Для всех

ЗППП

1.Основные ЗППП

1.1 Сифилис

1.2 Гонорея

1.3 Трихомониаз

1.4 Мягкий шанкр

2. Бактериальные

2.1 Уреаплазмоз

2.2 Хламидиоз

2.3 Паховая гланулёма(донованоз)

2.4 Бактериальныйвагиноз

3. Вирусные

3.1 ВПЧ

3.2 Цитомегаловирус

3.3 Контагиозныймоллюск

4. Паразитарные

4.1 Лобковые вши

4.2 Вульво-вагинальный кандидоз в Пермском Крае

5. ИМП

1. Основные ЗППП.

Сифилис, гонорея, трихомониаз и мягкий шанкр являются ЗППП, для которых данный путь передачи является, за редкими исключениями, единственным возможным.

1.1 Сифилис

 Сифилис – инфекционное заболевание человека, вызываемое  бледной трепонемой  (Treponema pallidum). Заболевание передаётся  преимущественно половым путём, при этом у больного должны быть высыпания на коже и слизистых, при отсутствии высыпаний риск заражения от больного сифилисом крайне мал.  Крайне редко бытовым путём, при тесных контактах, не соблюдении правил личной гигиены. Вертикальным путём  - внутриутробно от больной матери плоду, так как возбудитель сифилиса  проникает через плаценту и поражает плод, что заканчивается либо гибелью, либо развитием у ребёнка врожденного сифилиса. Заболевание характеризуется хроническим волнообразным течением с периодами обострений и длительными скрытыми периодами.

Существуют три теории (гипотезы)  возникновения сифилиса. Согласно одной точке зрения, сифилис был привезён в Европу моряками Х.Колумба после открытия Америки. Заражение моряков якобы произошло от местных жителей, а последние, занимаясь скотоложством, заразились им от лам (спирохетоз у этих животных известен и доказан давно). Сторонники этой теории, названные американистами, указывают на то обстоятельство, что после возвращения экспедиции в 1493 году в портовых городах Испании стали регистрироваться случаи заболевания.  Много испанцев служило наёмниками у французского короля Карла  VIII, из-за «страшной болезни», поразившей войско была снята осада Неаполя, а солдаты распущены. Инфекция быстро распространилась по Европе, вызывая эпидемию сифилиса.  Согласно второй теории на территории Европы, Азии, в районах Ближнего Востока, сифилис существовал с доисторических времён. Авиценна в своих трудах описывает поражения, напоминающие твёрдый шанкр, широкие кондиломы, папулёзные сифилиды, а так же поражения кожи и мышц, характерные для третичного сифилиса. В китайских манускриптах, относящихся  к 4535 г. до нашей эры даётся описание шанкра, детского сифилиса, лечения ртутным порошком. Сифилис был описан в книге по японской медицине в 808 г. до нашей эры. При археологических раскопках в Забайкалье были обнаружены кости, поражённые сифилисом, принадлежащие человеку, жившему в середине  II го тысячелетия, до нашей эры. Существует ещё теория возникновения сифилиса в Африке у первобытных людей.  Сторонники теорий спорят, но скорее всего, пока существует человек, существуют венерические заболевания, самым древним и опасным из которых является сифилис.

Много учёных изучало это заболевание, большой вклад при разработке периодизации и стадийности сифилиса принадлежит F.Ricord, который хорошо изучил сифилис  и гонорею, но был осуждён всеми врачами, за методы, которые он использовал.  С 1831 года по 1838 год, используя  отделяемое  от  2626 венерических больных, заразил 700 человек сифилисом и 667 – гонореей. Сам возбудитель -  бледная трепонема  (Treponema pallidum) был описан в 1905 году (F.Schaudin и E.Hoffman.) В 1906 году A.Wasserman   открыл серологическую  реакцию для диагностики сифилиса, которая так и  называется реакция Вассермана, с некоторыми усовершенствованиями она просуществовала 100 лет, в 2006 году была официально упразднена, в связи с переходом на более чувствительные  и специфичные реакции. В лечении сифилиса прорыв был осуществлён в 1943 году, в связи с применением пенициллина, открытого Fleming в 1929 г.

Первичный сифилис.

