее цефиксима и теллурита калия не препятствует росту шигатоксинпродуцирующих штаммов Shigella sonnei и E. coli O157:H7, но ингибирует другие штаммы E. coli. Селективные свойства среды МакКонки с сорбитом также повышает новобиоцин. Применение среды МакКонки с цефиксимом, сорбитом и рамнозой, которую O157:H7 не ферментирует в течение 24 часов, повышает вероятность изоляции и идентификации штаммов данного серотипа.

Применимы также дифференциально-диагностические среды (Unipath и др.), предназначенные для выявления энтерогемолизинов, которые продуцируют 90% штаммов EHEC. Учет результатов проводят двукратно (через 3 и 24 часа после посева) для выявления различных типов энтерогемолизинов. Использование хромогенных сред (Fluorocult E. coli O157, Rainbow O157 и др.) ускоряет идентификацию изолятов EHEC на основании выявления β-D-глюкуронидазы/β-D- галактозидазы (в зависимости от наличия упомянутых ферментов колонии бактерий имеют разные цвета: черный, серый, красный, синий, фиолетовый).

Результаты бактериоскопии и биохимического анализа подтверждают принадлежность культуры к роду Escherichia. Основными идентификационными критериями служат ферментация глюкозы и лактозы с образованием кислоты и газа, отсутствие H2S; дополнительными – ферментация маннита, вариабельно – рамнозы, сахарозы, салицина, дульцита, раффинозы, индифферентное отношение к адониту, инозиту, цитрату и малонату, утилизация ацетата, отсутствие фенилаланин-дезаминазы и уреазы, отрицательная реакция Фогес – Проскауэра и положительная с метиловым красным. E. hermanii и группа O157 E. coli, проявляющие сходные биохимические свойства и обладающие перекрестно реагирующими антигенами, дифференцируют на основании способности E. hermanii ферментировать целлобиозу и расти в присутствии цианидов. Принадлежность изолятов к серотипам EHEC окончательно устанавливают с помощью иммунологических тестов (реакций агглютинации и латексагглютинации, иммунохроматографического и иммуноферментного тестов) методами молекулярной диагностики. Эти тесты основаны на применении гипериммунных антисывороток и (или) моноклональных антител к соматическим и жгутиковым антигенам EHEC (например, антигенам О157 и H7). У части изолятов жгутиковые антигены удается обнаружить только после пересева на полужидкую среду. Кроме того, установлена перекрестная реактивность антигенов О157, O44 и O55

E. coli с антигенами сальмонелл группы N и штаммов Proteus spp., Providencia spp., Hafnia spp., Enterobacter spp., Escherichia hermanii и Yersinia enterocolitica [9].

Завершающим этапом лабораторных анализов служит выявление у изолятов шигатоксинов или кодирующих их генов. Скрининг патологического материала (фекалий) и культур E. coli на наличие шигатоксинов осуществляют с помощью иммунологических (иммуноферментного и иммунохроматографического анализов, иммуноблотинга, реакций агглютинации и ОП-латексагглютинации) молекулярно-генетических анализов (ПЦР и др.), а также биопробы, проводимой заражением культуры клеток Vero или белых мышей. Добавление в питательные среды митомицина С усиливает образование шигатоксинов штаммами EHEC.

Интерпретировать результаты исследований на наличие шигатоксинов в фекалиях пациентов или у изолятов надо с большой осторожностью. У EHEC проявляется нестабильность генов шигатоксинов: in vivo при контакте с факторами иммунитета и антибиотиками, а также in vitro в процессе культивирования и действия разнообразных факторов (ультрафиолетового облучения и др.) они могут их утрачивать. Как следствие, от 5-6% пациентов с ГУС изолируют штаммы EHEC, утратившие способность образовывать шигатоксины [2]. Кроме того, их способны образовывать и другие бактерии — Shigella spp., Campylobacter spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp. и Edwardsiella spp., что может служить причиной постановки ошибочного диагноза.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬК АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ

При инфекциях EHEC антибиотики не применяют, ограничиваясь средствами симптоматической терапии. Это обусловлено рядом обстоятельств. Во- первых, некоторые антибиотики (например, фторхинолоны) усиливают экспрессию шигатоксинов. Кроме того, антимикробные препараты могут вызывать лизис бактерий, что сопровождается повышением концентрации шигатоксинов в кишечнике (это повышает риск развития ГУС). Кроме того, многие штаммы EHEC проявляют повышенную устойчивость к антимикробным препаратам: O157:H7 — к стрептомицину, тетрациклину, канамицину, ампициллину, тикарциллину и сульфисоксазолу, O104:H4 — к ампициллину, налиликсовой кислоте, стрептомицину, тетрациклину, фосфомицинну, цетфазидиму, цефокситину, цефотаксиму, цефподоксиму, цефуроксиму, комбинациям амоксициллина с клавулановой кислотой, пиперацилина с тазобактамом/сульфактамом, триметоприма с сульфаметоксазолом, цефлуориксима с аксетилом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Динамичность генома обеспечивает E. coli адаптацию к различным хозяевам и условиям обитания, а также служит причиной появления штаммов с повышенной патогенностью. Шигатоксины продуцируют многие серотипы E. coli. Свыше 100 из них вызывает у людей геморрагический колит и ГУС. Многочисленность серотипов EHEC диктует необходимость эпидемического контроля всей группы, а не только серотипа O157:H7. ГУС способны вызывать продуцирующие шигатоксины штаммы EHEC, а также штаммы других типов E. coli, ставшие донорами генов шигатоксинов.

ЛИТЕРАТУРА

МУК 4.2.992-00. Методы выделения и идентификации энтерогеморрагической кишечной палочки E. coli O157:H7. М.: Информационно-издательский центр Минздрава России, 2000.

Bielaszewska M., Köck R., Friedrich A.W. et al. Shiga Toxin-Mediated Hemolytic Uremic Syndrome: Time to Change the Diagnostic Paradigm? // PLoS ONE. 2007. No.2. P.10.

Blanco J.E, Blanco M., Alonso M.P. et al. Serotypes, virulence genes, and intimin types of Shiga toxin (verotoxin)- producing E. coli isolates from human patients: Prevalence in Lugo, Spain, from 1992 through 1999 // J. Clin. Microbiol. 2004. V.42. P.311-319.

Chapman P.A., Siddons C.A., Cerdan A.T. et al. A 1-year study of E.coli in cattle, sheep, pigs and poultry // Epidemiol. Infect. 1997. V.119. P.245-250.

Donnenberg M.S., Nataro J.P. The molecular pathogenesis of Escherichia coli infections // Microbial Foodborne Diseases, Cary J.W., Linz J.E., Bhatnagar D. (Ed.). Technomic Publ. Co, Lancaster, Pensylvania, 2000. P.87-130.

Donnenberg M.S., Whittam T.S. Pathogenesis and evolution of virulence in enteropathogenic and enterohemorrhagic E. coli // J. Clin. Invest. 2001. V.107. P.539-548.

Frank C., Werber D., Cramer J.P. et al. Epidemic Profile of Shiga-Toxin–Producing E. coli O104:H4 Outbreak in Germany – Preliminary Report // N. Engl. J. Med. 2011. No.6. P.1-11.

Garcia A., Fox J.G. The rabbit as a new reservoir host of enterohemorrhagic E. coli. // Emerg. Infect. Dis. 2003. No.9. P.1592-1597.

Karch H., Bielaszewska M., Bitzan M., Schmidt H. Epidemiology and diagnosis of Shiga toxin-producing E. coli infections // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1999. V.34. P.229-243.

Karch H., Wiss R., Gloning H. et al. Hamolytisch-uramisches Syndrom bei Kleinkindern durch Verotoxin-produzierende E. coli // Dtsch. med. Wschr. 1990. Bd.115. S.489-495.

Kobayashi M., Sasaki T., Saito N., Tamura K. et al. Houseflies: Not simple mechanical vectors of enterohemorrhagic E. coli O157:H7 // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1999. V.61. P.625-629.

Mohle-Boetani J.C., Farrar J.A., Werner S.B. E. coli O157 and Salmonella infections associated with sprouts in California, 1996-1998 // Ann. Intern. Med. 2001. V.135. P.239-247.

Montenegro M., Bülte M., Trumpf T. еt al. Detection and characterization of fecal verotoxin-producing E. coli from helthy cattle // J. Clin. Microbiol. 1990. V.28. P.1417-1421.

Nataro J.P., Kaper J.B. Diarrheagenic E. coli // Clin. Microbiol. Rev. 1998. No.11. P.142-201.

O’Brien S.J., Murdoch P.S., Riley A.H. et al. A foodborne out- break of Vero cytotoxin-producing E. coli O157:H7 phage type 8 in hospital // J .Hosp. Infect. 2001. V.49. P.167-172.

O’Sullivan J., Bolton D.J., Duffy G. et al. Methods for Detec- tion and Molecular Characterization of Pathogenic Esche- richia coli. Pathogenic E. coli Network. Coordination action food-ct-2006-036256. AFRC, 2007.

Perna N.T., Plunkett G., Burland V. et al. Genome sequence of enterohaemorrhagic E. coli O157:H7 // Nature. 2001. V.409. P.529-533.

Riley L.W., Remis R.S., Helgerson S.D. et al. Hemorrhagic colitis associated with a rare E. coli serotype // N. Engl. J. Med. 1983. V.308. P.681-685.

Tarr P.I., Gordon C.A., Chandler W.L. Shiga-toxin-producing

E. coli and haemolytic uraemic syndrome // Lancet. 2005. V.365. P.1073-1086.

Welinder-Olsson C., Stenqvist K., Badenfors M. et al. EHEC outbreak among staff at a children’s hospital–use of PCR for verocytotoxin detection and PFGE for epidemiological investigation // Epidemiol. Inf. 2003. V.132. P.43-49.

ВАЖНО при первых признаках заболевания обращаться к врачу, которые определит тактику лечения!

2.5 Кампилобактериоз

История обнаружения

Кампилобактерии (Campilobacter) первые выделены в начале XX века, а точнее — в 1909 году, английскими учеными Мак-Фадиеном и Стокманом. Эти бактерии впервые были выделены у крупного рогатого скота. Через четыре года ученые-ветеринары Теобальд Смит и Мэриэн Тэйлор описали их как Вибрио фетус (Vibrio fetus), подробно изучив свойства этих микроорганизмов. Болезнь животных, вызываемую кампилобактериями, первоначально называли по этой причине вибриозом. Связь Campilobacter с заболеваниями человека была обнаружена лишь в 1947 году, а конкретно с острой кишечной инфекцией – лишь в 1973 году.

Внешний вид под микроскопом

Кампилобактерии относятся к микроорганизмам, не окрашивающимся по методу Грама. Внешне они выглядят как спирально изогнутые или S- или V-образные палочки, которые двигаются благодаря одному или двум жгутикам, расположенным на концах (полюсах). В старых культурах теряют способность к передвижению и образуют кокковидные формы. Не формирует споры.

Где обитает

Привычная среда обитания кампилобактерий — кишечник людей, птиц, крупных и мелких рогатых животных. Могут сохранять свою вирулентность в воде пресных водоемов со стоячей водой.

Свойства

Выделить кампилобактерии впервые удалось благодаря их термофильным свойствам. Температурный оптимум этих микроорганизмов +37°С, однако и при +42°С они сохраняют способность к размножению. Низкие температуры действуют на эти микроорганизмы пагубно. Для развития кампилобактерий необходимо присутствие 3-6% кислорода. Более высокое или низкое содержание приводит к ингибированию их роста.

Campilobacter не ферментируют углеводы, но могут получать энергию при расщеплении аминокислот. Для кампилобактерий характерна оксидазная и каталазная активность. Чтобы получить чистую культуру из фекалий, необходимо подавить рост конкурирующих микроорганизмов. С этой целью используются антибиотики типа полимиксина В.

Вызываемые заболевания

Кампилобактерии вызывают ряд заболеваний, объединенных общим названием капилобактериоз. Наиболее изучен механизм заражения видом Кампилобактер еюни и Кампилобактер коли (Campylobacter jejuni, Campylobacter). Этот возбудитель, после попадания в кишечник, прикрепляется к клеткам слизистой оболочки и продуцирует термостабильные и термолабильные энтеротоксины. Последний по механизму воздействия напоминает энтеротоксины холерного вибриона, то есть вызывает диарею. Первые симптомы заболевания (боль в животе, тошнота, рвота, жидкий стул) проявляются обычно на второй – пятый день после заражения.

Обнаружено также, что у новорожденных, людей преклонного возраста и лиц с иммунодефицитами Кампилобактер фетус (Campylobacter fetus) может спровоцировать менингит, сепсис, гепатит, пневмонию, уретрит, энцефалит, воспаления суставов и других органов и тканей. У беременных женщин, заболевших кампилобактериозом, нередки самопроизвольные аборты вследствие гибели плода, а также внутриутробное заражение.

Профилактика и лечение

Вакцины от кампилобактерий не найдено, поэтому лечение осуществляется с помощью антибиотиков: эритромицина, тетрациклина, гентамицина, канамицина, хлорамфеникола. На бактерий также пагубно действует фуразолидон. К другим антибиотикам и противомикробным средствам чувствительность у кампилобактерий избирательная

Передача возбудителя от человека к человеку или от животных к людям встречается крайне редко в связи с микроаэрофильным способом дыхания кампилобактерий. Наиболее распространенным считается инфицирование при употреблении зараженной пищи. Соблюдение элементарных норм гигиены, термическая обработка мяса животных и птиц, укрепление иммунитета — наиболее простой способ защиты от кампилобактериозов. Необходимо также ошпаривать кипятком поверхности, контактировавшие с сырым мясом.

Кампилобактерии в продуктах питания

Кампилобактериоз - инфекционное заболевание, характеризующееся острым началом, лихорадкой, поражением желудочно-кишечного тракта.

Исследования, проведенные в последние годы, показали, что в ряде стран кампилобактерии вызывают от 3 до 15 % всех случаев острых кишечных заболеваний.

Кампилобактерии - грамотрицательные, тонкие, спирально изогнутые палочки. Спор и капсул не образуют, имеют жгутики, обеспечивающих им высокую подвижность со стремительным штопорообразным или винтообразным поступательным движением. Жгутики могут быть в 2-3 раза длиннее клетки.

Кампилобактерии имеют целый комплекс факторов вирулентности, в том числе липополисахарид, энтеротоксин (вызывает диарею), цитотоксин, повреждающий слизистую оболочку толстой кишки у человека, и др.

При комнатной и, в особенности, при пониженной температурах резистентность кампилобактерии к действию факторов внешней среды весьма высока: в пищевых продуктах, водопроводной и сточных водах, молоке они могут сохранять жизнеспособность в течение 1-5 нед. Кампилобактерии очень чувствительны к нагреванию свыше 50 °С, действию прямого солнечного и ультрафиолетового света и воздуха, высыханию, низким и высоким значениям рН среды, чувствительны к действию дезинфицирующих веществ в рабочих концентрациях.

Кампилобактерии (особенно термофильные) обнаруживаются у всех видов диких и домашних зверей и птиц, многие из которых являются их естественными резервуарами (крупный и мелкий рогатый скот, куры и др.). Основным резервуаром кампилобактерий следует считать сельскохозяйственных животных, дополнительными - больных людей и домашних животных, диких городских птиц и грызунов.

Основной путь передачи инфекции - пищевой (сырое молоко, битая птица, говядина, свинина), дополнительные - водный (речная и морская вода, загрязненная испражнениями животных) и бытовой (грубые нарушения санитарно-гигиенических норм при уходе за больными людьми и животными, а также при кулинарной обработке мясных продуктов).

Кампилобактериозу свойственна выраженная летняя сезонность с почти полным отсутствием заболеваемости в зимние месяцы. Чаще заболевание регистрируется в виде спорадических случаев («диарея путешественников»), изредка - в виде более или менее крупных вспышек. После перенесенного заболевания у людей, не леченных антибиотиками, бактерии с испражнениями выделяются достаточно долго, в течение 2- 5 нед., а иногда до 10 нед.

У людей кампилобактериоз протекает в основном в виде энтеритов и энтероколитов, хотя описаны заболевания и другой локализации: септицемия, эндокардит, перикардит, менингит; поражения внекишечнои локализации чаще отмечаются у людей старшего возраста или у больных со сниженной резистентностью организма.

Инкубационный период 1-10 дней, чаще 1-5 дней. Начало заболевания чаще острое, реже - подострое. Обычно наблюдаются умеренно выраженная интоксикация и диарея (до 10-20 раз в сутки), боли в нижней части живота. В половине случаев отмечается наличие крови в испражнениях, реже - обезвоживание. Чаще возникает и тяжелее протекает заболевание у детей в возрасте от 1 до 3 лет. Патогенез и степень тяжести находятся в прямой зависимости от факторов, имеющихся у данного штамма кампилобактерии, а также от количества бактерий, попавших в организм.

Специфическая профилактика не разработана; другие профилактические мероприятия включают строгое соблюдение норм переработки, транспортировки и хранения пищевых продуктов, правил личной гигиены, защиту водоемов от загрязнения сточными водами (особенно животноводческих хозяйств).

2.6. Клостридии

Клостридии (лат. Clostridium) — род грамположительных спороносных бактерий. Клостридии входят в состав нормальной микрофлоры человека. Однако некоторые виды клостридий могут быть причиной заболеваний. Название «клостридии» происходит от греческого κλοςτεδ (веретено), так как при спорообразовании клостридии раздуваются в центре и приобретают форму веретена.