Инкубационный период сифилиса длится от 9 до 90 дней, чаще всего 21 день,  через этот период ,после контакта с больным сифилисом, в  месте проникновения бледной трепонемы появляется папула, которая быстро изъязвляется и превращается в эрозию или язву – «твёрдый шанкр», с очень характерными признаками, а именно, она безболезненная, плотная в основании, с чёткой границей, диаметром от 3 до 15 мм. Любые высыпания в области половых органов очень болезненны, поэтому безболезненная язвочка должна серьёзно насторожить, в отношении сифилиса. Через две недели после появления язвы, увеличиваются лимфатические узлы, при расположении на половых органах, это паховые лимфатические узлы. При сифилисе увеличенный узел может достигать размера сливы, при этом он плотный и  безболезненный. Если присоединяется вторичная инфекция, то эрозия и увеличенный лимфатический узел могут быть болезненны, и воспалены, что не типично для сифилиса.  Наиболее частые локализации первичного шанкра – коронарная борозда или спинка пениса, вульва, малые половые губы, влагалище, реже область мошонки, шейка матки, прямая кишка, язык и губы. Поскольку первичная сифилома(твёрдый шанкр) безболезненна, то может пройти незамеченной, или же на неё не обращают внимания, не связывая с таким серьёзным заболеванием. Происходит спонтанное заживление язвы в течение 2-4 недель, без образования рубца, как раз в это время может у части больных развиться полиаденит (увеличение многих лимфатических узлов).

Важно: В первичном периоде сифилиса выделяют два этапа, это серонегативный (когда при исследовании крови на сифилис, реакции дают отрицательный результат). Такое возможно, когда шанкр только появился, такой больной  заразен, так как на поверхности язвы содержится большое количество трепонем. Через 5 -7 дней после появления шанкра, серологические реакции постепенно нарастают, диагноз можно подтвердить  лабораторно.

Вторичный сифилис.

На 5-7 неделе после заражения, к этому времени, как правило, шанкр уже заживает, после небольшого продромального периода, при котором наблюдаются следующие симптомы: повышение температуры, головная боль, увеличение лимфатических узлов, утомляемость, появляются высыпания на коже. С момента появления высыпаний начинается вторичный период  сифилиса. Чаще сыпь в виде розеолы(пятна) и папулы(бугорок) появляется на туловище, на боковых поверхностях, иногда может распространяться по всему телу, на ладони и подошвы. Сыпь не беспокоит, отсутствует зуд кожи. На участках тела с повышенной влажностью (в паховой и перианальной области) могут образовываться плоские высыпания с беловатой поверхностью и мокнутием – широкие кондиломы. Эти высыпания содержат большое количество возбудителя и очень заразны. Любой физический контакт  с высыпаниями у больного сифилисом, сексуальный и несексуальный, может привести к заражению сифилисом.  Надо отметить, что бледная трепонема  (Treponema pallidum), способна проникнуть в организм человека, только если имеются микроповреждения кожи и слизистой, поэтому не все люди могут заразиться после контакта с больным человеком. Сыпь при вторичном сифилисе обычно проходит без лечения через 2-4 недели, наступает  период ремиссии, когда кожа и слизистые чистые, спустя несколько недель сыпь может появиться повторно (рецидив сыпи), начинается вторичный рецидивный сифилис, при котором сыпь скудная и бледная. При вторичном сифилисе может наблюдаться выпадение волос (очагами или диффузно по всей голове). При особо агрессивном течении заболевания, возможно поражение внутренних органов и нервной системы, психические расстройства. У многих  заболевших на современном этапе, если пациент не заметил шанкр и пропустил начало заболевания, у него не было вторичных высыпаний (что тоже часто бывает), он не получал специфическое лечение – сифилис переходит в скрытую стадию. Пациентов ничего не беспокоит, в таком состоянии они могут находиться пожизненно, чувствовать себя абсолютно здоровыми, и только анализ крови может показать наличие заболевания.

При отсутствии лечения, после многих лет скрытого течения, может развиться нейросифилис, кардиосифилис. Нейросифилис может протекать бессимптомно, а может проявляться в форме менинговаскулярного сифилиса, спинной сухотки или прогрессирующего паралича. Кардиосифилис  - в виде мезаортита, который нередко протекает бессимптомно и может осложняться стенозом устьев коронарных артерий, недостаточностью аортального клапана, аневризмой аорты.

Важно: при обследовании на сифилис существуют трепонемные и нетрепонемные тесты. Самые распространённые «трепонемные» тесты (ИФА и РПГА), которые ставятся всем пациентам неврологических, кардиологических, гинекологических,офтальмологических стационаров. Самым распространённым « нетрепонемным» тестом является микрореакция (с кардиолипиновым антигеном). Любые из этих тестов могут давать ложноположительный результат на сифилис. На базе кожно-венерологического диспансера проводятся дополнительные исследования, так называемый  «золотой стандарт» при исследовании на сифилис, это реакция иммунофлюоресценции и РПАЧ-тест (ТР – РА), одни из самых специфичных исследований на сифилис.

Вы можете продиагностироваться на наличие сифилиса у нас.

Как определяют сифилис с помощью антигенов и антител?

Кровь человека, у которого вероятно содержатся антитела к сифилису, смешивают с искусственным или настоящим антигеном бледной трепонемы. В итоге должна произойти та самая реакция: антитела заметят антиген, соединятся с ним, и тогда выпадет осадок в виде хлопьев.

Это ключевой момент всей методики: осадок получится, только если в крови пациента уже есть антитела к сифилису. А раз есть антитела — значит, есть и бактерии, для уничтожения которых появились защитные белки. Если же антител нет в крови — то и осадок не выпадет. Тогда анализ считается отрицательным — правда это не всегда означает отсутствие сифилиса.

Если осадок выпал, то можно получить еще часть полезной информации — посчитать, сколько антител есть в крови пациента. У специалистов это называется «подсчитать титр антител». Делается это по отдельной технологии. Чем большую цифру показывает титр, тем больше и антител в кровотоке. Значит, тем больше бактерий трепонемы в организме, ведь антитела создаются примерно в том же количестве. По числу бактерий можно понять, насколько сильна и активна инфекция у конкретного больного.

Анализы, которые проводят с искусственным антигеном трепонемы, называются нетрепонемными. Например, в качестве искусственного антигена для нетрепонемной микрореакции часто берут кардиолипиновый антиген — особый белок из сердца быка, очень похожий на антигены сифилитических бактерий.

Анализы, для которых используют антиген настоящей бледной трепонемы, называют трепонемными.

РМП и RPR — сходства и различия

Оба этих анализа являются нетрепонемными — то есть с участием искусственного антигена. Из-за этого и РМП, и RPR-тесты считаются не очень точными и часто показывают ложноположительные результаты.

Но доступная цена этих анализов делает их очень полезным инструментом для массового обследования граждан на сифилис. Если анализы показывают сифилис — их проверяют более точными и дорогими трепонемными исследованиями.

Различия анализов — в технологии их проведения. РМП делается по более старой технологии, за счет этого он проще в проведении и дешевле, чем RPR. Однако оценить результаты РМП сложнее — этот тест нужно проводить под микроскопом, потому что осадок в нём не всегда видно «на глаз».

RPR — анализ, который делается по более современной технологии. Поэтому проводить его сложнее, зато, чтобы увидеть осадок после реакции, микроскоп не нужен: осадок видно сразу, невооруженным глазом. RPR даёт меньше ложных результатов, но это более дорогой анализ, чем РМП.

РПГА в диагностике сифилиса: горизонты и возможности применения.