Клостридии — нормальная микрофлора человека

Клостридии обнаруживаются у здоровых людей в кишечнике, в женских половых путях, а также иногда на коже и в ротовой полости. Основное место обитания клостридий в человеческом организме — толстая кишка. В двенадцатиперстной и тощей кишке клостридии отсутствуют, в подвздошной их популяция в норме составляет 10²–10⁴колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл. В кале здоровых людей обнаруживается следующее количество клостридий:

у детей до года — до 10³ КОЕ/г
у детей старше года и взрослых до 60 лет — до 10⁵ КОЕ/г
у взрослых старше 60 лет — до 10⁶ КОЕ/г

В процессе жизнедеятельности клостридии продуцируют короткоцепочечные жирные кислоты: масляную, изомасляную, валериановую, капроновую, изовалериановую, изокапроновую (Акопян А.Н.).

Четыре основные болезни, вызываемые клостридиями: ботулизм, столбняк, газовая гангрена и псевдомембранозный колит. И если первые три известны, последнее является узкоспециальным гастроэнтерологическим заболеванием.

Ботулизм

Ботулизм — это смертельно опасное инфекционно-токсическое заболевание.

Что это такое?

Возбудитель этой инфекции — микроб, относящийся к клостридиям (Clostridium botullini). Постоянное место пребывания клостридий ботулизма — кишечник многих животных и почва, куда они попадают с калом и где могут сохраняться долгие годы. Из почвы микроб попадает на пищевые продукты.

Без доступа воздуха (в консервированных или плотных — таких как колбаса — продуктах) клостридии ботулизма начинают вырабатывать ботулотоксин — один из сильнейших известных ядов. Он в 375 000 раз сильнее яда гремучей змеи.

В 95% случаев причиной ботулизма являются консервированные грибы домашнего приготовления. В одной и той же банке ботулотоксин накапливается гнёздами — зараженные участки рассеяны по всему содержимому банки. Поэтому не все люди, употреблявшие консервированные продукты из одной и той же банки, заболевают.

Ботулотоксин вызывает нарушение проведения нервного импульса и паралич мышц во всём организме больного.

Что происходит?

Болезнь развивается очень быстро — в течение 2-24 часов. Первые симптомы: понос (3-5 раз, без примесей крови), рвота, незначительное повышение температуры, боль в животе. Первыми специфическими проявлениями ботулизма являются нарушения остроты зрения (туман в глазах, плохое различение близлежащих предметов), двоение в глазах, косоглазие (мышцы глаз первыми после кишечника реагируют на ботулотоксин). Затем присоединяется нарушение речи, слабость, сухость во рту, нарушение глотания, изменения голоса и т.д. Температура нормальная или слегка повышена, сознание сохранено.

При первых же симптомах подобного рода необходимо срочно вызвать «скорую», так как больному требуется госпитализация. Без лечения у больного прогрессирует мышечная слабость и наступает смерть от паралича дыхательной мускулатуры.

В силу национальной специфики, в России, где грибы домашнего консервирования обычно используются в качестве закуски к крепким спиртным напиткам, на начальном этапе симптомы ботулизма можно принять за признаки тяжёлого алкогольного опьянения. Этот фактор значительно усложняет своевременное выявление заболевания.

Диагностика и лечение

Диагноз ботулизма устанавливается инфекционистом на основании симптомов (клинической картины) и подтверждается бактериологическим исследованием остатков пищи, после употребления которой развилась болезнь.

Лечение ботулизма проводится только в инфекционной больнице. В первую очередь, из кишечника пациента удаляют остатки отравленной ботулотоксином пищи, применяют обильное промывание желудка. Специфическим лечением ботулизма является срочное введение противоботулинической сыворотки, нейтрализующей токсин.

Условия стационара позволяют скомпенсировать повреждения, вызванные ботулотоксином — провести искусственное кормление через зонд при нарушении глотания, подключить аппарат искусственного дыхания при отказе дыхательной мускулатуры. Продолжительность госпитализации при ботулизме — около трёх недель.

Иммунитет при ботулизме не развивается, то есть этой болезнью можно болеть неоднократно.

Профилактика ботулизма заключается в тщательной термической обработке продуктов питания, строгом соблюдении санитарных норм приготовления, хранения и употребления пищи.

Столбняк

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Столбняк – инфекционное заболевание, вызываемое токсичными штаммами палочковидной бактерии Clostridium tetani, часто с летальным исходом. Эта болезнь все еще представляет серьезную проблему для общественного здравоохранения многих регионов мира, в частности, в наиболее бедных районах развивающихся стран, расположенных в тропической зоне. Это острое инфекционное заболевание. Clostridium tetani попадает в организм через рану или порез, часто инфицирование происходит при ожогах и обморожениях. Бактерии могут попасть в организм даже через небольшие царапины (но особенно опасны глубокие колотые ранения и повреждения кожи), а также при некоторых воспалительных заболеваниях (гангрена, абсцессы, язвы, пролежни и т. д.). Новорожденные могут быть инфицированы через пуповину. Столбняк матерей и новорожденных является болезнью, от которой ежегодно умирают десятки тысяч новорожденных детей, главным образом, в развивающихся странах.

80% случаев столбняка приходится на новорожденных (при инфицировании через пуповину), а также на мальчиков до 15 лет из-за их повышенного травматизма. Среди взрослых около 60% случаев столбняка приходится на лиц пожилого возраста. Наибольший процент заболевших и умерших наблюдается в сельской местности.

СИМПТОМЫ И ХАРАКТЕР ПРОТЕКАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Инкубационный период от 2 до 40, чаще 4-14 дней. Наиболее короткий инкубационный период — при ранении в голову или шею. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее заболевание.

У большинства больных столбняк начинается внезапно – со спазмами и затруднением открывания рта (тризм), что связано с тоническим напряжением жевательных мышц. Далее патологический процесс быстро захватывает мышцы спины, живота, конечностей. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп. Возникают болезненные судороги, вначале ограниченные, а затем распространяющиеся на большие группы мышц, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. В легких случаях судороги возникают несколько раз в сутки, в тяжелых — длятся почти непрерывно. Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, свет, голос). В зависимости от напряжения той или иной мышечной группы тело больного может принимать самые причудливые позы. Все мышцы настолько напряжены, что можно видеть их контуры.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прогноз начавшегося заболевания неблагоприятный. Несмотря на достижения современной медицины, даже в развитых странах умирает до 17-25% заболевших. В развивающихся странах летальность достигает 80%, летальность новорождённых – 95%.

В период разгара болезни на фоне мышечного спазма и застойных явлений могут возникнуть бронхиты, пневмонии, инфаркт миокарда, сепсис, автопереломы костей и позвоночника, вывихи, разрывы мышц и сухожилий, отрыв мышц от костей, тромбоз вен, эмболия лёгочных артерий, отёк лёгких.

К более поздним осложнениям можно отнести слабость, тахикардию, деформацию позвоночника, контрактуры мышц и суставов, временный паралич черепных нервов.

СМЕРТНОСТЬ

Летальность при заболевании столбняком очень высока (выше только у бешенства и у легочной формы чумы). Снизить цифры летальности в настоящее время не удается из-за развития осложнений, таких как пневмония, сепсис и паралич сердца, вызываемый токсином бактерий.

В мире зарегистрировано около 61 000 смертей в 2010 году. Однако, учитывая возможность большого количества незарегистрированных случаев и невыраженных форм болезни (особенно у новорожденных), общие потери от столбняка на планете можно оценить в 350-400 тысяч человек ежегодно.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Больной подлежит немедленной госпитализации в специализированный стационар. Он помещается в отдельную затемнённую палату, где исключается возможность воздействия внешних раздражителей (шум, свет и т. д.). Устанавливается круглосуточное медицинское наблюдение. Больному нельзя покидать постель. Питание больных в период разгара болезни очень затруднено, так как сильное напряжение мышц препятствует введению пищи через зонд и внутривенно. Период лечения в стационаре составляет от 1 до 3 месяцев.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ

Эффективность и действенность столбнячных анатоксинов документально подтверждены. В большинстве клинических испытаний эффективность варьировалась от 80% до 100%. Внедрение вакцинации против столбняка в США в 1940-х годах вызвало снижение общей частоты случаев заболевания с 0,4 на 100 000 населения в 1947 г. до 0,02 на 100 000 населения в конце 1990-х годов. В ходе двойного слепого контролируемого исследования, проводившегося в сельском регионе Колумбии, неонатальный столбняк не возникал у детей, рожденных от матерей, получивших двукратные или трехкратные дозы вакцины, в то время как в невакцинированной контрольной группе уровень смертности новорожденных составил 78 случаев смерти на 1000 живорожденных. Аналогичное значительное снижение смертности в результате неонатального столбняка после проведения крупномасштабной вакцинации было отмечено во многих других странах.

В последние годы в России регистрируется в среднем 30-35 случаев столбняка человека в год, из них 12-14 заканчиваются смертью больного, остальные — выздоровлением. Вероятность летального исхода составляет, таким образом, 39 %. Большинство заболевших — лица старше 65 лет (70 % случаев), не привитые от столбняка.

ВАКЦИНЫ

Единственным средством профилактики является прививка, эффективность которой составляет 95-100%.

ПОСЛЕДНИЕ ЭПИДЕМИИ

Столбняк встречается во всех регионах земного шара, но частота заболеваемости и процент летальных исходов возрастает по мере приближения к экватору. Наибольшее распространение столбняк имеет в странах с жарким и влажным климатом, в местностях, где отсутствуют или слабо применяются средства дезинфекции, профилактические прививки и вообще медицинская помощь — то есть, в бедных и слаборазвитых странах Африки, Азии и Латинской Америки. Однако и в развитых государствах столбняк ежегодно уносит тысячи жизней. Частота заболевания — 10-50 случаев на 100 000 населения в развивающихся странах и 0,1-0,6 в странах с обязательной иммунопрофилактикой.

В 2012 году в России регистрируется в среднем 30-35 случаев столбняка человека в год, из них 12-14 заканчиваются смертью больного, остальные — выздоровлением. Вероятность летального исхода составляет, таким образом, 39 %. Большинство заболевших — лица старше 65 лет (70 % случаев), не привитые от столбняка.

Газовая гангрена

Острое инфекционное заболевание, возникающая на фоне активного роста и размножения бактерий рода клостридии, основным возбудителем газовой гангрены является Clostridium perfringens, поражаются в основном конечности.

Причины газовой гангрены

Чаще всего, газовая гангрена возникает на фоне огнестрельных ранений, рваных ран, при попадании в раневую полость бактерий Clostridium perfringens. Заболевание возникает при обширных повреждениях целостности мягких тканей. Причиной могут стать не только заражения во время ранений, но и хирургические операции, внутримышечные инъекции. Редко газовая гангрена может поражать брюшную полость, например при употреблении продуктов питания зараженных патогенными бактериями клостридиями.

Симптомы газовой гангрены

Инкубационный период составляет, чаще всего, несколько часов, в некоторых случаях, несколько суток. У больного наблюдается резкое ухудшение общего состояния, сердцебиение и дыхание учащаются, показатели артериального давления падают, возникает резкая боль в ране, кожа приобретает серо-синий оттенок, повышается температура тела, край раны бледнеет и приобретает отечность. В пораженных участках тканей происходит отмирание, при надавливании на край раны выделяются характерные пузырьки газа, имеющие неприятный сладковато-гнилостным запах, со временем, пораженный участок приобретает черный цвет и становится рыхлым.

Диагностика газовой гангрены

В целях диагностики проводится микроскопическое исследование крови на определение клостридии, проводится бактериологический посев из пораженных тканей, выполняется также рентгенологическое исследование поврежденной зоны.

Лечение газовой гангрены

Необходима антибактериальная терапия, хирургическое иссечение омертвевших участков тканей, в некоторых случаях, показана ампутация пораженного участка или целого органа.

В ходе медикаментозного лечения, применяют такие препараты: Метрозол, Тетрациклин, Пенициллин.

Профилактика газовой гангрены

Правильная и своевременная обработка загрязненных ран, корректное хирургическое лечение омертвевших участков. Тщательная стерилизация инструментария и постельного белья после больных газовой гангреной. Больные газовой гангреной должны быть изолированы.

Псевдомембранозный колит

Причины псевдомембранозного колита

Возбудитель болезни анаэробные грамположительных бактерий Clostridium difficile.

Чаще всего вызывает развитие данного заболевания прием антибиотиков, а именно из класса цефалоспоринов, макролидов, пенициллинов. К провоцирующим факторам относят одновременный прием нескольких антибиотиков, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, прием препаратов золота, нестероидных противовоспалительных средств, антидиарейных препаратов, нейролептиков. Также опасность развития болезни возрастает при хронических болезнях кишечника, раке кишечника, ишемическом колите, оперативных вмешательствах в данной области.

Симптомы псевдомембранозного колита

Первые симптоматические проявления болезни могут возникать в период после лечения антибиотиками или же в ходе их приема. У больного отмечается: диарея, в очень тяжелых случаях до 20-30 раз в сутки, боли в животе, повышение температуры тела.

Диагностика псевдомембранозного колита

Проводится анализ анамнеза жизни, анамнеза заболевания, сбор жалоб пациента, физикальный осмотр. Выполняется ряд лабораторных диагностик: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала, посев кала. Из инструментальных методов: магнитно-резонансная томография или компьютерная томография кишечника, колоноскопия, ректороманоскопия, рентгенологическое исследование кишечника, биопсия кишечника.

Лечение псевдомембранозного колита

Лечение возможно проводить консервативными и оперативными методами. В ходе консервативного лечения рекомендуется придерживаться диетического питания, стол № 4, питание должно быть дробным, частым и в малых порциях, следует поддерживать оптимальный водный баланс. Назначается прием антибактериальных препаратов, энтеросорбентов, пробиотиков в целях восстановление микрофлоры кишечника. В тяжелых случаях может быть использовано хирургическое лечение. Возможно развитие осложнений: токсическое расширение толстой кишки, разрыв кишечника, скопление жидкости в брюшной полости, обезвоживание.

Профилактика псевдомембранозного колита

В целях профилактики следует ограничить прием антибактериальных препаратов, в особенности самовольное без рецепта врача.

2.7. Клебсиеллёз

Непонятное слово «клебсиелла» стало известным многим родителям только в последние годы. Именно этой самой клебсиеллой как причиной дисбактериоза пугают множество нынешних мам отдельные педиатры. Так что же такое эта клебсиелла?

Клебсиелла (klebsiella) представляет собой род условно-патогенных грамотрицательных факультативно-анаэробных бактерий. По форме они представляют собой короткие эллипсовидные палочки, которые имеют размер в пределах 0,6–6,0 мкм на 0,3–1,0 мкм. Эта бактерия неподвижна, устойчива к влиянию окружающей среды и может очень долго сохраняться на открытом воздухе, в почве и на разных предметах. Клебсиелла погибает в течение 30 минут при температуре выше 65С.

Именно клебсиелла обычно становится причиной паники у родителей после сдачи анализа кала на дисбактериоз. Надо заметить, что в том или ином количестве находят ее практически у всех, но это совсем не значит, что с этой бактерией нужно как-то бороться, и уже тем более – медикаментозно.

Нельзя забывать, что клебсиелла является лишь одной из огромного количества бактерий, которые населяют организм и взрослого человека, и ребенка. Условно-патогенные бактерии, к которым относится клебсиелла, живут в организме, совершенно никак себя не проявляя, пока сохраняется здоровый баланс и поддерживается оптимальная микрофлора. Если же «хорошие» бактерии по каким-то причинам вдруг ослабевают или их количество резко уменьшается, то клебсиелла и другие условно-патогенные бактерии становятся опасны.

Клебсиелла – это общее название для нескольких видов бактерий, которые живут в разных частях тела. Но чаще всего у человека встречается клебсиелла пневмонии. Пусть вас не обманывает ее называние, воспаление легких она вызывает достаточно редко. Основное место ее обитания – ЖКТ. Если клебсиеллы пневмонии в какой-то момент становятся слишком активными, то развивается клебсиеллез.

Клебсиеллез, как и большинство кишечных инфекций, отличается острым началом, рвотой, поносом, лихорадкой, болью в животе. Если же речь идет о новорожденном, то здесь все может быть несколько иначе. Иммунная система новорожденных не всегда реагирует повышением температуры, так что чаще в числе проявлений клебсиеллеза у новорожденных отмечают жидкий, водянистый стул, общую вялость, отсутствие аппетита, ослабление сосательного рефлекса, рвоту. Может появиться также кашель, бронхит и даже развиться пневмония. Это заболевание требует немедленного обращения к врачу.

Пневмония в таком возрасте крайне опасна, она развивается буквально молниеносно, особенно на фоне слабости и обезвоживания.

Итак, можно сделать вывод, что если бы клебсиеллы, обнаруженные в анализах ребенка, действительно были бы опасны, то это проявляло бы себя симптомами, характерными для кишечных инфекций.

Нужно ли лечить клебсиеллу?

Для грудничков колики, боли в животе, повышенное газообразование являются если не нормальным явлением, то уж точно ни чем-то из ряда вон выходящим. Большая часть молодых родителей сталкивается с этой проблемой. Что только не выдумывают родители – греют пеленки, поят чаями и укропной водой, делают специальный массаж. Увы, это обычно мало помогает и тогда родители, подстегиваемые бабушками, рассказывающими, что ребенок должен по 20 часов в сутки смирно спать, начинают атаковать педиатра.