Панкратов О.В., Панкратов В.Г., Салук Ю.В., Петрикина И.В., Карпович А.П., Сысова И.П.
История серологической диагностики сифилиса берѐт своѐ начало с публикации A.Wasserman и соавторов в 1906 году об использовании реакции связывания комплемента Борде и Жангу для выявления антител к Treponema pallidum . Антигеном служила водная вытяжка из печени мертворожденного сифилитического плода, в которой по мнению авторов статьи содержалось много бледных трепонем – возбудителя болезни. В знак заслуг руководителя авторского коллектива этой разработки она известна в мировой сифилидологии как реакция Вассермана [1, 2].
Сифилитическая инфекция может протекать классически (или стадийно), скрыто и бессимптомно; известен также вариант течения сифилиса, заканчивающийся самоизлечением [1, 3]. Клинический диагноз всегда должен подтверждаться данными серологического исследования. За прошедшие сто лет создан целый спектр высокоэффективных методов серологической диагностики сифилиса [2, 3, 4].
В настоящее время различают нетрепонемные или скрининговые и подтверждающие диагноз трепонемные тесты. Скрининговые (отборочные) тесты выявляют реагины - антитела классов IgM и IgG к кардиолипину, которые могут выявляться и при других физиологических и патологических состояниях и могут давать ложно положительные результаты на сифилис (до 2,5 %). В нашей стране в качестве отборочных реакций на сифилис применяются реакция Вассермана с кардиолипиновым антигеном (экстракт из сердца быка, обогащенный лецитином и холестерином) и микрореакцию преципитации (МРП) с плазмой или инактивированной сывороткой, которая ставится с кардиолипиновым антигеном. Специфичность МРП составляет 98%, а чувствительность – при первичном сифилисе равна 81%, при вторичном – только 91%, при раннем скрытом – 94%,
Однако положительные результаты нетрепонемных тестов не могут считаться достаточными для постановки диагноза сифилитической инфекции без дополнительного подтверждения в трепонемных тестах.
Специфические серологические тесты называются трепонемными, потому что они предполагают применение антигенов трепонемного происхождения. К ним относятся: Реакция связывания комплемента (реакция Вассермана) с трепонемным антигеном – РСКт; Реакция иммобилизации бледных трепонем – РИБТ или РИТ, в зарубежной литературе она идет под названием TPI (Treponema pallidum immobilization test); Реакция иммунофлюоресценции – РИФ, в зарубежной литературе называется FTA (Fluorescent treponemal antibody). Она применяется в нескольких модификациях: РИФ-200 (FTA-200); РИФ-абс (FTA-abs, FTA-abs double staining; FTA-abs IgM; 19S (IgM)-FTA-abs); РИФц – реакция иммунофлюоресценции с цельной кровью или спинномозговой жидкостью; Реакция пассивной гемагглютинации – РПГА, в зарубежной литературе известна под названием TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay);
Иммуноферментный анализ - ИФА, за рубежом называется ELISA – Enzymelynked immunosorbent assay); Иммуноблотинг, в зарубежной литературе называется Western Blot.
В странах Западной Европы и Америки давно отказались от постановки РВ, основными недостатками которой являются: сравнительно низкая чувствительность, наличие ложноположительных результатов, сложность постановки и большая еѐ длительность (до 4,5-5 часов), предварительная подготовка исследуемых сывороток (прогревание), необходимость тщательной подготовки исходных реагентов (титрование комплемента и гемолитической сыворотки, отмывка эритроцитов барана, разведение кардиолипинового антигена). Реагенты и саму реакцию сложно стандартизировать, постановка реакции в целом весьма трудозатратна. Поэтому еѐ заменили другими серологическими тестами. В 2006 году Россия также перешла на новый диагностический комплекс, отказавшись от РВ. Они отдали предпочтение микрореакции в качестве отборочной реакции, а в качестве подтверждающих диагноз используют трепонемные тесты ИФА и РПГА [2, 3].
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) была разработана Rathlev T. в 1965 и 1967 г. [5]. Антигеном в реакции выступают эритроциты барана или птиц, обработанные вначале формалином, затем танином и сенсибилизированные ультраозвученным антигеном бледной трепонемы (штамм Никольс). Принцип реакции состоит в том, что при добавлении исследуемой сыворотки в лунку с антигеном может образовываться комплекс антиген-антитело, связанный с поверхностью носителя, при наличии специфических противотрепонемных антител в сыворотке. Визуально это проявляется склеиванием эритроцитов, т.е. гемагглютинацией. В каждой серии постановок используют положительный и отрицательный контроль. Из специального оборудования для еѐ постановки нужен лишь планшет для гемагглютинации. Результат реакции учитывается через 45-60-120 минут визуально.