И здесь на сцену выходит дисбактериоз. Ни в украинском, ни в европейском, ни в американском реестрах заболеваний такого диагноза нет. Нет о нем данных и в документах ВОЗ. Но украинским детям его почему-то ставят и причиной в большинстве случаев называют именно злосчастную клебсиеллу, которая почти всегда высеивается в анализах.

Родители должны понимать, что причин для колик может быть огромное количество. Задайте себе вопросы: что ела на обед мама? подходит ли ребенку смесь, если малыш на искусственном вскармливании? получает ли ребенок прикорм? не было ли стрессов? не полнолуние ли сегодня? нет ли резкой смены погоды? Нужно понимать, что ребенок может реагировать на все. А уж душевное и эмоциональное состояние мамы – один из решающих факторов, ведь малыш получает с грудным молоком и большое количество самых разных гормонов, следи которых и адреналин, и кортизол, и серотонин. Все они способны серьезно влиять на настроение.

Если вы все-таки решили лечить клебсиеллу, которая явно себя никак не проявляет, то помните, что это бактерия, которая, как известно, лечится антибиотиками. А следом за антибиотиками ребенку пропишут лактобактерии. Или предложат курс бактериофагов, агрессивных бактерий, пожирающих другие бактерии. При всем этом, разумеется, пострадают и «хорошие» бактерии, так что снова придется восстанавливать микрофлору. Но самое обидное, что следующий же анализ почти со 100% вероятностью снова высеет клебсиеллы.

В стремлении дать ребенку самое лучшее, важно не только купить для него лучшую коляску, кроватку, игрушки и одежду, обеспечить грудное вскармливание, дать внимание и любовь, важно также найти врача-педиатра, профессионала высокой категории, который отслеживает современные тенденции педиатрии. Важно найти врача, которому вы можете доверить ребенка. И с ним принимать решения, касающиеся здоровья своего малыша.

https://www.obozrevatel.com/mamaclub/detskie-infektsionnye-bolezni/material/klebsiella_chem_zhe_ona_...

2.8. Брюшной тиф.

Резюме. Особенности течения брюшного тифа у детей — спорадический характер заболевания, относительная легкость течения — требуют постоянной настороженности врачей и знания известных классических вариантов течения болезни.

Алим К., 11 лет, житель отдаленного степного села.

Анамнез жизни: мальчик рос без отца, с матерью и младшей сестрой, поэтому выполнял в доме всю мужскую работу. Среди прочего, он пас овец, иногда уходя из дома на целый день. Мальчик рос здоровым, никогда не болел.

Анамнез болезни: настоящее заболевание началось остро, вечером 10.09, когда поднялась температура тела до 38 °С с ознобом, появилось общее недомогание. В последующие 2 дня к сохраняющейся лихорадке до 39 °С (в вечернее время) присоединились слабость, головная боль, появилась бессонница. Местный фельдшер диагностировал ОРВИ, были назначены обильное питье, жаропонижающие средства. 13–14.09 самочувствие ребенка значительно ухудшилось, усилились адинамия, апатия, по-прежнему беспокоила бессонница, появились мышечные боли в конечностях, боли в животе (в околопупочной области), анорексия. Температура сохранялась на фебрильных цифрах с максимальным подъемом до 40,5 °С, появилась заторможенность. 15.09 повторно был вызван фельдшер, который заподозрил почечную патологию. Больному был назначен ампициллин по 0,25 г 4 раза в день перорально и внутримышечно пенициллин по 1 млн ЕД 4 раза в сутки.

Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка не улучшалось. 17.09 он госпитализирован в детское отделение ЦРБ с подозрением на ревматизм и гломерулонефрит.

Общий анализ крови: Нb — 108 г/л, эритроциты — 5,0 · 1012/л, ЦП — 0,9, лейкоциты — 3,9 · 109/л, СОЭ — 7 мм/час, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 42 %, лимфоциты — 45 %, моноци- ты — 3 %

Общий анализ мочи: удельный вес — 1020, лейкоцитов — 8–10 в поле зрения, эритроцитов — 0–1 в поле зрения.

В отделении состояние ребенка оставалось тяжелым, сохранялись все вышеперечисленные сим- птомы. 23.09 появился жидкий водянистый стул светло-коричневого цвета 2 раза в сутки. В связи с этим мальчика перевели в инфекционное отделение с диагнозом: острый гастроэнтерит. На следующий день появились острые разлитые боли в животе, вздутие живота, однократная рвота. После осмотра хирургом больной переведен в хирургическое отделение с подозрением на острый перитонит. В этот же день вызванными по санавиации областными хирургами была проведена операция лапаротомии с ушиванием перфоративного отвер- стия тонкой кишки, а также еще трех участков тонкой кишки с угрозой перфорации, дренирование брюшной полости.

Из протокола операции: из брюшной полости удалено более 1000 мл серозно-гнойного отделяемого. Петли тонкой кишки на всем протяжении ги- перемированы, утолщены, местами покрыты фи- брином. В области брыжейки тонкого кишечника видны множественные увеличенные до 1,0–1,5 см в диаметре мезентериальные лимфоузлы. На расстоянии 20 см от илеоцекального угла, на противобрыжеечном крае тонкой кишки, имеются перфоративные отверстия, каждое 3 см в диаметре. В 3 см от места перфорации с интервалом 3 см обнаружено еще 3 участка тонкой кишки в состоянии пред- перфорации (сохранен только серосерозный слой).

Общий анализ крови: Нb — 96 г/л, эритроциты — 5,2 · 1012/л, лейкоциты — 3,8 · 109/л, СОЭ — 34 мм/час, палочкоядерные — 12 %, сегментоядер- ные — 56 %, лимфоциты — 22 %, моноциты — 10 %

Серологическое исследование от 25.09: в реакции Видаля с диагностикумами Salmonella typhi, паратифа выявлено нарастание титра антител к возбудителю брюшного тифа в разведениях 1 : 100– 1 : 800 +++.

Установлен клинический диагноз: брюшной тиф. Перфорация язвы тонкой кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

Назначено лечение: голод в первые 7 суток после операции; антибактериальная терапия: цефазолин 1,0 г 4 раза в день в/в, левомицетин 1,0 г 4 раза в день внутривенно; дезинтоксикационная терапия. Больной находился в реанимационном отделении с 24 по 29.09. В течение этого времени со- хранялась лихорадка до 39,3 °С отмечались относительная брадикардия (пульс 60–70 в 1 мин), жидкий стул со слизью 2–3 раза в день. 29.09 больной из хирургического отделения переведен в реанимационное отделение Республиканской детской инфекционной больницы.

Объективный статус: на момент поступления состояние мальчика тяжелое. Вял, адинамичен, заторможен, лихорадит с подъемами температуры в вечернее время до 39,5 °С. На вопросы отвечает односложно, с задержкой. Кожные покровы сухие, выражена резкая бледность с восковым оттенком. Черты лица заострены, тени под глазами. Язык сухой, в центре обложен густым грязно-серым на- летом, кончик языка и его края остаются чистыми от налета, красного цвета. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум в точке Боткина. Живот вздут, при пальпации умеренно напряжен, перистальтика ослаблена, симптом Падалки выявить не удалось из-за болезненности в области послеоперационного шва. Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги. В нижней трети живота находятся две дренажные трубки, по которым отходит сукровичное отделяемое. Стул 2–3 раза в день, жидкий, со слизью и зеленью.

Из дополнительного анамнеза выяснено, что мальчик несколько раз пил воду из железной бочки, предназначенную для полива огорода.

Общий анализ крови: эритроциты — 5,7 · 1012/л, Нb — 1,10 г/л, тромбоциты — 250 · 109, лейкоци- ты — 11,2 · 109/л, палочкоядерные — 10 %, сегмен- тоядерные — 60 %, лимфоциты — 24 %, моноци- ты — 6 %, СОЭ — 22 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1010, следы белка, лейкоциты — 2–4 в поле зрения, эритроциты — 0–1 в поле зрения, плоский эпите- лий — 5–6 в поле зрения.

Коагулограмма: фибриноген А — 1,33 г/л, фибриноген Б — отр., протромбиновый индекс — 90 %.

Реакция Видаля с диагностикумом Salmonella typhi выявила нарастание титра антител во всех разведениях вплоть до 1 : 800 — +++, с диагностикумом паратифа В — отр.

В посеве крови на гемокультуру от 25.09 выделена Salmonella typhi, биовар-2, фаготип А.

Посевы кала и мочи не дали роста патогенной микрофлоры.

Заключительный клинический диагноз: брюшной тиф, типичная тяжелая форма, осложненное острое течение.

Осложнения: перфорация язвы тонкой кишки. Разлитой фибринозный гнойный перитонит. Мезаденит.

Проведено лечение: постельный режим, диета. Левомицетина сукцинат, вначале внутривенно струйно, затем, с 7-го дня пребывания, перорально. Лечение левомицетином продолжалось до 10-го дня нормальной температуры. Первые 7 дней ребенок получал также цефазолим внутривенно струйно для предупреждения септических послеоперационных осложнений. Дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами проводилась в первые дни после операции. Метилурацил, поливитамины перорально — вплоть до выписки.

Длительность лихорадочного периода у ребенка составила 17 суток. На 21-й день нормальной температуры, после трех отрицательных посевов кала и мочи и одного посева дуоденального содержимого, ребенок выписан домой.

25.09 появились признаки заболевания у младшей сестры, которая была госпитализирована 26.09 в областную детскую инфекционную больницу с жалобами на лихорадку, головную боль, слабость, анорексию, боли в животе, запор. На основании эпидемиологических, клинических и серологических данных девочке был установлен диагноз «брюшной тиф», хотя гемокультура выделена не была. Заболевание протекало гладко, без осложнений и рецидивов и закончилось выздоровлением. Обследование других родственников на предмет выявления хронического носительства Salmonella typhi положительных результатов не дало.

Таким образом, несмотря на отсутствие у больного некоторых основных классических симптомов брюшного тифа (характерная розеолезная сыпь, гепатолиенальный синдром), было достаточно других проявлений болезни, позволяющих заподозрить брюшной тиф уже на догоспитальном этапе, а именно:

упорная и длительная лихорадка;
характерные симптомы интоксикации и поражения нервной системы (головная боль, бессонница, заторможенность);
боли в животе в околопупочной области.

Выявление на госпитальном этапе относительной брадикардии, характерной картины периферической крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, анэозинофилия) позволяло заподозрить брюшной тиф с большой вероятностью. Однако отсутствие настороженности врачей в отношении брюшного тифа и пренебрежение одним из основных правил ведения лихорадящих больных — обязательное взятие крови на гемокультуру у всех больных с лихорадкой неустановленного генеза, продолжающейся свыше 3 дней, — привели не только к поздней диагностике, но и к развитию грозных осложнений, а соответственно — к поздно начатому этиотропному лечению. Практически только развитие перитонита и картина патологических изменений в кишечнике, увиденная хирургами на операции, подсказали правильный диагноз. Печально, что отсутствие должного профессионализма показали все звенья медицинской службы — от сельского фельдшера до врачей инфекционного отделения ЦРБ.

Только благодаря быстрым и профессиональным действиям хирургов, вовремя заподозривших развившееся осложнение и своевременно проведших оперативное вмешательство, был не только поставлен правильный диагноз, но и предотвращен фатальный исход заболевания. В результате лечения ребенок выписался с полным выздоровлением. Наиболее характерным проявлением лимфаденопатии при брюшном тифе является увеличение брыжеечных лимфоузлов, так как в них наряду с групповыми лимфатическими фолликулами (пейеровы бляшки) и солитарными фолликулами толстой кишки формируются брюшнотифозные гранулемы. Увеличенные мезентериальные лимфоузлы вызывают клинику мезаденита, проявления которого обычно отмечаются на 3–6-й день болезни (что имело место у данного больного). Поскольку к этому времени еще отсутствуют гепатолиенальный синдром, экзантема, поражение других органов, а на первое место выступает общеинтоксикационный синдром, это приводит к диагностической ошибке.

Анализируя данный случай, нужно отметить, что для установления правильного диагноза требовалось проведение тщательной дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний. Об этом свидетельствовал и перечень предварительных диагнозов у ребенка как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах: ОРВИ, острый пиелонефрит, ревматизм, острый гастроэнтерит, гломерулонефрит.

В начальном периоде заболевания необходимо было провести дифференциальную диагностику с гриппом по двум основным синдромам — лихорадка и интоксикация.

В пользу гриппа свидетельствовали следующие симптомы болезни:

— острое начало заболевания с резким подъемом температуры в первый день болезни;

— интоксикационный синдром (головная боль, озноб, лихорадка, общая вялость, слабость, мышечные боли).

Но брюшной тиф отличают от гриппа:

— отсутствие соответствующего эпидокружения и нехарактерная для гриппа сезонность (сентябрь);

— отсутствие катарального синдрома (светобоязнь, насморк, кашель, боли за грудиной, гиперемия слизистой зева, зернистость мягкого неба);

— характер обложенности языка, покрытого на- летом у корня, с чистым кончиком и краями красного цвета;

— наличие болей в животе с локализацией в околопупочной области;

— бессонница;

— сохранение лихорадки на фебрильных цифрах после пятого дня болезни, преимущественно в вечернее время.

Из группы ОРВИ проведение дифференциальной диагностики требовалось и с аденовирусной инфекцией. В пользу этого заболевания свидетельствовали:

— внезапный подъем температуры и длительно сохраняющаяся лихорадка;

— интоксикационный синдром (головная боль, общая вялость, слабость, мышечные боли).

Однако против этого диагноза были следующие симптомы:

— отсутствие характерного эпидокружения;

— отсутствие катарального синдрома (насморк, боли в горле при глотании, часто развивающийся пленчатый конъюнктивит);

— отсутствие лимфаденопатии;

— наличие нехарактерного поражения ЦНС (бессонница, апатия, заторможенность);

— метеоризм, боли в животе.

Длительная лихорадка на фебрильных цифрах могла навести врачей на мысль о течении инфекционного мононуклеоза, однако против данного диагноза свидетельствовали:

— отсутствие ангины, лимфаденопатии, храпящего дыхания;

— наличие выраженной интоксикации со свое- образным поражением нервной системы (заторможенность, адинамия, бессонница);

— отсутствие характерной картины периферической крови с лейкоцитозом, лимфомоноцитозом, наличием атипичных мононуклеаров;

— изменения слизистой языка, характерные для брюшного тифа;

— метеоризм, боли в животе.

Необходима была также дифференциальная диагностика и с туберкулезом, особенно милиарным, основ- ными проявлениями которого часто бывают длительная лихорадка и выраженная интоксикация. Однако наряду с этим для туберкулеза обычно характерно:

— отсутствие вакцинации или неправильное ее выполнение;

— контакт с больным туберкулезом в семье или с соседями;

— постепенное начало заболевания;

— предшествующая своеобразная тубинтоксикация (слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, потливость);

— одышка, цианоз;

— системное увеличение периферических и висцеральных лимфоузлов;

— характер изменений периферической крови — лейкопения, наличие эозинофилов, резкое повышение СОЭ;

— изменения на рентгенограмме и томограмме органов грудной клетки. Отсутствие этих симптомов у больного позволило отвергнуть диагноз «туберкулез».

Дифференциальная диагностика необходима была с острым аппендицитом. При ретроцекальном расположении отростка возможно появление жид- кого стула с примесью слизи и зелени. Больного могут беспокоить также боли в животе, слабость, рвота, лихорадка. Однако в отличие от брюшного тифа для острого аппендицита характерны:

— постоянный характер боли, которая нараста- ет в динамике и локализуется преимущественно в правой половине живота;

— локальное мышечное напряжение справа в подвздошной области;

— появление симптомов раздражения брюшины;

— вынужденное положение больного на правом боку;

— учащение пульса;

— почасовое нарастание лейкоцитоза и СОЭ.

Проживание больного в сельской местности и близкий контакт с домашними животными требо- вали проведения дифференциальной диагностики с такими зоонозами, как бруцеллез и туляремия.

Бруцеллез можно было заподозрить на основании:

— контакта с овцами;

— наличия высокой лихорадки;

— поражения нервной системы в виде головной боли, слабости, анорексии, нарушения сна;

— изменений в периферической крови в виде лимфомоноцитоза при отсутствии воспалительных изменений.

Вместе с тем отсутствие таких характерных признаков бруцеллеза, как резкая потливость, полиадения, мышечные и суставные боли, бурситы, фиброзиты, артриты, наличие выраженной интоксикации, относительной брадикардии, позволило отвергнуть этот диагноз.

Для туляремии, особенно генерализованной формы, характерны:

— летне-осенняя сезонность;

— употребление непитьевой воды;

— острое начало заболевания c высокой лихорадки;

— поражение ЦНС в виде нарушения сна, головной боли, апатии;

— относительная брадикардия;

— полиадения;

— наличие в периферической крови лимфомоноцитоза при отсутствии воспалительных измене- ний.

Против диагноза туляремии свидетельствовали:

— отсутствие характерных энантемы и экзантемы;

— отсутствие в месте проникновения инфекции воспалительных изменений на коже;

— отсутствие гепатоспленомегалии;

— изменения языка, характерные для брюшного тифа;

— отсутствие значительного увеличения СОЭ;

— положительный результат реакции Видаля с брюшнотифозным диагностикумом.

Все это позволило исключить диагноз туляремии у данного больного.

Была необходима дифференциальная диагностика с острым пиелонефритом и гломерулонефритом.

Общими симптомами этих заболеваний и рассматриваемого случая были лихорадка и выраженный интоксикационный синдром.Однако отсутствие отеков, болей в поясничной области, дизурических явлений, воспалительных изменений в анализах мочи и крови позволило отвергнуть оба этих диагноза.

Общими симптомами острой пневмонии и брюшного тифа являются острое начало, выраженная интоксикация, лихорадка.

Против пневмонии свидетельствовали:

— отсутствие кашля;

— отсутствие соответствующих физикальных данных;

— брюшнотифозный язык;

— вздутие живота и дисфункция кишечника;

— брадикардия;

— лейкопения, моноцитоз в периферической крови (для пневмонии характерен лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);

— отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

Брюшной тиф необходимо было дифференцировать также с висцеральной формой лимфогранулематоза.

Общими симптомами для этих заболеваний являются:

— лихорадка;

— выраженная интоксикация;

— бледность кожных покровов;

— нередко при лимфогранулематозе бывают положительные реакции Видаля с сальмонеллезным диагностикумом, но в небольшом разведении.

Однако у данного больного отсутствовали такие характерные признаки этого заболевания, как увеличение различных групп лимфоузлов, резкая потливость, похудание, в периферической крови не было тенденции к лимфопении с эозинофилией, повышенная СОЭ; при лимфогранулематозе не бывает тифозного статуса и дисфункции кишечника, характерной розеолезной сыпи и обложенности языка, такой температурной кривой. Данные различия позволили отвергнуть этот диагноз.

В пользу диагноза сепсиса свидетельствовали:

— острое начало, выраженная интоксикация, вялость, адинамия, заторможенность;

— лихорадка с большим размахом суточных колебаний, ознобы, резкая бледность кожных покровов.

Кроме того, для сепсиса также характерны такие признаки, как:

— наличие очагов инфекции, возникающих последовательно и имеющих гематогенный характер, или одного очага инфекции с многократно подтвержденной однотипной бактериемией;

— наличие синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, про- являющихся в нарушении функции органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек, печени;

— потрясающие ознобы, потливость;

— тахикардия;

— ДВС-синдром различной степени выраженности;

— наличие в периферической крови гиперлейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, анемии различной степени выраженности, значительного увеличения СОЭ.

Отсутствие этих симптомов у больного дало возможность отвергнуть диагноз «сепсис».

Общими симптомами ревматизма и брюшного тифа являются высокая лихорадка, интоксикация, боли в животе, вялость, слабость, утомляемость.

Однако отсутствие «стрептококкового» анамнеза, полиартрита, характерных поражений сердца и ЦНС (хореи) позволило исключить этот диагноз.

В заключение можно сказать, что, несмотря на особенности течения брюшного тифа в современных условиях, а именно: спорадический характер заболевания, относительная легкость, а нередко и атипичность течения, основные клинические про- явления этого заболевания и в настоящее время в основном не выходят за пределы течения известных классических вариантов. Необходимы постоянная настороженность врачей в отношении диагностики брюшного тифа, повышение профессиональных знаний, следует уделять внимание тщательному сбору эпидемиологического анамнеза.

2.9. Холера

Холера представляет собой острое диарейное заболевание, которое при отсутствии лечения может через несколько часов закончиться смертельным исходом.
По оценкам исследователей, во всем мире ежегодно происходит от 1,3 до 4,0 миллионов случаев заболевания холерой и 21 000–143 000 случаев смерти от холеры (1).
У большинства инфицированных симптомы либо отсутствуют, либо проявляются в мягкой форме, и болезнь успешно лечится с помощью оральных регидратационных растворов.
Тяжелые случаи требуют быстрого лечения с использованием внутривенных вливаний и антибиотиков.
Обеспечение безопасной воды и средств санитарии имеет решающее значение для борьбы с распространением холеры и других болезней, передающихся через воду.
Безопасные оральные вакцины против холеры должны использоваться в сочетании с мерами по улучшению водоснабжения и санитарии в целях борьбы со вспышками холеры и для профилактики в районах, подверженных высокому риску распространения холеры.
В 2017 г. была принята глобальная стратегия по борьбе с холерой, призванная сократить смертность от холеры на 90%.

Холера
Холера является острой диарейной инфекцией, вызываемой при попадании в организм пищи или воды, зараженной бактерией Vibrio cholerae. Холера остается глобальной угрозой для общественного здравоохранения и одним из основных показателей отсутствия социального развития. По оценкам исследователей, во всем мире ежегодно происходит от 1,3 до 4,0 миллионов случаев заболевания холерой и 21 000–143 000 случаев смерти от холеры.

Симптомы
Холера — чрезвычайно опасная болезнь, которая может вызывать тяжелую острую водянистую диарею. Между попаданием в организм зараженных пищевых продуктов или воды и появлением симптомов у заболевшего проходит от 12 часов до 5 дней². Холера поражает как детей, так и взрослых и при отсутствии лечения может за несколько часов приводить к смерти.

У большинства людей, инфицированных бактерией V. cholerae, не развивается никаких симптомов, хотя в течение 1–10 дней после инфицирования в их фекалиях присутствуют бактерии, которые, поступая обратно в окружающую среду, потенциально могут инфицировать других людей.

Среди людей, у которых развиваются симптомы, в большинстве случаев болезнь протекает с легкими и умеренными симптомами, в то время как у меньшинства заболевших развивается острая водянистая диарея с тяжелой степенью обезвоживания. При отсутствии лечения это может приводить к смерти.

История

В XIX веке холера распространилась по всему миру из своего первоначального резервуара в дельте реки Ганг в Индии. В дальнейшем произошло шесть пандемий, которые унесли жизни миллионов людей на всех континентах. Текущая (седьмая) пандемия началась в 1961 году в Южной Азии, в 1971 году распространилась на Африку, а в 1991 году — на Америку. В настоящее время холера является эндемической болезнью во многих странах.

Штаммы Vibrio cholerae

Существует много серогрупп V. cholerae, но только две из них — O1 и O139 — вызывают вспышки болезни. Причиной всех недавних вспышек стал штамм V. cholerae O1. Штамм V. cholerae O139, который был впервые выявлен в Бангладеше в 1992 году, вызывал вспышки в прошлом, но в последнее время выявляется только в спорадических случаях. Он никогда не был зарегистрирован за пределами Азии. Болезнь, вызванная любой из двух серогрупп, протекает одинаково.

Эпидемиология, факторы риска и бремя болезни

Передача холеры может носить эндемический или эпидемический характер. Эндемичный по холере район — это район, где подтвержденные случаи холеры выявлялись в течение трех последних лет и имеются фактические данные, подтверждающие местную передачу болезни (то есть, случаи не завезены откуда-либо извне). Вспышка / эпидемия холеры может возникать как в эндемичных странах, так и в странах, где холера обычно отсутствует.

В эндемичных по холере странах вспышка может иметь сезонный или спорадический характер и определяется как превышение ожидаемого числа случаев заболевания. В стране, где холера не возникает регулярно, вспышка определяется как появление не менее одного подтвержденного случая холеры с фактическим подтверждением местной передачи в районе, где холера обычно отсутствует.

Передача холеры тесно связана с отсутствием надлежащего доступа к чистой воде и средствам санитарии. К типичным районам повышенного риска относятся примыкающие к городским кварталам трущобы, где отсутствует основная инфраструктура, а также лагеря для внутренне перемещенных лиц или беженцев, где не удовлетворяются минимальные потребности в чистой воде и средствах санитарии.

Последствия гуманитарных кризисов, такие как разрушение систем водоснабжения и санитарии или перемещение населения в переполненные и ненадлежащим образом оборудованные лагеря, могут повышать риск передачи холеры при наличии или внедрении бактерий. Трупы людей, не инфицированных холерой, никогда не являлись причиной эпидемий.

Число случаев заболевания холерой, сообщения о которых поступали в ВОЗ за последние несколько лет, остается по-прежнему высоким. В 2016 году сообщалось о 132 121 случае в 38 странах, 2420 из которых закончились смертельным исходом⁴. Расхождения между этими численными данными и оцениваемым бременем болезни объясняются тем фактом, что многие случаи заболевания не регистрируются из-за ограниченных возможностей систем эпиднадзора и из-за опасений, связанных с негативными последствиями для торговли и туризма.

Профилактика и борьба

Решающую роль в профилактике холеры, борьбе с ней и снижении смертности от это болезни играет многосторонний подход. В нем используется сочетание таких мер, как эпиднадзор, мероприятия по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены, мобилизация общественности, лечение и оральные вакцины против холеры.

Эпиднадзор

Эпиднадзор за холерой должен осуществляться в составе комплексной системы эпиднадзора за болезнями, включающей в себя обратную связь на местном уровне и обмен информацией на глобальном уровне.

Случаи холеры выявляются на основе клинических подозрений у пациентов с тяжелой острой водянистой диареей. Далее подозрение подтверждается путем выявления бактерий V. cholerae в образцах кала соответствующих пациентов. Выявление случаев может быть упрощено за счет применения диагностических экспресс-тестов (ДЭТ), при котором положительный результат тестирования одного или более образцов служит основанием для оповещения о вспышке холеры. Образцы направляются в лабораторию на посев в целях подтверждения диагноза. Местные возможности для выявления (диагностики) и мониторинга (сбора, компиляции и анализа данных) заболеваемости холерой играют центральную роль в обеспечении эффективной работы системы надзора и планировании мер борьбы.

Странам, расположенным по соседству с пострадавшими от холеры районами, рекомендуется укреплять эпиднадзор за болезнью и повышать национальную готовность к быстрому выявлению вспышек и реагированию на них на тот случай, если холера распространится через границы. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами, уведомление обо всех случаях заболевания холерой более не является обязательным. Тем не менее события в области общественного здравоохранения, связанные с холерой, следует всегда оценивать по критериям, приведенным в Правилах, чтобы определить, существует ли необходимость в официальном уведомлении.

Мероприятия в области водоснабжения и санитарии

В долгосрочной перспективе решение проблемы по установлению контроля над холерой заключается в экономическом развитии и обеспечении всеобщего доступа к безопасной питьевой воде и надлежащей санитарии.

Действия в отношении окружающей среды включают в себя внедрение адаптированных долгосрочных решений в области водоснабжения, санитарии и гигиены для обеспечения того, чтобы наиболее подверженные риску холеры группы населения пользовались безопасными источниками воды, базовыми средствами санитарии и надлежащими методами соблюдения гигиены. Такие мероприятия позволяют предупредить не только холеру, но и широкий диапазон других болезней, передающихся с водой, а также способствуют достижению целей, касающихся нищеты, неполноценного питания и образования.

Многие из этих мероприятий требуют значительных долговременных инвестиций и непрерывного технического обслуживания, что усложняет их финансирование и обеспечение со стороны наименее развитых стран, где такие мероприятия особенно необходимы.

Лечение

Холера представляет собой легко излечимую болезнь. Большинство людей можно с успехом лечить, своевременно предоставляя им оральные регидратационные соли (ОРС). Стандартный пакет ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ разводят в 1 литре (л) чистой воды. В первый день для лечения обезвоживания средней степени взрослым пациентам может потребоваться до 6 л ОРС.

Пациентам с тяжелой степенью обезвоживания грозит дегидратационный шок, и необходимы срочные внутривенные вливания. В ходе лечения взрослому, весящему 70 кг, требуется не менее 7 л внутривенных вливаний, а также ОРС. Кроме того, таким пациентам назначают и соответствующие антибиотики для сокращения длительности диареи, уменьшения объема необходимых регидратационных жидкостей и сокращения количества и периода выделения V. cholerae в фекалиях.

Массовое применение антибиотиков не рекомендуется, так как оно не оказывает подтвержденного воздействия на распространение холеры и способствует повышению устойчивости к противомикробным препаратам.

Во время вспышки холеры ключевая роль отводится быстрому доступу к лечению. Возможность оральной регидратации должна обеспечиваться в общинах, наряду с существованием более крупных центров, где есть возможности для проведения внутривенных вливаний и оказания круглосуточной помощи. При своевременном и надлежащем лечении летальность не должна превышать 1%.

Важной дополнительной терапией для детей в возрасте до пяти лет служит прием препаратов цинка, которые также сокращают длительность диареи и могут предупреждать дальнейшие эпизоды возникновения других причин острой водянистой диареи.

Следует также поощрять грудное вскармливание.

Повышение уровня соблюдения правил гигиены и мобилизация общественности

Кампании по просвещению в области здравоохранения, адаптированные к местной культуре и верованиям, должны способствовать выполнению надлежащих правил гигиены, таких как мытье рук с мылом, безопасное приготовление и хранение пищевых продуктов и безопасное удаление детских фекалий. Похороны людей, умерших от холеры, должны быть организованы так, чтобы избежать инфицирования присутствующих.

Помимо этого, во время вспышек болезни следует организовывать кампании по повышению осведомленности и предоставлять общинам информацию о потенциальном риске и симптомах холеры, профилактических мерах во избежание заражения, а также о том, куда и когда необходимо сообщать о выявленных случаях, а при возникновении симптомов без промедления обращаться за медицинской помощью. Следует также распространять информацию о местоположении соответствующих пунктов оказания медицинской помощи.

Ключевым условием долгосрочных изменений в поведении людей и успешной борьбы с холерой является участие общественности в этой деятельности.

Оральные вакцины против холеры

В настоящее время существуют три пероральные вакцины против холеры, прошедшие предварительную квалификацию ВОЗ: Dukoral®, Shanchol™ и Euvichol®. Для обеспечения полной защиты от болезни все три упомянутые вакцины должны предоставляться в двухдозовом режиме.

Dukoral® предоставляется в забуференном растворе, для приготовления которого требуется 150 мл чистой воды, если речь идет о взрослых пациентах. Dukoral® можно назначать всем лицам старше двух лет. Интервал между приемами каждой дозы должен составлять как минимум семь дней и не более шести недель. Дети в возрасте от двух до пяти лет должны получить третью дозу. Dukoral® используется в основном среди путешественников. Две дозы Dukoral® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет.

Shanchol™ и Euvichol®, по сути, представляют собой одну и ту же вакцину, выпускаемую двумя разными производителями. Для их применения не требуется забуференного раствора, в связи с чем их проще распространять среди большого числа людей в чрезвычайных ситуациях. Они предоставляются всем лицам в возрасте старше одного года. Интервал между приемами каждой дозы этих двух вакцин должен составлять не менее двух недель. Две дозы Shanchol™ и Euvichol® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет, а одна доза обеспечивает кратковременную защиту.

Вакцины Shanchol™ и Euvichol® в настоящее время предоставляются для кампаний массовой вакцинации из Глобального запаса оральных вакцин против холеры. Этот запас поддерживается Альянсом по вакцинам ГАВИ.

На основании имеющихся фактических данных в документе ВОЗ с изложением позиции по холерным вакцинам, выпущенном в августе 2017 г., отмечается следующее:

оральные вакцины против холеры должны использоваться в районах, где она эндемична, в гуманитарных кризисных ситуациях с высоким риском заболеваемости холерой и во время вспышек холеры; всегда в сочетании со стратегиями по профилактике и борьбе с инфекцией;
вакцинация не должна нарушать хода других высокоприоритетных мероприятий в области здравоохранения по борьбе со вспышками холеры и их предотвращению.

В рамках массовых кампаний вакцинации было использовано более 15 миллионов доз оральных вакцин против холеры. Эти кампании осуществлялись в районах, охваченных вспышками болезни, в районах с повышенной уязвимостью во время гуманитарных кризисов и среди населения, живущего в высокоэндемичных районах, известных как «горячие точки».

Деятельность ВОЗ

В 2014 году Глобальная целевая группа по борьбе с холерой, Секретариат которой работает на базе ВОЗ, получила новый импульс для активизации своей деятельности. Глобальная целевая группа представляет собой объединение, включающее в себя более 50 партнеров, участвующих в борьбе с холерой на глобальном уровне, в том числе академические учреждения, неправительственные организации и учреждения Организации Объединенных Наций.

Силами Глобальной целевой группы по борьбе с холерой и при поддержке доноров ВОЗ осуществляет деятельность в следующих областях:

оказание поддержки разработке и осуществлению глобальных стратегий, направленных на содействие наращиванию потенциала для профилактики холеры и борьбы с ней в глобальных масштабах;
предоставление платформы для обмена техническими знаниями, координации и сотрудничества по вопросам, связанным с холерой, для укрепления потенциала стран в области профилактики холеры и борьбы с ней;
оказание поддержки странам в деле внедрения эффективных стратегий борьбы с холерой и мониторинга прогресса;
распространение технических руководящих принципов и оперативных руководств;
поддержка разработки программы научных исследований с акцентом на оценку инновационных подходов к профилактике холеры и борьбе с ней в пострадавших странах;
привлечение дополнительного внимания к холере как важной проблеме глобального общественного здравоохранения путем распространения информации о профилактике холеры и борьбе с ней и проведение информационно-разъяснительной работы и мероприятий по мобилизации ресурсов в поддержку профилактики холеры и борьбы с ней на национальном, региональном и глобальном уровнях.

Более подробная информация о Глобальной целевой группе по борьбе с холерой - на английском языке

Ликвидировать холеру: дорожная карта на период до 2030 г.

В октябре 2017 г. партнеры Глобальной целевой группы представили стратегию по борьбе с холерой «Ликвидировать холеру: дорожная карта на период до 2030 г.». Стратегия разработана по инициативе стран и направлена на сокращение к 2030 г. смертности от холеры на 90% и ее элиминацию не менее чем в 20 странах.