Разработаны количественный метод постановки РПГА, микрометод, а также автоматизированная реакция микрогемагглютинации [3].
Реакция становится положительной уже через 3-4 недели после заражения и сохраняется положительной спустя годы после лечения. В зависимости от стадии сифилиса чувствительность РПГА составляет: при первичном сифилисе – 76 %, при вторичном сифилисе – 100 %, при скрытом – 97 %, при позднем – 94 %., а специфичность – 99 %. Число ложноположительных и ложноотрицательных результатов меньше, чем при других серологических тестах. Так, ложноположительные результаты регистрировались (в сумме менее 1 %) у наркоманов, у больных инфекционным мононуклеозом, лепрой, при коллагенозах [3, 4].
Цель настоящего исследования: изучить чувствительность и специфичность РПГА с использованием набора ингредиентов, производства «Эко-Лаб» (Россия).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Постановка РПГА проводилась параллельно с другими методами серологической диагностики сифилиса: реакция связывания комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, МРП, РИФ. Серологические тесты были исследованы у 28 больных сифилисом на разных стадиях лечения и клинико-серологического наблюдения, 14 пациентов, обследовавшихся на сифилис, 4 онкологических больных, 3 больных туберкулѐзом легких, 2 больных пневмониями, 1 больного гонореей, 2 пациентов при обследовании на предмет снятия с диспансерного наблюдения после лечения сифилиса и окончания срока клинико-серологического контроля. Постановка РПГА проводилась с использованием диагностикума «Сифилис РПГА-тест», производства «Эко-Лаб» (Россия).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У всех больных сифилисом, находившихся на лечении или клинико-серологическом диспансерном наблюдении, РПГА было резко положительной с титрами антител от 1 : 160 до 1 : 2560. У 12 из 14 пациентов, проходивших клинико-серологическое обследование на сифилис, диагноз был подтвержден положительной РПГА. Чувствительность РПГА у этих групп пациентов оказалась выше, чем при постановке РВ, МРП и даже РИФ. У онкологических больных, больных туберкулѐзом лѐгких и пневмонией, у больного гонореей РПГА и другие серологические реакции были отрицательные. Воспроизводимость результатов РПГА составила 100 %, чувствительность исследованного набора реагентов «Сифилис РПГА-тест» составила 100 %, специфичность – тоже 100 %. Апробация метода в клинической практике показала, что он является исключительно простым, дешѐвым и чувствительным.
Преимуществами РПГА по сравнению с РИТ и РИФ являются: использование промышленных тест-систем, возможность автоматизации реакции, нет необходимости работать с живой бледной трепонемой, отпадает потребность в виварии. По данным литературы, РПГА стабильно заняла лидирующее место в клинической практике в большинстве стран мира (по соотношению специфичности, чувствительности, простоты постановки, стандартизации реагентов, стоимости одного исследования) [2, 3, 4, 5].
Однако следует помнить, что РПГА, равно как и другие специфические трепонемные реакции (РИФ, ИФА, РИТ), не предназначены для оценки эффективности лечения, поскольку их позитивность сохраняется часто многие годы после окончания лечения, нередко до конца жизни пациента [2, 3].
В нашей стране РПГА прошла апробацию в нескольких лабораториях областных КВД с хорошими обнадѐживающими результатами. Для еѐ быстрейшего внедрения необходимы обучающие семинары для врачей-серологов, централизованная закупка оборудования и диагностических наборов, подготовка нового приказа по серологической диагностике сифилиса. Переход на новый комплекс серологических реакций с внедрением РПГА для диагностики сифилиса потребует пересмотра протоколов ведения и снятия с учѐта больных сифилисом.
Литература
1. Аковбян В.А., Прохоренков В.И., Новиков А.И., Гузей Т.Н. Сифилис. Иллюстрированное руководство (ред. В.И.Прохоренков). – М.: Медкнига. -2002. – С. 194-201.
2. Аковбян А.А., Нестеренко В.Г., Богуш П.Г., Редченко Е.Б., Гинзбург В.А. Новый серологический комплекс для диагностики сифилиса. // Клин. дерматол. и венерол. - 2004. -№ 2. – С. 63-65.
3. Дмитриев Г.А., Фриго Н.В. Сифилис. Дифференциальный клинико-лабораторный диагноз. – М.: Медицинская книга. – 2004. – С. 26-45.
4. Панкратов В.Г., Панкратов О.В., Крукович А.А., Журавская Л.В., Ховратович М.В. Возможности и перспективы серологической диагностики сифилиса в Республике Беларусь. // Здравоохранение. – 2006. - № 6. – С. 35 – 39.
5. Rathlev, T. Haemagglutination test utilizing pathogenic Treponema pallidum for the serodiagnosis of syphilis / T. Rathlev // British. J. Vener. Dis. – 1967. – Vol. 43. – P. 181–185.