Глобальная дорожная карта имеет три стратегических приоритета:

ранее обнаружение вспышек и быстрое принятие ответных мер по их сдерживанию. Данная стратегия направлена на сдерживание вспышек, где бы они ни возникали, за счет своевременного и быстрого принятия многосекторальных ответных мер, в том числе по вовлечению общественности, укреплению эпиднадзора и потенциала лабораторий, обеспечению готовности систем здравоохранения и систем доставки, а также созданию бригад быстрого реагирования;
адресный многосекторальный подход для предупреждения повторного появления холеры. В рамках данной стратегии страны и партнеры должны обращать особое внимание на холерные «горячие точки» — сравнительно небольшие районы, наиболее серьезно затронутые холерой. Передачу холеры в этих районах можно остановить при помощи мер по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены и путем применения оральных вакцин против холеры;
эффективный механизм координации технической поддержки, информационно-разъяснительной работы, мобилизации ресурсов и партнерства на местном и глобальном уровнях. Глобальная целевая группа играет роль надежного механизма содействия странам в активизации усилий по борьбе с холерой, опираясь на разработанные странами межсекторальные программы по борьбе с холерой и оказывая им поддержку в виде кадровых, технических и финансовых ресурсов.

Ликвидировать холеру: глобальная дорожная карта на период до 2030 г. - на английском языке

Комплекты для борьбы с холерой

Чтобы обеспечить действенное и эффективное распространение материалов, необходимых для расследования и подтверждения вспышек холеры, а также для лечения пациентов, заболевших холерой, ВОЗ разработала набор комплектов для борьбы с холерой.

После консультации с партнерами по осуществлению в 2016 году ВОЗ пересмотрела комплекты для борьбы с холерой, чтобы они в большей степени соответствовали потребностям на местах. В общей сложности имеется 6 комплектов:

1 для проведения исследований
1 с лабораторными материалами для подтверждения
3 для общинного, периферийного и центрального уровня
1 комплект с вспомогательными материалами, такими как солнечные лампы, заграждения, резервуары и краны для воды.

Каждый комплект для лечения содержит материалы, которых достаточно для лечения 100 пациентов. Пересмотренные комплекты для борьбы с холерой предназначены для оказания поддержки в подготовке к потенциальной вспышке холеры и помощи первичным мерам реагирования в течение первого месяца их осуществления.

3. Вирусные

3.1. Ротавирусная инфекция

Моно- и микст- варианты у детей раннего возраста

В настоящее время отмечается тенденция к росту заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ), как в России, так и в мире (S. Koletzko et al., 2009; P.M. Sherman et al., 2010). Являясь одной из важных медицинских и социальных проблем, ОКИ вносят значительный вклад в формирование экономического ущерба для общества (R.D. Rheingans et al., 2009; P.F. Chai et al., 2009). В последние годы в этиологической структуре ОКИ возросла роль вирусных гастроэнтеритов, с ними связывают до 50-80 % случаев кишечных инфекции (Е.А. Дорошина и др., 2009; S. Ramani et al., 2009). Молекулярно-генетическое разнообразие вирусов, формирование нестойкого типоспецифического иммунитета, преобладание инаппарантного течения инфекции у взрослого населения - способствуют сохранению ведущего положения вирусных диарей в общей структуре ОКИ детского возраста (Н. Ushijima, 2009; A. Tran et al., 2010).

К наиболее значимым этиологическим агентам вирусных гастроэнтеритов относятся ротавирусы и норовирусы (Е. Oldak et al., 2009; М.А. Khan et al., 2010; E.J. Anderson, 2010). На территории Российской Федерации доля ротавирусной инфекции (РВИ), в структуре вирусных гастроэнтеритов у детей до 14-ти лет, составляет около 90 %, в том числе детей первого года жизни - 28 %, детей до 6-ти лет - 66,4 %. По данным зарубежных авторов, норовирусная инфекция (НВИ) занимает второе место в структуре вирусных гастроэнтеритов (C.G. Junquera et al., 2009; M.L. Ryan et al., 2009). Официальная регистрация норовирусной инфекции в нашей стране ведется с 2009 г. (заболеваемость составила 4,4 на 100 тыс. населения).

В современной литературе основное внимание уделяется изучению эпидемиологических и диагностических проблем рота- и норовирусной инфекции, в то время как работ посвященных клиническому течению заболевания в зависимости от возраста и дифференциальной диагностики микст-вариантов инфекций недостаточно. Высокая частота повторного заражения ротавирусной инфекцией детей первого года жизни и раннего возраста (30-70%), длительное вирусоносительство после клинического выздоровления, влияние на формирование хронической патологии желудочно-кишечного тракта у детей, определяют необходимость дальнейшего изучения тактики ведения пациентов с моно- и микст-вариантами ротавирусной инфекции.

Цель исследования: Разработать тактику курации детей с ротавирусной инфекцией в зависимости от моно- или микст-инфицирования. Задачи:

Определить основные генотипы ротавируса и норовируса у госпитализируемых детей раннего возраста г. Омска.

2. Изучить клинические особенности ротавирусной инфекции в зависимости от генотипа ротавируса.

3. Установить клинико-лабораторные особенности моно- и микст-вариантов ротавирусной инфекции у детей в зависимости от возраста и тяжести заболевания.

4. Оценить интерфероновый статус у детей с рота- и норовирусной инфекцией.

5. Изучить катамнез детей, перенесших ротавирусный гастроэнтерит. Научная новизна.

Установлено, что в этиологии вирусных гастроэнтеритов доминирует ротавирус группы А с генотипом P[8]G4. Показана взаимосвязь между клиническим течением ротавирусной инфекции и генотипом ротавируса. Методом генотипирования у 1/3 детей госпитализированных с вирусным гастроэнтеритом идентифицирован норовирус 2-го генотипа, при этом в 14% случаев при положительном ИФА на антиген ротавируса в копрофильтрате, генетическими методами определяется норовирус, а не ротавирус. Практическая значимость.

Показана целесообразность проведения одномоментного генотипирования рота- и норовирусов у пациентов с острыми вирусными гастроэнтеритами, что позволит улучшить этиологическую расшифровку заболевания.

Рекомендовано обследование лиц, проживающих с ребенком (у которого определяется антиген ротавируса в копрофильтрате более 2 недель от начала вирусного гастроэнтерита) на 30 сутки, для оценки риска перекрестного реинфицирования ребенка.

Установлены сроки диспансерного наблюдения детей перенесших моно-вариант ротавирусной инфекции - в течение 2 месяцев, микст-вариант — в течение 3 месяцев.

Положения, выносимые на защиту.

Вирусный гастроэнтерит, вызванный генотипом P[8]G3 ротавируса, в отличие от генотипов P[8]G4, P[4]G2 и P[()]G0, характеризуется более быстрым купированием болевого синдрома и нормализацией стула. При моно- и микст-вариантах ротавирусной инфекции доминирует клиническая картина средней тяжести заболевания (63,9% и 61,2%), однако микст-вариант гастроэнтерита сопровождается более продолжительным диарейным синдромом.

2. После перенесенного ротавирусного гастроэнтерита у 20,5% детей антиген ротавируса в копрофильтрате методом ИФА определяется в течение 30 суток, у 10,3% - на протяжении 2-х месяцев, при этом у 40% детей сохраняются симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта: при моно-варианте в течение 2 месяцев, а при микст-варианте — 3 месяцев, что определяет необходимость повторного обследования ребенка, и лиц проживающих с ним, на 30 сутки после перенесенного заболевания, для оценки риска возможного реинфицирования.

Внедрение результатов в практику.

Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детского инфекционного стационара ОГКБ №1 им. А.Н. Кабанова.

Апробация работы: Основные положения работы были доложены на VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием посвященной 70-летию медико-профилактического факультета ОмГМА «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири» (Омск, 2008); 2-й Конференции молодых ученных ОмГМА (Омск, 2010); Научно-практической конференции посвященной памяти академика РАМН В.П. Бисяриной «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Омск, 2011).

Публикации по теме диссертации: 14 работ, в том числе в журналах, по перечню, рекомендованному ВАК - 3, рекомендации для врачей - 1.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 30 рисунками. Библиографический список использованной литературы включает 224 источника (39 отечественных и 85 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полное в рамках работы, клиническое и лабораторное обследование проведено у 140 детей, госпитализированных в отделение кишечных инфекций детского инфекционного стационара МУЗ ОГКБ №1 имени А.Н. Кабанова, г. Омска: 65 мальчиков (46,4%), 75 девочек (53,6%). Средний возраст детей составил 15,1 (1; 36) месяцев.

Критерии включения больных в исследование: наличие клиники кишечной инфекции вирусной этиологии; возраст от 1 мес. до 3 лет; обращение за медицинской помощью в 1-2-й день заболевания; отсутствие у больных хронической патологии и врожденных пороков развития со стороны органов желудочно-кишечного тракта.

Критерии исключения: возраст детей старше 3-х лет; обращение за медицинской помощью позднее 3-го дня от начала заболевания; наличие хронической патологии и врожденных пороков развития со стороны органов желудочно-кишечного тракта; применение до поступления в стационар иммунокоррегирующих средств. Дизайн исследования (рис. 1).

Рис.1 Дизайн исследования.

При исследовании этиологии заболевания было установлено, что моновариант ротавирусной инфекции встречался у 97 (69,3%) обследованных детей, микст-вариант (ротавирусная инфекция и УПФ) у 31 (22,1%) и норовирусная инфекция у 12 (8,6%) детей.

Все дети с моно-вариантом РВИ, в зависимости от возраста были разделены на следующие группы:

I группа - дети в возрасте от 1 месяца до 12 месяцев.

II группа - дети в возрасте от 13 месяцев до 24 месяцев.

III группа - дети в возрасте от 25 месяцев до 36 месяцев.

Распределение детей в зависимости от возраста и нозологической формы представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение детей в зависимости от возраста и нозологической формы

Нозологическая форма Возраст Суммарное количество

1-12 мес. 13-24 мес. 25-36 мес.

Абс. % Абс. % Абс. %

Моно-вариант РВИ 42 60,0 36 85,7 19 67,8 97

Микст-вариант РВИ+УПФ 24 34,3 5 11,9 2 7,2 31

Норовирусная инфекция 4 5,7 1 2,4 7 25,0 12

Всего 70 100 42 100 28 100 140

На каждого ребенка составлялась информационная карта, с оценкой: анамнестических сведений о родителях, течении беременности и родов, данных аллергического и наследственного анамнеза, клинического обследования ребенка, данных лабораторных и иммунологических методов исследования, проведенной терапии.

Лабораторные исследования. Обнаружение антигенов ротавирусов в фекалиях больных проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем для выявления антигена ротавируса группы А «Рота-Антиген» (НПО «Аквапаст», Санкт-Петербург) и «Ротавирус-антиген-ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-бест», Новосибирск). Определение норовируса проводили методом обратной транскрипции полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) согласно инструкции по применению набора реагентов к тест-системе «АмплиСенс Rotavirus/Norovirus/Astrovirus - FRT» для прибора Rotor-Gene 3000.

Образцы фекалий собирали в одноразовые пластиковые контейнеры в объеме 2-3 мл при поступлении пациентов в отделение стационара и

сохраняли при температуре (-20°С).

Генетическую идентификацию штаммов ротавирусов проводили методом (ОТ-ПЦР) в ФГУН ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора Новосибирской области в пробах фекалий, в которых методом ИФА был обнаружен антиген ротавируса группы А.

Определение показателей спонтанного и стимулированного y-IFN проводили у детей на 1-2 день от начала заболевания, с использованием набора реагентов ProCon IFgamma производства ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), методом твердофазного иммуноферментного анализа, путем выделения лимфоцитов из венозной крови с антикоагулянтом (гепарин), с помощью градиента - фенолверографина, после 3-х кратного отмывания до получения концентрации клеток 106 /мл, митоген-индуцированный y-IFN - под действием фитогемагглютинина (ФГА).

Статистические методы исследования.

Для статистического анализа был использован метод случайного отбора больных в соответствии с критериями включения и исключения в исследуемую группу, что определяло репрезентативность выборки. Исследование носило ретроспективный характер по типу «случай-контроль».

Анализ результатов исследования осуществлялся с помощью применения пакета прикладных программ Statist! са 6.0, на персональном компьютере. При статистической обработке данных учитывались тип распределения показателей, мощность использованных критериев, с определением необходимого числа наблюдений. Вычислялись средние значения параметров (М), стандартная ошибка среднего (ш), доверительный интервал (95% ДИ). Сравнение категориальных переменных проводилось методом х2"Пирсона. Для выявления различий между несколькими независимыми группами на первом этапе применялся ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, а при статистически значимых результатах в дальнейшем использовался двух выборочный критерий Манна-Уитни.

Оценка уровня интерферонов в сыворотке крови здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу с исследуемыми группами, была выполнена на основе систематического обзора и мета-анализа ранее опубликованных 7 рандомизированных исследований с помощью программы Comprehensive Meta-analysis 2.2.027.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ динамики заболеваемости ротавирусной инфекцией в Омской области за период с 2003-2009 гг. характеризовался тенденцией к росту, со среднегодовым темпом (Тпр.=+23,6%, р<0,05), показатели заболеваемости возросли с 49,9 на 100 тысяч населения в 2003 г. до 193,2 в 2009 г., что превышает показатель заболеваемости ротавирусной инфекцией по Российской Федерации (57,39 на 100 тыс. населения в 2009 г.) (рис.2).

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Показатели заболеваемости ротавирусной инфекцией

Рис. 2. Динамика показателей заболеваемости детей ротавирусной инфекцией в Омской области за 2003-2009 гг.(на 100 тыс.)

Анализ показателей госпитализации детей с острой кишечной инфекцией ротавирусной этиологии за период 2003-2009 гг. в инфекционный стационар МУЗ ОГКБ №1 им. А.Н. Кабанова, показал тенденцию к росту госпитализации детей с ротавирусной инфекцией.

По данным Территориального управления Роспотребнадзора по Омской области заболеваемость гастроэнтеритами ротавирусной этиологии возросла за счёт широкого распространения инфекции среди населения различных возрастных групп, с преимущественным поражением детей в возрасте от 0 до 3 лет, на долю которых приходилось в 2009 г. - 75,8 %. Из общего числа заболевших удельный вес детей до 17 лет составил 96,1 %.

Внутригодовой анализ показателей госпитализации детей в стационар с РВИ свидетельствует о круглогодичной заболеваемости, с максимальным поступлением пациентов в зимне-весеннее время года (первый пик с января по май, второй пик в ноябре), и снижение показателей госпитализации в летние месяцы (рис. 3).___

Рис. 3. Внутригодовая динамика госпитализации детей с подтвержденной ротавирусной инфекцией за 2008 г. (по данным инфекционного стационара МУЗ ОГКБ №1 им. А.Н. Кабанова).

Анализ возраста госпитализированных показал, что чаще болеют дети в возрасте до 1 года, причем 54% составляют дети первого полугодия жизни. Возможно, это связано с наиболее частым, в данном возрасте, контакте с родителями, являющимися бессимптомными выделителями ротавируса. Соотношение мальчиков и девочек было практически одинаково.

Проведенный анализ эпидемиологического анамнеза показал, что в 62,1 % родители связывали начало заболевания с молочными продуктами, в 14,3 % - с фруктами и овощами, в 21,4 % - дети находились в контакте с лицами имеющими клинические проявления ОКИ. У 2,1 % детей с рецидивирующей РВИ выявлен источник заболевания в семье. Поэтому для исключения реинфецирования, необходимо проведение исследования на антиген ротавируса не только детей, но ближайшего окружения.

По степени тяжести ротавирусного гастроэнтерита преобладали среднетяжелые клинические формы - 93,3%, легкое течение регистрировались в 0,3% случаев, тяжелое - 6,4%.

Метод генотипирования ротавирусов, проведенный у детей находившихся на лечении в инфекционном стационаре МУЗ ОГКБ №1 им. А.Н. Кабанова (в период с января по май 2008 года), позволил установить следующие генотипы: генотип С4 - 56,6 %; генотип 02 - 16,9 %, генотип - 5,7%, генотип вЗ - 11,3%. Среди Р-генотипов

преимущественно регистрировались генотипы Р[8] - 69,8 %, Р[4] - 16,9 %, в 2-х случаях (3,9 %) не был определен Р-генотип. В 5 пробах (9,4 %) не определялись оба генотипа - нетипируемьш генотип - НТ (табл. 2)

Таблица 2

[Р] в-генотипы изолятов ротавируса группы А выделенные у

госпитализированных детей (%)

Генотипы 01 т вз в4 НТ

Р[4] - 16,9 - - -

Р[8] 1,8 - 11,4 56,6* -

НТ 3,9 - - - 9,4

Примечание: * - достоверность показателей р<0,05 между Р[8]в4 и Р[4]С2, Р[8]03, Р[8]в1, Р[0]в.

Спектр известных вирусов, являющихся причиной ОКИ, довольно широк. Однако в России диагностика проводится, как правило, на ротавирусную инфекцию с использованием ИФА, а также патогенных и условно-патогенных бактерий микробиологическими методами. В результате значительная часть случаев ОКИ остается нерасшифрованной и составляет так называемую группу кишечных инфекций неустановленной этиологии (КИНЭ). В Омской области, по данным Территориального управления Роспотребнадзора норовирусная инфекция регистрируется с 2007 г., в основном при групповой заболеваемости у детей, наличия отрицательных результатов - бактериологического обследования и ИФА на антиген ротавируса. За период с 2007 по 2009 гг. в г. Омске было зарегистрировано 10 вспышек норовирусной инфекции (109 детей), лабораторно диагноз подтвержден в 58,7% случаев, методом ОТ-ПЦР выделена РНК норовируса II генотипа.

В нашем исследовании, для выявления спорадической заболеваемости норовирусной инфекцией, было обследовано 30 детей в возрасте от 0 до 3 лет, поступивших в стационар с диагнозом ОКИ. Установлено, что у 1/3 больных вирусными гастроэнтеритами подтвержден норовирус II генотипа.

Анализ анамнестических данных у обследованных детей с острым вирусным гастроэнтеритом показал, что большинство детей находилось на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями -42,8%, на смешанном - 38,6%, и только 18,6% детей на грудном вскармливании. В связи с этим можно предположить, что отсутствие грудного вскармливания, является фактором риска возникновения РВИ. У всех обследованных детей был отягощен преморбидный фон, наиболее часто отмечались: неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез матери -37,9 % случаев, ОКИ на первом году жизни не однократно регистрировалось у 11,4% детей, гипотрофия 1 степени - 2,1% случаев, 2 степени - 4,2 %; 3 степени у 1 ребенка; анемия 1 степени у 7,8 %, атопический дерматиту 4,3 % детей, что могло послужить фактором риска развития инфекционных гастроэнтеритов

В современной литературе данные, касающиеся особенностей клинического течения моно-варианта РВИ, в возрастном аспекте, представлены не в полном объеме. В нашем исследовании дети в зависимости от возраста были разделены на 3 группы: от 1-12 мес., 1324 мес., 25-36 мес.

У всех детей в 100% случаев установлено острое начало моно-варианта РВИ. В первые сутки заболевания с моно-вариантом РВИ в стационар было госпитализировано более 50 % обследованных детей. При оценке степени тяжести ротавирусного гастроэнтерита по шкале У^кап у большинства детей в 63,9 % случаев, преобладали клинические формы средней степени тяжести, у 11,4% состояние расценивалось, как тяжелое, с развитием эксикоза 2-3 степени, из них 4,7 % детей были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В клинической картине острого моно-варианта РВИ в зависимости от возраста, были установлены некоторые особенности течения основных симптомов инфекции. Несмотря на то, что наиболее частым клиническим вариантом РВИ у детей всех возрастных групп был гастроэнтерит, в 1 возрастной группе в 21 % случаев заболевание начиналось по типу энтерита, а во 2 и 3 возрастных группах - по типу гастрита.

У всех детей температурная реакция характеризовалась повышением

температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, однако у детей во 2 возрастной группе на 3 день заболевания, субфебрилитет регистрировался чаще, чем в других возрастных группах (р=0,005) (табл. 3).

Таблица 3

Показатели температуры тела у детей при моно-варианте РВИ в зависимости от возраста и дня заболевания

Дни болезни Показатели температуры тела

t - 38,1-39,0°С t - 37,1-38,0°С

I гр. (%) II ip. (%) III гр. (%) I гр. (%) II гр. (%) III гр. (%)

1 24 27,8 31,8 66,7 55,4 63

2 19,1 19,4 15,8 47,5 58,3 42,1

3 2,4 24,9* 5,2 38 47,2* 31,4

4 0 5,6 5,3 30,8 38,8 20,9

Примечание: * - достоверность показателей р<0,05 между II и I, III группами.

Достоверное снижение температуры тела у детей 1 и 3 группы отмечалось на 3 день заболевания (р=0,001 и р=0,01), у детей 2 группы на 4 день от начала заболевания (р=0,000).

Синдром острого гастрита, проявляющийся рвотой, по сравнению с детьми 1 возрастной группы, у детей 2 группы отмечался чаще на 2 день заболевания (р=0,042), а у детей 3-й группы в первые три дня от начала заболевания (р=0,021, р=0,019 и р=0,013, соответственно) (табл. 4).

Таблица 4

Частота регистрации эпизодов рвоты при моно-варианте РВИ в зависимости от возраста и дня заболевания

Дни болезни Симптом рвоты (%)

I гр. (п=42) II гр. (п=36) III гр. (п=19)

1 78,6 83,3 84,3**

2 35,7 63,9* 68,4**

3 16,7 33,4 52,6**

Примечание:

- достоверность показателей р<0,05 между И группой и I группой. ** - достоверность показателей р<0,05 между III группой и I группой.

Болевой абдоминальный синдром или его эквиваленты у большинства детей 1 группы купировались на 2 день от начала заболевания, в отличие от детей 2 и 3 группы, у которых данный синдром купировался на 3 день (р=0,007, р=0,005 и р=0,011, соответственно).

Синдром энтерита у детей 1 группы отмечался достоверно чаще и характеризовался диареей секреторного характера (р=0,02), чем у детей 2 и 3 группы (р=0,03 и р-0,000) (табл.5).

Таблица 5

Частота регистрации диареи при моно-варианте РВИ в зависимости от возраста и дня заболевания

Дни болезни Симптом диареи (%)

I гр. (п=42) II гр. (п=36) III гр. (п=19)

1 100 91,7 84,3

2 92,8* 86,2 73,7

3 92,8*** 97,2* 79,0**

4 90,5*** 88,9 79,0

Примечание:

- достоверность показателей р<0,05 между 2 группой и 1 группой. ** - достоверность показателей р<0,05 между 2 группой и 3 группой. *** - достоверность показателей р<0,05 между 1 группой и 3 группой.

Купирование синдрома энтерита у большинства детей 1 и 2 возрастной группы достоверно уменьшился к 5 дню от начала заболевания (р=0,000) и (р=0,007), а нормализация консистенции стула происходила у большинства детей к 4 дню от начала заболевания (р=0,002) и (р=0,000). У детей 3 возрастной группы продолжительность диарейного синдрома достоверно уменьшилась на 7 день от начала заболевания (р=0,017), а нормализация консистенции стула, у большинства детей, отмечалась на 5-й день от начала заболевания (р=0,01).

При исследовании показателей периферической крови у детей 3 группы регистрировался чаще палочкоядерный нейтрофилез и относительная лимфопения (р=0,000), как на 1 день (р=0,02), так и на 7 день от начала заболевания (р=0,03), чем у детей в других возрастных группах.

Показатели копрограммы свидетельствовали о нарушении процессов переваривания в тонкой кишке во всех возрастных группах, частыми патологическими компонентами копрограммы в острый период болезни были нейтральный жир - 76,3%, крахмал - 59,8%, переваренная клетчатка - 41,2%, йодофильные бактерии - 35%, при этом данные изменения были наиболее выражены и длительно сохранялись у детей 1 группы (р=0,019), что возможно связано не только с повреждающим действием ротавируса, но и ферментативной незрелостью тонкой кишки, в данном возрасте.

В современной литературе крайне редко встречается, описание клинических данных течение РВИ в зависимости от комбинации генотипа. В проведенном нами исследовании сравнительный анализ клинической характеристики наиболее часто регистрируемых комбинаций генотипов ротавируса: Р[8]С4, Р[4]02, Р[0]00, Р[8]СЗ, выявил особенности в степени выраженности и длительности отдельных симптомов со стороны ЖКТ в зависимости от генотипа ротавируса (табл. 6).

Таблица 6

Клинические особенности РВИ в зависимости от генотипа ротавируса

(М±т)

Признаки P[8]G4 P[4]G2 P[0]G0 P[8]G3

Температура тела 37,5 ± 0,2 37,0 ± 0,4 37,5 ± 0,6 37,5 ± 0,8

Рвота 3,4 ± 0,4 1,7 ±0,8 3,4 ±1,5 5,3 ± 1,4

Боли в животе на 3 день болезни 0,3 ± 0,08 0,2 ±0,14 0,7 ±0,18 -

Частота стула на 5 день болезни 2,4 ± 0,4 2,0 ± 0,5 3,1 ±1,1** 0,5 ± 0,3*

Примечание:

- достоверность отличия показателей р<0,05, между P[8]G3 и P[8]G4, P[4]G2, P[0]G0.

** - достоверность отличия показателей р<0,05, между P[0]G0 и P[8]G4, P[4]G2, P[8]G3.

При ротавирусной инфекции, с комбинацией генотипа P[8]G3, купирование болевого абдоминального синдрома (р=0,03) и уменьшение частоты стула наблюдалось быстрее (р=0,01), чем у детей с генотипами P[8]G4, P[4]G2 и НТ, более длительная дисфункция кишечника отмечалась у детей с НТ генотипом (р=0,03). Аналогичные данные получены в исследовании G Zuccotti et al (2010).

Наиболее часто микст-вариант РВИ протекал в сочетании с УПФ, при этом в 48,4 % случаев при бактериологическом исследовании кала выделялась Kl. pneumonia.

У всех детей в 100% случаев установлено острое начало микст-варианта РВИ. Дети госпитализировались в стационар, в среднем на вторые сутки от начала заболевания. По шкале Vesikari легкая степень тяжести отмечалась у 7 детей, средней степени тяжести у 19, тяжелая с развитием эксикоза 2 степени у 5 детей.

При поступлении у всех детей с микст-вариантом РВИ регистрировался синдром интоксикации, характеризующийся в первые сутки заболеванияфебрильной температурой тела в 54,8 % случаев (р=0,002). Снижение температуры тела до субфебрильных цифр отмечалось на 2-й (р=0,000) и 3-й день (р=0,000) от начала заболевания.

Синдром гастрита, проявляющийся преимущественно рвотой с частотой более 6 раз в сутки, купировался у большинства детей с микст-

вариантом РВИ на 2-й (р=0,000) и 3-й (р=0,006) день от начала заболевания.

Болевой абдоминальный синдром и его эквиваленты в первый день заболевания встречались у 38,7 % детей, который достоверно реже наблюдался на 2 день от начала заболевания (р=0,000).

Синдром энтерита отмечался у всех детей с первого дня заболевания, по характеру стул в 61,3 % случаев был водянистым. Уменьшение частоты и нормализация консистенции стула до густо-кашицеобразного наблюдалось у большинства детей на 7-й день от начала заболевания (р=0,009).

Данные копрограммы при микст-варианте РВИ, характеризовались сочетанием синдрома колита с амлореей и стеатореей.

Сравнительный анализ клинического течения моно- и микст-вариантов РВИ позволил определить различия в длительности восстановления нормальной функции желудочно-кишечного тракта. Уменьшение частоты эпизодов рвоты у детей с микст-вариантом РВИ отмечалось на 2-й и 3-й день (р=0,000 и р=0,006) от начала заболевания, у детей с моно-вариантом РВИ на 2-й день от начала заболевания (р=0,000). Частота дефекаций у детей с микст-вариантом РВИ была выше, чем у детей с моно-вариантом РВИ, уменьшение частоты и нормализация консистенции стула у группы детей с микст-вариантом происходила более медленно, чем у детей с моно-вариантом РВИ (р=0,01 ир=0,000).

Методом генотипирования у 1/3 детей госпитализированных с вирусным гастроэнтеритом идентифицирован норовирус 2-го генотипа, при этом в 14% случаев у этих пациентов регистрируются «ложно положительные» результаты ИФА на антиген ротавируса в копрофильтрате.

Анализ клинических особенностей НВИ показал, что заболевание чаще протекало в легкой и среднетяжелой форме, тяжелая форма с развитием эксикоза 2 степени отмечалась у 2 из 12 детей. Большинство детей с НВИ были госпитализированы в первый день заболевания с острейшим началом инфекции, поскольку часть родителей указывали на время (часы) появления первых симптомов заболевания. Во всех случаях моно-вариант НВИ характеризовался гастроэнтеритом, при этом ведущим являлся симптом рвоты. У всех детей отмечался интоксикационный синдром - вялость, снижение аппетита и бледность кожных покровов. Температура при НВИ максимально повышалась до субфебрильных цифр у 9 детей, у 3 детей температура тела оставалась в пределах нормы. Снижение температуры тела у большинства детей регистрировалось на 2-й день болезни (р=0,04). Синдром гастрита характеризовался рвотой с наибольшей частотой до 9 раз в сутки, уменьшение рвоты отмечалось на 2 день заболевания (р=0,003). Синдром энтерита был не выраженным, частота стула в 1-й день заболевания составляла до 6 раз в сутки, стул имел консистенцию от кашицеобразного до водянистого, частота стула у детей с моно-вариантом НВИ уменьшилась на 3 сутки от начала заболевания (р=0,01). Абдоминальный синдром у всех детей, достоверно реже отмечался на 2 день (р=0,04) от начала заболевания.

Изменения показателей периферической крови у детей с НВИ были не специфичными для вирусной инфекции, и характеризовались нейтрофильным лейкоцитозом в острый период болезни. Данные показателей копрограммы, указывали на процессы нарушения функции тонкой кишки.

Сравнительный анализ клинического течения РВИ и НВИ позволил установить следующие особенности в течение данных инфекций: фебрильная лихорадка отмечалась у детей с РВИ, при НВИ температурная реакция повышалась только до субфебрильных цифр. Синдром гастрита: частота рвоты в сравниваемой группе детей с РВИ не превышала 4 раз в сутки, в то время как при НВИ доминирование частоты рвоты составляло до 6 раз в сутки при этом была обильной и многократной, что и обусловило госпитализацию большей части детей с НВИ в стационар в первые сутки заболевания. Купирование синдрома гастрита у большинства детей с РВИ отмечалось на 5 -й день болезни, в то время как у детей с НВИ на 2-й день от начала заболевания (р=0,04 и р=0,003). При РВИ наблюдался более выраженный диарейный синдром. Частота стула в сравниваемой группе детей с РВИ составляла до 12 раз в сутки, а урежение стула происходило на 6 день болезни, в то время, как у детей с НВИ не превышала 6 раз в сутки, а уменьшение частоты происходило на 3 сутки от начала заболевания (р=0,019 и р=0,01). Болевой абдоминальный синдром у большинства детей с РВИ купировался на 3-й день от начала заболевания, у детей с НВИ на 2-е сутки (р=0,03 и р=0,04).

Оценка в сыворотке крови здоровых детей спонтанного и стимулированного у-1РЫ, сопоставимых по возрасту и полу с исследуемыми группами, была выполнена на основе систематического обзора и мета-анализа ранее опубликованных рандомизированных исследований. Исследование спонтанного и стимулированного у-ШЫ при острой РВИ и НВЙ не выявило достоверных различий от показателей здоровых детей.

Уровень стимулированного у-П^ при НВИ достоверно не отличался от показателей здоровых детей, однако был несколько ниже чем при РВИ (р=0,017) (табл. 7).

Таблица 7

Показатели спонтанного и стимулированного Y-IFN в острый период _1_РВИ и НВИ (М±ш); 95% ДИ_

Спонтанный у-ШЫ Стимулированный у-ШЫ

РВИ 42,4+ 10,7 (20,1; 64,6) 1750 ±533,5 (643,3; 2853,7)

НВИ 20,5 ± 7,5 (3,54; 37,6) 890,4 ±273,9 (272,8; 1507,8)*

норма 0-50 Ед/мл 1000-2000 Ед/мл

Примечание: * - достоверность отличия показателей стимул. у-1РЫ при РВИ и стимул. у-1РЫ при НВИ р<0,05.

Возможно отсутствие изменения уровня спонтанного и стимулированного y-IFN, связано с тем, что ротавирус в большей степени оказывает повреждающее действие на местном уровне, чем на системном.

При оценке катамнеза, мы провели анализ основных жалоб детей перенесших острый моно- и микст-вариант РВИ в сроки 1, 2 и 3 мес. от начала заболевания, а также длительность выделения антигена ротавируса на 14 день, 1, 2 и 3 мес. после перенесенной РВИ.

У детей перенесших острый моно-вариант РВИ, достоверное уменьшение жалоб было отмечено к 2-му месяцу катамнестического наблюдения. Восстановление аппетита отмечалось на 2 месяце наблюдения у 92,3% детей (р=0,02). Периодические абдоминальные боли и их эквиваленты, а также дисфункция кишечника в виде неустойчивого стула регистрировались и на 2-м и на 3-м месяце диспансерного наблюдения, но достоверное уменьшение данных симптомов отмечалось на 2 месяце наблюдения (р=0,005 и р—0,007). Антиген ротавируса в копрофильтрате достоверно чаще идентифицировался на 14 день от начала заболевания, в сравнении с 1-м и 2-м месяцем наблюдения (р=0,01) (табл. 8).

Таблица 8

Частота жалоб у детей перенесших острый моно-вариант РВИ в зависимости от сроков диспансерного наблюдения

Примечание:

- достоверность отличия показателей между 1 и 2 мес. наблюдения р<0,05.

** - достоверность отличия показателей между 2 и 3 мес. наблюдения р<0,05.

У детей перенесших микст-вариант РВИ, купирование основных жалоб отмечалось на 2-3-м месяце наблюдения. На 2-м месяце наблюдения реже регистрировались астенический синдром, метеоризм, боли в животе непостоянного характера (р=0,001 и р=0,000 и р=0,001). На 3 месяце

диспансеризации у 1/3 наблюдаемых детей регистрировался неустойчивый стула (р=0,008) (табл. 9).

Таблица 9

Частота жалоб у детей перенесших острый микст-вариант РВИ в зависимости от сроков диспансерного наблюдения

Жалобы Сроки диспансерного наблюдения

1 мес. 2 мес. 3 мес.

абс. % абс. % абс. %

Нарушение аппетита 15 78, 9 13 68, 8 42,1

Утомляемость 12 63,1 2 10,5* - -

Тошнота 10 52,6 5 26,3 2 10,5

Рвота 2 10, 5 — — — —

Метеоризм 17 89,4 2 10,5* 1 5,3

Абдоминальные боли 14 73,6 6 31,6* 4 21,0

Дисфункция кишечника 18 94,7 16 84,2 7 36,8**

Примечание:

- достоверность отличия показателей между 1 и 2 мес. наблюдения р<0,05. ** - достоверность отличия показателей между 2 и 3 мес. наблюдения р<0,05.