1.2. Гонорея

Ежегодно гонореей (второе название — «триппер») заболевают от 150 до 180 миллионов человек, так что эта венерическая болезнь по праву считается одной из самых распространенных.

Ежегодно гонореей (второе название — «триппер») заболевают от 150 до 180 миллионов человек, так что эта венерическая болезнь по праву считается одной из самых распространенных. Первые упоминания о гонорее относятся ко II веку до нашей эры. К известному врачу Галену очень часто за помощью приходили пациенты с одинаковыми жалобами: боль при мочеиспускании и желтовато-белые выделения из полового члена. Хорошенько подумав, Гален решил, что сущность неизвестной болезни заключается в самопроизвольном вытекании семенной жидкости — по-гречески “gonos” («семя») + “rheo” («теку»). Так весь мир узнал о гонорее.

Только в 1879 году немецкий дерматовенеролог Альберт Нейссер обнаружил, что гонорею вызывает особый микроорганизм. По праву первооткрывателя Нейссер дал бактерии свое имя — Neisseria gonorrhoeae. В некоторых странах распространено другое название — гонококк.

Пути заражения гонореей

Гонорея — половая инфекция. Соответственно, заражение происходит практически исключительно во время полового акта: генитального, анального или орального.

Заразиться этой болезнью бытовым путем, через мочалки, полотенца и крышки от унитаза — для взрослого практически нереально. Случается, что девочки заражаются от взрослых женщин при совместном использовании полотенец (реже — постельного белья), на которых остались невысохшие капельки гноя с гонококками.

При попадании гонококков в мочеиспускательный канал развивается уретрит (воспаление мочеиспускательного канала). Если они попали во влагалище, возникнет кольпит (воспаление влагалища) или цервицит (воспаление шейки матки). В ротовой полости он вызовет стоматит (воспаление полости рта), тонзиллит (воспаление миндалин) или фарингит (воспаление гортани), а при попадании в прямую кишку — проктит (воспаление прямой кишки).

Симптомы гонореи

Скрытый период, когда гонококк уже проник в организм, но симптомы еще не возникли, длится от нескольких часов до 2-10 суток.

У женщин гонорея часто протекает бессимптомно. Даже если симптомы возникли, их не всегда правильно расценивают. Например, желтовато-белые выделения из влагалища женщины обычно связывают с циститом. Однако и то, и другое может быть признаком гонореи. Кроме того, у женщины могут появиться боли внизу живота и кровянистые выделения в середине менструального цикла.

Гонорея у мужчин проявляется более зримо. Из мочеиспускательного канала выделяется желтовато-белая слизь с неприятным запахом (часто в виде «утренней капли»), а сам процесс мочеиспускания доставляет массу неприятных ощущений (жжение, боль). Отверстие на половом члене становится красным и отечным, а вокруг могут появляться небольшие язвочки.

Гонококковый фарингит часто протекает бессимптомно, но иногда возникает боль в горле. Проктит тоже не всегда можно распознать, только в редких случаях в прямой кишке начинается зуд и в фекалиях появляются слизь и гной.

Если в течении 2-х месяцев гонорею не вылечить, она станет хронической и начнет поражать глаза, суставы и другие важные органы. У женщин хроническая гонорея вызывает воспаление придатков матки — яичников и маточных труб, что в конечном итоге может привести к бесплодию. У мужчин запущенная гонорея также приводит к бесплодию.

Диагностика гонореи

При подозрении на гонорею, нужно немедленно обращаться к врачу- венерологу (дерматовенерологу). К счастью, прошли те времена, когда «добрые» врачи сообщали о болезни пациента по месту работы. Сегодня вылечить гонорею можно анонимно.
Клиническая картина заболевания у женщин протекает малосимптомно и чаще возникает на стадии формирования осложнений. Появляются желтоватые выделения из половых путей, жжение вульвы,болезненность при половом акте, нарушение цикличности менструаций. У мужчин патологический процесс характеризуется яркими клиническими проявлениями через 1-3дня после инфицирования: обильные слизистые выделения из пениса, гиперемия отверстия уретры, болезненность при семяизвержении. 
Вследствие прогрессирования инфекции происходит заражение почек и мочевого пузыря, что сопровождается резями при мочеиспускании, болями в пояснице и нижних отделах живота, лихорадкой. Хроническое течение болезни обуславливает появление спаек в малом тазу, воспаление органов половой сферы и формирование бесплодия.
ПЦР-методика позволяет обнаруживать гонококк в исследуемом биоматериале с высокой степенью точности даже при малом содержании патогена в организме. Выявленный участок ДНК патогена копируют посредством ферментативных активаторов. Таким образом, получают необходимое количество генетического материала для установления причины венерического заболевания.