При сравнительной характеристики жалоб детей, после перенесенного острого моно- и микст-варианта РВИ было выявлено, что купирование основных симптомов в период реконвалесценции у детей с моно-вариантом РВИ отмечалось быстрее, чем у детей с микст-вариантом РВИ. К первому месяцу наблюдения у большинства детей с перенесенным моно-вариантом РВИ отмечалось восстановление аппетита, купирование абдоминальной боли, нормализация функции кишечника (р=0,01, р=0,03 и р=0,02), на 2-м месяце наблюдения у достоверно большего числа детей нормализовался аппетит и функция кишечника по сравнению с микст-вариантом РВИ (р=0,03 и р=0,004).

Таким образом, дети после перенесенного острого моно-варианта РВИ требуют диспансерного наблюдения в течение не менее 2-х месяцев, а дети с перенесенным острым микст-вариантом РВИ в течение 3-х месяцев. Диспансеризации подлежат как дети не выделяющие ротавирус, так и дети у которых продолжается регистрация ангитена ротавируса в копрофильтратах, поскольку в обеих группа сохраняются жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта.

Дети выделяющие антиген ротавируса более 14 дней, независимо от перенесенного микст- или моно-варианта РВИ, нуждаются в обязательном контрольном обследовании на 30 день после выписки, при одновременном обследовании родителей, или ближайшего окружения, на ротавирусную

инфекцию, с целью оценки возможного риска реинфицирования. Алгоритм диспансерного наблюдения представлен на рисунке 4.

Рис. 4. Алгоритм диспансерного наблюдения за детьми перенесшими острый моно- и микст-варианты РВИ.

Выводы

У детей раннего возраста с вирусными гастроэнтеритами методом генотипирования в 60% идентифицирован ротавирус группы A (P[8]G4, P[4]G2, P[0]G0, P[8]G3), в 30% - норовирус 2-го генотипа; частота выявления антигена ротавируса в копрофильтратах методом ИФА совпадает с данными генотипирования в 70%.

2. Гастроэнтерит, вызванный ротавирусом генотипа P[8]G3, характеризуется более быстрым купированием болевого синдрома (на 3 сутки) и уменьшением частоты стула (к 5 суткам) в сравнении с гастроэнтеритом, обусловленным генотипами ротавируса P[8]G4, P[4]G2, P[0]G0 (р=0,03 и р=0,01).

3. У детей первого года жизни и раннего возраста при моно- и микст-вариантах ротавирусной инфекции доминирует средняя степень тяжести заболевания (63,9% и 61,2%); при моно-варианте нормализация стула отмечается к 5-м суткам (р=0,002), а при микст-варианте диарейный синдром сохраняется в течение 7 суток (р=0,01).

4. Достоверного изменения концентрации спонтанного и стимулированного у-интерферона в сыворотке крови при ротавирусной и норовирусной инфекциях не установлено.

5. После перенесенного ротавирусного гастроэнтерита у 20,5% детей антиген ротавируса в копрофильтрате методом ИФА определяется в течение 30 суток, у 10,3% - на протяжении 2-х месяцев; при этом у 40% детей сохраняются симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта: при моно-варианте в течении 2 месяцев, а при микст-варианте - в течении 3 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Включить в алгоритм обследования пациентов с вирусными гастроэнтеритами одномоментное генотипирование рота- и норовирусов.

2. Лица, проживающие с ребенком, у которого определяется антиген ротавируса в копрофильтрате более 2 недель от начала вирусного гастроэнтерита, подлежат обследованию на 30 сутки, для оценки риска перекрестного реинфицирования ребенка.

3. Дети, перенесшие моно-вариант ротавирусной инфекции, должны находится под диспансерным наблюдением педиатра в течение 2 месяцев, микст-вариант - в течение 3 месяцев.

В нашем паблике вы можете также посмотреть видео научного доклада о ротавирусной инфекции у детей.

3.2. Норовирусная инфекция

Существует несколько разновидностей вирусов, которые способны вызывать у человека кишечную инфекцию. Одним из таких вирусов является норовирус. Норовирусы вместе с ротавирусами являются основной причиной развития кишечных инфекций у детей. Изначально норовирусы и ротавирусы вообще не различали и всем ставили диагноз - ротавирусная инфекция, тем более, что проявления обоих вирусных инфекций схожи.

Впервые норовирус были выделен в 1972 году в городе Норволк, штат Огайо, США, в связи с чем сначала назывался Норволк-вирусом.

Норовирусы очень заразны: всего 10-100 частиц вируса достаточно для заражения человека. Поэтому попадание этого вируса в детский коллектив очень часто ведет к быстрому распространению кишечной инфекции среди детей.

На территории Ямало-Ненецкого автономного округа до 2012 года регистрировалась в основном спорадическая заболеваемость норовирусной инфекции. В округе за истекший период 2012 г. уже зарегистрировано 2 групповых заболевания норовирусной инфекцией с общим числом пострадавших более 50 человек.

Основные пути передачи норовируса:

- пищевой, т.е. человек может заразиться, например, употребив в пищу немытые фрукты или овощи;

- водный, когда человек заражается, выпив некоторое количество жидкости, содержащей вирус;

- контактно-бытовой, когда вирус попадает в организм через немытые руки, предметы обихода, посуду и т.д. Чаще всего передача вируса происходит от больного человека через предметы обихода здоровому человеку. Люди, инфицированные вирусом, способны заразить окружающих во время разгара заболевания и в течение следующих 48 часов. В некоторых случаях вирусы могут выводиться организма в течение 2х недель после начала заболевания.

Симптомы норовирусной инфекции

Первые симптомы заболевания появляются через 24-48 ч. после заражения. Это может быть однократная, но чаще многократная рвота, понос, сильная тошнота, повышение температуры. Норовирус чаще всего вызывает диарею и сильную рвоту, но иногда может быть и только рвота. Нарушения со стороны пищеварительной системы могут сопровождаться мышечными, головными болями и слабостью. Обычно симптомы норовирусной инфекции проходят сами через 12-72 часа. После болезни организм вырабатывает иммунитет к вирусу, но на очень короткий период, около 8 недель. После этого срока человек может снова заразиться норовирусом и заболеть.

Диагностика норовирусной инфекции

В данном случае определение типа вируса, вызвавшего кишечную инфекцию, не имеет большого значения, т.к. лечение подобных заболеваний обычно проводят однотипно. Но, если возникла необходимость в этом, то можно сдать кровь для определения норовируса методом ПЦР или ИФА.

Лечение норовирусной инфекции зависит от особенностей протекания заболевания, и, в основном, включает в себя восполнение в организме воды и электролитов. Для этого рекомендуется частое дробное питье растворов, восстанавливающих водно-минеральный обмен. Наиболее эффективны глюкосалан и регидрон, а также хумана электролит, в которых соотношение глюкозы, солей натрия и калия обеспечивает оптимальное всасывание их из кишечника в кровь. Эти растворы следует чередовать с питьем зеленого чая, настоя ромашки, минеральной воды (уже без газа) и других жидкостей. Объем жидкости, который должен выпить больной в первые 6-8 ч болезни, составляет для взрослых людей ориентировочно 80-50 мл на 1 кг массы тела. Возможно одновременное применение таких препаратов как КИП (Комплексный иммуноглобулиновый препарат), но обычно это не влияет на сроки выздоровления.

Профилактика норовирусной инфекции

На данный момент вакцины от Норовирусов не существует. Несмотря на высокую контагиозность, устойчивость и длительное сохранение жизнеспособности вирусов на контаминированных предметах во внешней среде, меры профилактики элементарны. Как и при любой кишечной инфекции, чтобы не заболеть, следует выполнять следующие правила:

- соблюдение личной гигиены (тщательное мытье рук перед едой и приготовлением пищи, после туалета, после возвращения с улицы, смывание фекалий при закрытой крышке унитаза);

- тщательная обработка овощей и фруктов, употребление в пищу термически обработанных продуктов;

- употребление гарантированно безопасной воды и напитков (кипяченая вода, напитки в фабричной упаковке);

- при купании в водоемах и бассейнах не допускать попадания воды в рот.

Если в доме уже есть заболевший, то необходимо очень внимательно следить за гигиеной- защите рук перчатками при уходе за больными, контактах с предметами в окружении больного, тщательному мытью рук мылом и водой, обработке их спиртсодержащими кожными антисептиками.

По меньшей мере, один раз в день необходимо проводить обработку всех поверхностей, с которыми контактировал заражённый человек: корпус кровати, прикроватные столики, санузлы, ручки и т.д. Учитывая высокую жизнестойкость вируса, уборку лучше проводить с хлорсодержащими дезинфицирующими средствами.

Посуду, моющиеся предметы, которыми пользовался инфицированный больной, а также игрушки (если заболел ребёнок) необходимо кипятить.

Все вещи, которые были запачканы рвотными массами, необходимо сразу стирать при температуре не менее 60^о.

Подобное соблюдение правил гигиены позволит избежать дальнейшего распространения инфекции и повторного заражения людей.

Норовирус и дети

Как известно, маленькие дети то и дело тянут в рот разные предметы. Хорошо, если это происходит дома, и это чистые игрушки. Но бывает, что такое происходит на улице, на детской площадке и в других местах, где никто не поручится Вам за чистоту предмета, взятого в рот. Именно поэтому у детей часто возникают кишечные инфекции. Кроме того, дети часто бывают объединены в детские коллективы (детский сад, школа, кружок, детский лагерь и т.д.), где довольно быстро может произойти распространение любой инфекции.

Так что же делать родителям?

Здесь можно посоветовать только одно - приучать ребенка соблюдать гигиену - мыть руки, не брать с пола еду, не брать в рот что-то, что валялось на улице и т.д. Конечно, это не обезопасит ребенка от кишечной инфекции, но все равно несколько снизит риск ее возникновения.

Если же ребенок уже заразился норовирусной инфекцией, то Вам необходимо очень внимательно следить за его состоянием, особенно, если это совсем маленький ребенок. Норовирусная инфекция может вызывать у детей многократную рвоту. Но, в отличие от взрослых, у детей обезвоживание организма происходит намного быстрее. В такой ситуации сильное обезвоживание может привести к гибели ребенка. Поэтому в такой ситуации необходимо как можно скорее начать отпаивание ребенка. Для этого применяется дробное питье. Ребенку дается жидкость по чайной ложке с интервалом примерно в 15 минут, что дает возможность жидкости всосаться. Предпочтительнее всего глюкосалан, регидрон или хумана электролит, если этого нет, то можно давать минеральную воду (предварительно выпустив газ). Объем жидкости, который должен выпить ребенок в первые 6-8 ч болезни, составляет ориентировочно для грудных детей 100 мл на 1 кг массы тела, а для детей старше 1 года - соответственно 80-50 мл на 1 кг массы тела.

Если же из-за постоянной рвоты Вам не удается поить ребенка или Вы видите, что ребенку становится хуже, то Вам нужно срочно звонить в скорую и ехать в больницу, где ребенку смогут провести необходимую инфузионую терапию.

ПОМНИТЕ!

Что главная защита от норовирусной инфекции и других кишечных инфекций, вызванные вирусами - это не только меры личной гигиенической профилактики, но и своевременное обращение за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, тем более, если это затрагивает ДЕТЕЙ!

Выполнение этих несложных советов поможет избежать заболевание острой кишечной инфекцией и сохранит Ваше здоровье и здоровье Ваших близких!

3.3. Энтеровирусы

Энтеровирусные инфекции включают в себя группу заболеваний. Их специфика такова, что после перенесенной инфекции образуется пожизненный иммунитет. Однако иммунитет будет только к тому типу вируса, разновидностью которого переболел ребенок. Поэтому энтеровирусной инфекцией ребенок может болеть несколько раз за свою жизнь. По этой же причине не существует вакцины от данного заболевания.

Болеют чаще всего дети в возрасте от 3 до 10 лет. У детей, находящихся на грудном вскармливании, в организме присутствует иммунитет, полученный от матери через грудное молоко, однако, этот иммунитет не стойкий и после прекращения грудного вскармливания быстро исчезает.

Вирус передается от больного ребенка или от ребенка, который является вирусоносителем. Вирусы хорошо сохраняются в воде и почве, при замораживании могут выживать на протяжении нескольких лет, устойчивы к действию дезинфицирующих средств, однако восприимчивы к действию высоких температур (при нагревании до 45ºС погибают через 45-60 секунд).

Пути передачи вируса:

- воздушно-капельный (при чихании и кашле с капельками слюны от больного ребенка к здоровому)

- фекально-оральный при не соблюдении правил личной гигиены

- через воду, при употреблении сырой (не кипяченой) воды

- возможно заражение детей через игрушки, если дети их берут в рот

Симптомы энтеровирусной инфекции

У энтеровирусных инфекций есть как схожие проявления, так и различные, в зависимости от вида. Попав в организм ребенка, вирусы мигрируют в лимфатические узлы, где они оседают и начинают размножаться. Инкубационный период у всех энтеровирусных инфекций одинаковый – от 1 до 10 дней (чаще 2-5 дней).

Заболевание начинается остро - с повышения температуры тела до 38-39º С. Температура чаще всего держится 3-5 дней, после чего снижается до нормальных цифр. Очень часто температура имеет волнообразное течение: 2-3 дня держится температура, после чего снижается и 2-3 дня находится на нормальных цифрах, затем снова поднимается на 1-2 дня и вновь нормализуется уже окончательно. При повышении температуры ребенок ощущает слабость, сонливость, может наблюдаться головная боль, тошнота, рвота. При снижении температуры тела все эти симптомы проходят, однако при повторном повышении могут вернуться. Также увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы, так как в них происходит размножение вирусов.

В зависимости от того, какие органы больше всего поражаются, выделяют несколько форм энтеровирусной инфекции. Энтеровирусы могут поражать: центральную и периферическую нервные системы, слизистую ротоглотки, слизистую глаз, кожу, мышцы, сердце, слизистую кишечника, печень, у мальчиков возможно поражение яичек.

Наиболее тяжелое последствие энтеровируса – это развитие серозного энтеровирусного менингита. Он может развиться у ребенка любого возраста и распознается по следующим признакам:

- головная боль разлитого характера, интенсивность которой нарастает с каждым часом;

- рвота без тошноты, после которой ребенок не ощущает облегчения;

- усиление боли и повторный эпизод рвоты может быть спровоцирован ярким светом или громким звуком;

- ребенок может быть заторможен или, наоборот, чрезвычайно возбужден;

- в тяжелых случаях развиваются судороги всех мышечных групп;

Окончательный диагноз менингита может поставить только доктор после проведения люмбальной пункции и изучения лабораторных показателей полученной спинномозговой жидкости.

Лечение энтеровирусной инфекции

Специфического лечения энтеровирусной инфекции не существует. Лечение проводят в домашних условиях, госпитализация показана при наличии поражения нервной системы, сердца, высокой температуры, которая долго не поддается снижению при использовании жаропонижающих средств. Ребенку показан постельный режим на весь период повышения температуры тела.

Питание должно быть легким, богатым белками. Необходимо достаточное количество жидкости: кипяченая вода, минеральная вода без газов, компоты, соки, морсы.

Лечение проводят симптоматически в зависимости от проявлений инфекции. В некоторых случаях (ангина, понос, конъюнктивит) проводят профилактику бактериальных осложнений.

Дети изолируются на весь период заболевания. В детском коллективе могут находиться после исчезновения всех симптомов заболевания.

Профилактика энтеровирусной инфекции

Для профилактики необходимо соблюдение правил личной гигиены: мыть руки после посещения туалета, прогулки на улице, пить только кипяченую воду или воду из заводской бутылки, недопустимо использование для питья ребенка воды из открытого источника (река, озеро).

Специфической вакцины против энтеровирусной инфекции не существует, так как в окружающей среде присутствует большое количество серотипов этих вирусов.

http://89.rospotrebnadzor.ru/press/release/82471/

3.4. Коронавирусная инфекция

Коронавирусная инфекция - острое вирусное заболевание, вызываемое коронавирусом и характеризующееся интоксикацией и поражением верхних дыхательных путей.

Зарегистрированы случаи развития осложнений данной инфекции в виде тяжелой пневмонии с дыхательной недостаточностью, тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС) и почечной недостаточностью, которые закончились летально.

Коронавирусы-большое семейство вирусов, которые могут вызывать целый ряд заболеваний у людей от обычной «простуды» до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Некоторые вирусы из данного семейства вызывают заболевания животных.

Впервые заболевание ТОРС было зарегистрировано в ноябре 2002года в Южном Китае, затем оно распространилось на территории 29 государств Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Африки и Австралии.

В сентябре 2012г. у жителя Саудовской Аравии впервые был выявлен новый коронавирус, который ранее у людей не регистрировался. Сейчас данный возбудитель назван коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (БВРС).

По состоянию на 05.07.2014г. заболевания БВРС регистрировались в 21 стране:

-Ближний Восток: Королевство Саудовская Аравия, Объединенные Арабские Эмираты, Катар, Иордания, Оман, Кувейт, Египет, Йемен, Ливан, Иран;

-Европа: Великобритания, Германия, Франция, Италия, Греция, Голландия;

-Африка: Тунис, Алжир;

-Азия: Малайзия, Филиппины;

-Америка: США.

До настоящего времени источник вируса неизвестен, считается, что он произошел от вируса животных.

Источником инфекции являются животные или больной человек. Существует несколько путей инфицирования человека:

-прямой контакт с животным источником или переносчиком инфекции (верблюды, летучие мыши, виверры и пр.);

-контакт с необработанными продуктами животного происхождения (шерсть, мясо) или употребление их в пищу (молоко, термически необработанное мясо и др.);

-контакт с окружающей средой, где до недавнего времени находилось инфицированное животное;

-непосредственный контакт с заболевшим человеком при уходе за ним, либо оказании медицинской помощи;

Инкубационный период заболевания длится от 2 до 14 суток, чаще 2-7 суток.

Основными симптомами коронавирусной инфекции являются:

-недомогание,

-умеренная головная боль,

-выраженная ринорея,

-боль при глотании, чихании,

-температура тела чаще нормальная или субфебрильная.

Активная миграция российского населения, в том числе с туристической целью в этих условиях создает ситуацию повышенного риска заражения наших граждан этим тяжелым заболеванием.

В связи с этим в целях предупреждения заражения коронавирусной инфекцией рекомендуется:

- при выезде в указанные страны в случае необходимости использовать защитные маски и воздержаться от посещения мест массового скопления людей и контактов с больными людьми с высокой температурой;

-воздерживаться от контактов с животными, в том числе верблюдами, грызунами, летучими мышами;

-не участвовать в мероприятиях по приношению в жертву местных животных;

-соблюдать правила личной гигиены - обязательное мытье рук с мылом, дополнительно рекомендуется использовать кожный антисептик (особенно после контакта с лицом, имеющим признаки острого респираторного заболевания или предметами, с которыми контактировал этот человек);

- увеличить настороженность за безопасностью питания - стараться не употреблять в пищу мясные полуфабрикаты, не подвергающиеся достаточной термической обработке, немытых овощи, фрукты, орехи, воду из непроверенных источников водоснабжения, сырое верблюжье молоко, а также напитки, приготовленные на основе нестерилизованной воды;

- при появлении лихорадки или симптомов респираторных заболеваний при возвращении из поездки необходимо своевременно обратиться к врачу, предоставив информацию о посещенных странах и сроках пребывания.

- несмотря на отсутствие введенных каких-либо ограничений на поездки в страны, в которых выявлены пациенты с данной инфекцией, необходимо иметь повышенную настороженность к возможности заразиться новой разновидностью коронавируса.

Помните, промедление в случае заболевания - опасно для Вашего здоровья, а также для здоровья окружающих, среди которых Ваши родственники, друзья и коллеги.

3.5. Аденовирусная инфекция

ВВЕДЕНИЕ
Аденовирусная инфекция относится к острым высококонтагиозным инфекционным заболеваниям. В структуре острых респираторных заболеваний представляет одну из главных проблем системы здравоохранения (Лобзин Ю.В., 2005; Марри Д., 2006; Ruuskanen О., 2002). В настоящее время аденовирусы по заболеваемости занимают третье место после гриппа и респираторно-синцитиальной инфекции (De Clerc Е,, 2008; Palomino М.А., 2004). Наиболее тяжело и длительно аденовирусная инфекция протекает у детей младшего возраста, достаточно часто являясь причиной длительного кашлевого синдрома и таких осложнений, как бронхиолит, пневмония, острый стенозирующий ларинготрахеит (Семенов В.М., 2009; Ryu J.S., 2003; Zarraga A.L., 1992). Известно, что клиническая картина аденовирусной инфекции обладает большим полиморфизмом (Цыркунов В.М., 2008; Учайкин В.Ф., 2007; Тимченко В.Н., 2008; Chen H.L., 2004), что нередко затрудняет клиническую диагностику. В связи с этим существует необходимость своевременной диагностики и этиологической расшифровки с целью улучшения терапевтических и профилактических мероприятий. Несмотря на существование множества серотипов аденовируса (51 серотип), большинство заболеваний человека ассоциировано примерно с одной третьей из них (Лобзин Ю.В., 2005; Knipe D.M., 2007; Moura, Р.О., 2007; Ebner К., 2005). Типирование аденовирусов с использованием такого метода, как ПЦР-ПДРФ анализ (анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов генома, предварительно амплифицированного с помощью ПЦР), может быть успешно применено и в клинико-диагностических лабораториях. Особое значение при аденовирусной инфекции имеют бактериальные осложнения, такие, как пневмония, тонзиллит, гайморит, отит (Семенов В.М., 2006; Nasir М , 2005; Linares, М., 2004). Чаще всего бактериальные осложнения вызывают S. p n e u m o n ia e , //. influenzae, S. p y o g e n e s, S. aureus. Общеизвестно, что начало адекватной антибактериальной терапии при пневмонии и других бактериальных осложнениях аденовирусной инфекции имеет решающее значение для прогноза болезни, снижает затраты на лечение, риск летального исхода. В связи с этим определение чувствительности к антибактериальным препаратам основных бактериальных возбудителей, вызывающих осложнения при аденовирусной инфекции, является крайне важным. Большое значение имеет также профилактика распространения аденовирусной инфекции в медицинских учреждениях и организованных коллективах. Существующие методы дезинфекции основываются на применении импортных дезинфектантов, сложны в применении, что вызывает необходимость создания новых подходов к проведению данных мероприятий. 1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Связь работы с крупными научными программами и темами Диссертация выполнялась в рамках задания ГНТП «Разработать тест-систему для определения и количественной оценки бета-лактамазной активности биологических субстратов с целью коррекции антибактериальной терапии» (№ государственной регистрации 20091036), НИР кафедры инфекционных болезней ВГМУ «Разработать и внедрить в Республике Беларусь рациональные методы комплексной терапии наиболее распространенных инфекционных заболеваний» (№ государственной регистрации 20073717). Цель и задачи исследования Цель исследования - определить клинико-эпидемиологические особенности аденовирусной инфекции и разработать методы лечения и профилактики. В задачи исследования входило: 1. Изолировать аденовирусы из клинического материала и провести их типирование с помощью ПЦР-ПДРФ-анализа. 2. Изучить клинические особенности аденовирусной инфекции в разных возрастных группах в современных условиях. 3. Определить чувствительность к антибактериальным препаратам основных бактериальных возбудителей (S. pneumonia e , S. pyogenes, H. influenzae, S. aureus), вызывающих осложнения при аденовирусной инфекции. 4. Определить частоту встречаемости биологической резистентности к бета-лактамным антибиотикам у пациентов с аденовирусной инфекцией. 5. Изучить чувствительность аденовирусов к электрохимически активированным дезинфектантам, оценить возможность их применения для профилактики распространения аденовирусной инфекции в медицинских учреждениях и организованных коллективах. Объектом исследования являлись пациенты с аденовирусной инфекцией, здоровые люди, изоляты аденовирусов, геномная ДНК аденовируса, изоляты S. pneumoniae, S. pyogenes, Н. influenzae, S. aureus.
Предметом исследования явились результаты анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов области генома аденовирусов, кодирующей вирус-ассоциированные (VA) РНК, клиническое течение аденовирусной инфекции, чувствительность к антибактериальным препаратам бактериальных возбудителей, вызывающих осложнения при аденовирусной инфекции, чувствительность аденовируса к электрохимически активированным растворам натрия хлорида. 2 Положения, выносимые на защиту 1. Результаты типирования клинических изолятов аденовирусов с использованием молекулярно-биологических методов свидетельствуют о том, что на территории Витебской области отмечается циркуляция генетически неоднородных аденовирусов, принадлежащих к генетическим группам В (В1 и В2), С, Е и F, что определяет полиморфизм клинических проявлений аденовирусной инфекции. Аденовирусная инфекция в современных условиях характеризуется триадой признаков: фарингит, ринит, регионарная лимфаденопатия, при этом такие типичные признаки, как тонзиллит, конъюнктивит, гепатомегалия регистрируются относительно редко (16,35- 28,85% случаев), что значительно затрудняет своевременную дифференциальную диагностику заболевания и требует применения новых методов этиологической расшифровки. У каждого пятого пациента с аденовирусной инфекцией диагностируется диарейный синдром (22,12±4,07%), в основном у детей до трех лет. Наиболее частыми осложнениями аденовирусной инфекции на современном этапе являются: обструктивный бронхит, возникающий, как правило, у детей до года; ларинготрахеит, встречающийся у детей от 1 до 7 лет; пневмония, регистрируемая у детей старше года. 2. При аденовирусной инфекции имеет место частое назофарингеальное носительство S. p n eu m o n ia e (51,39±5,93%) и Я influenzae (39,02±7,62%), при этом частота колонизации верхних дыхательных путей имеет возрастные колебания носительства S. p n eu m o n ia e от 21,21±7,23% у детей первого года жизни до 63,16±7,93% у пациентов старше 3 лет и преимущественное выделение Н. influenzae (68,75±11,95%) у детей до трех лет. У пациентов с аденовирусной инфекцией при наличии налетов на миндалинах достоверно чаще выделяется S. aureus (р=0,007), в то время как у пациентов с катаральным тонзиллитом достоверно чаще (р<0,001) выделяется S. p y o g e n e s. 3. Спектр резистентности к антибиотикам основных бактериальных агентов (5. p n eu m o n ia e , Я influenzae, S. p y o g e n e s, S. a u reu s), вызывающих осложнения при аденовирусной инфекции, значимая бета-лактамазная активность сыворотки крови позволяют рекомендовать при развитии бактериальных осложнений со стороны верхних дыхательных путей у пациентов с аденовирусной инфекцией- ванкомицин, нижних дыхательных путей ингибитор-защищенные полусинтетические пенициллины. 4. Растворы хлорсодержащих соединений кислорода в диапазоне 135- 270 мг/л обладают выраженной вирулицидной активностью в отношении аденовируса, могут применяться для противоэпидемических мероприятий в отношении аденовирусной инфекции и препятствовать ее распространению воздушно-капельным путем в медицинских учреждениях и организованных коллективах.
Личный вклад соискателя. Тема диссертации, цель и задачи исследования, ее методологические решения определены совместно с научными руководителями. Научные исследования, теоретическое обобщение результатов, статистическая обработка данных, написание всех разделов работы и выводов выполнены автором лично. Отдельные этапы исследований проведены совместно с соавторами и представлены в опубликованных работах. Апробация результатов диссертации. Результаты исследования и основные положения диссертации представлены в виде докладов, доложены и обсуждены на: Международном Евро-Азиатском конгрессе (Витебск, 2008), международной научно-практической конференции (Минск, 2009), научнопрактических конференциях с международным участием (Киев, 2010; Винница, 2010), VI Международной научно-практической конференции (Ташкент, 2010), ежегодных научных сессиях Витебского государственного медицинского университета (Витебск, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013). Опубликованность результатов диссертации. Основные положения диссертации опубликованы в 29 научных работах, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, соответствующих требованиям ВАК, общим объемом 1,21 авторских листа, из которых лично автором опубликованы 0,74 авторских листа, 23 статьи в сборниках научных трудов и материалах конференций, 2 тезисов докладов общим объемом 2,68 авторских листа, из которых лично автором - 1,95 авторских листа. Суммарный объем всех 29 публикаций составляет 86 страниц, или 4,52 авторских листа, из них лично автором опубликованы 2,78 авторских листа (61,5%). Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, основной части, состоящей из 5 глав, заключения, библиографического списка, приложений. Объем диссертации без учета приложений составляет 112 страниц машинописи. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 11 рисунками, 13 приложениями. В работе использованы 209 литературных источников, из них 55 - русскоязычных работ, 154 - англоязычных; список публикаций соискателя включает 29 печатных работ.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ В аналитическом обзоре литературы изложены этиология, эпидемиологические и клинические особенности аденовирусной инфекции, осложнения заболевания, методы диагностики, терапии и профилактики. Клиническая характеристика обследованных и методы исследования Анализ клинического течения аденовирусной инфекции проведен у 171 пациента в возрасте от 2-х месяцев до 17 лет, госпитализированных в Витебскую областную клиническую инфекционную больницу в 2008-2011 гг.
Полный текст статьи здесь

3.7 Астровирусная инфекция

Определение. Астровирусная инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое астровирусами, характеризующееся развитием синдрома гастроэнтерита и большим числом бессимптомных форм.

Эпидемиология. Астровирус является одним из возбудителей вирусных гастроэнтеритов. Изучение роли астровирусов в развитии острых небактериальных гастроэнтеритов началось в 1975 г., когда при использовании метода электронной микроскопии их впервые удалось обнаружить в стуле детей с диареями. Гастроэнтериты, вызванные Astrovirus, наблюдаются во всех возрастных группах, однако наиболее часто ими болеют дети до 7 лет (преимущественно до 1 года) и пожилые люди. Установлено, что до 71 % детей к 3 – 4-м годам имеют в крови антитела к астровирусам. В структуре ОКИ астровирусная инфекция составляет от 1,3 – 2,2 %, более высокая распространенность астровирусных гастроэнтеритов отмечена в развивающихся странах. Фекально-оральный механизм передачи реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями. При пищевом пути инфицирования большая роль принадлежит устрицам. Исследование, проведенное в Египте, показало, что по своей эпидемиологической значимости (в сторону уменьшения) астровирусы могут быть расположены следующим образом: HAstV-1; HAstV-5; HAstV-8; HAstV-3; HAstV-6; HAstV-4; HAstV-2. Сезонность для астровирусных гастроэнтеритов не характерна.

Этиология. Астровирус – РНК-содержащий вирус с диаметром ~30 нм относится к семейству Astroviridae. В настоящее время идентифицировано 8 серотипов астровирусов. Особую значимость представляют 1 – 5 серотипы. Большинство случаев заболевания связаны с HAstV-1. Эти вирусы, наравне с калицивирусами и некоторыми другими, относятся к группе так называемых «маленьких шарообразных структурированных вирусов» (SRSVs), которые, из-за их явно структурированной поверхности, отличны от группы «маленьких шарообразных вирусов» (SRV), имеющих гладкую неструктурированную поверхность. В группу SRV также входят среди прочих парвовирусы и пикорнавирусы.

Патогенез. В опытах на добровольцах было установлено, что астровирусы обладают низкой патогенностью, поскольку, несмотря на инфицирование, клинические признаки заболевания были зарегистрированы у незначительного числа лиц, тогда как антительный ответ выявлялся у большинства испытуемых.

Симптомы и течение. ИП при астровирусных гастроэнтеритах составляет 1 – 2 дня. Достаточно часто, даже при установленном инфицировании и обнаружении астровирусов в стуле, у детей отсутствуют клинические признаки заболевания, что свидетельствует о превалировании бессимптомных форм инфекции. Клинически развитие болезни напоминает ротавирусную инфекцию, хотя протекает более легко с превалированием водянистой диареи. Возрастает значение астровирусов в развитии диарей у лиц с иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфекцию (вирус иммунодефицита человека), а также при нозокомиальных инфекциях. Не исключена роль астровирусов в развити некротизирующего энтероколита новорожденных.

Осложнения. Основным осложнением астровирусных гастроэнтеритов является синдром дегидратации, развивающийся крайне редко. Имеются единичные сообщения об энцефалитах, связанных с астровирусом.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика астровирусной инфекции основывается на клинико-эпидемиологических данных. Ведущим в клинической картине является развитие синдрома водянистой диареи с явлениями метеоризма. Оптимальным методом этиологической диагностики являются ПЦР. Материалом для исследования служат фекалии, рвотные массы. Исследования проводятся в 1 – 4 сутки болезни. В настоящее время разработаны коммерческие иммуноферментные тест-системы для детекции Аг астровирусов, обладающие высокой специфичностью. Морфологическая идентификации астровирусов проводится с помощью электронной микроскопии. Главным недостатком электронной микроскопии является недостаточная чувствительность исследования при низкой концентрации вирусов.

Астровирусную инфекцию следует дифференцировать с ОКИ бактериальной (холерой, эшерихиозами, иерсиниозом, сальмонеллезом, кампилобактериозом), вирусной этиологии (ротавирусной, аденовирусной, энтеровирусной), с паразитарными диареями (лямблиозом, криптоспоридиозом).

Лечение. Основой лечебных мероприятий при астровирусном гастроэнтерите является патогенетическая терапия, включающая диетотерапию, оральную регидратацию и инфузионную терапию, используются сорбенты (смекта, неосмектин, энтеросгель, фильтрум СТИ), пробиотики (энтерол, бифиформ, линекс, аципол, ацилакт, пробифор, бифидумбактерин форте, флорин, бактисубтил, споробактерин) и пребиотики (хилак форте), ферменты (панкреатические: панкреатин, мезим форте, креон, панцитрат и лактазу).

Прогноз благоприятный.

Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика не разработана. В очаге проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи.

Правила выписки пациентов. Выписка пациента осуществляется после полного клинического выздоровления.

Диспансеризация. Лица, переболевшие астровирусным гастроэнтеритом, подлежат диспансерному наблюдению педиатра, семейного врача или инфекциониста в течение 1 мес.

Перечень действующих документов. СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций».

Методические указания МУК 4.2.2746-10 «Порядок применения молекулярно-генетических методов при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью».

4. Грибковые инфекции

Про грибковые инфекции у нас уже были развернутые статьи, и про кандидоз вы можете почитать здесь.

5. Протозойные ОКИ

Про лямблиоз и амебиаз вы можете найти информацию в этой статье.

Начало активности (дата): 04.04.2019 10:43:00

Возврат к списку

Для всех

ОКИ

РЕЖИМ РАБОТЫ

КОНТАКТЫ

Запись к врачу

Выберите врача