Назначение исследования и его результаты
Выявление гонококка в моче свидетельствует об инфицировании с поражением органов мочевыделительной системы. Отрицательный результат исследования должен дублироваться анализом вагинального и уретрального соскоба на присутствие патогена в половых путях. 
Лабораторный анализ назначается в таких случаях:

• профосмотры работников пищевых предприятий, медицинских и детских образовательных учреждений;

• регулярное обследование контингента, ведущего активную сексуальную жизнь;

• подготовка к беременности;

• диагностика и дифдиагностика венерических заболеваний;

• выявление инфицирования гонореей и мониторинг результативности лечения инфекционного процесса.

В случае раннего назначения антибактериальных средств заболевание хорошо поддается терапии. Хроническое течение патологии вызывает поражение внутренних органов, суставов, органа зрения.
Анализ мочи на обнаружение гонореи ПЦР исследованием позволяет диагностировать заражение с высокой степенью точности и проводить своевременное лечение.

Лечение гонореи

Правильно назначить лечение может только врач-венеролог, так что о самолечении стоит забыть. Сегодня от гонореи избавляют специальными антибиотиками, а параллельно еще укрепляют иммунитет и назначают физиопроцедуры. Не забудьте, что пролечиться от гонококковой инфекции должны все заболевшие половые партнеры, иначе после выздоровления заразитесь заново.

Профилактика гонореи

Для профилактики гонореи нужно пользоваться презервативами при подозрительных половых контактах. Если незащищенный секс все-таки имел место, желательно в ближайшие несколько часов после контакта прибегнуть к экстренной профилактики половых инфекций.

Новый антибиотик оказался эффективен против гонореи.

Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательным гонококком Neisseria gonorrhoeae, передаваемое половым путем и характеризующееся поражением слизистых оболочек половых органов и органов мочеиспускания. Neisseria gonorrhoeae относят к лекарственно-устойчивой группе бактерий. На сегодняшний день Neisseria gonorrhoeae выработала устойчивость ко всем известным антибиотикам, поэтому в 2012 году ВОЗ разработала план борьбы с гонореей, включающий разработку новых антимикробных препаратов. 

Таким препаратом может стать открытый в 2010 году антибиотик клостиоамид, который выделили из анаэробной бактерии Clostridium cellulolyticum. Действие клостиоамида связывают с ингибированием ДНК гиразы. Оказалось, что антибиотик обладает высокой активностью против грамположительных, антибиотико-устойчивых микроорганизмов. Раннее другие группы ученых показали эффективность клостиоамида против метициллинрезистентного золотистого стафилококка, вызывающего сложно излечимые заболевания у человека.

В новой работе исследователи протестировали клостиоамид на образцах гонореи in vitro. Клостиоамид ингибировал активность Neisseria gonorrhoeae в 146 случаях из 149 в очень низких концентрациях (≤ 0,125 мг/л). Также новый антибиотик хорошо себя показал при сравнении с общепринятыми препаратами при лечении гонореи - цефтриаксоном и азитромицином.

Лилия Фахранурова

1.3. Трихомониаз

Трихомониаз  (он же трихомоноз) – это одна из наиболее распространенных в мире инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Считается, что трихомониазом заражено 10% населения земного шара. По данным ВОЗ, трихомониаз ежегодно регистрируют примерно у 200 млн. человек. Причем, среди зарегистрированных больных  женщин в четыре раза больше, чем мужчин.

    Трихомониаз, по мнению большинства врачей, не относится к тем заболеваниям, которые могут оказать фатальное влияние на плод, не вызывает пороки развития у плода. Но, разумеется, трихомониаз при беременности – состояние крайне нежелательное. Причин тому несколько. Агрессивная  среда, которая формируется во влагалище беременной женщины, больной трихомониазом, может «расплавлять» нижний полюс плодного пузыря и приводить к излитию околоплодных вод, а значит к выкидышу или преждевременным родам.  Сами трихомонады не проникают к плоду через плаценту, но могут служить «трамваем», в котором хламидии, гонококки и прочие инфекционные агенты быстро продвигаются в полость матки. Это связано со способностью трихомонады поглощать микроорганизмы, не убивая их. Внутри трихомонады микробы защищены от антибиотиков, их невозможно выявить при диагностике. Часто после лечения трихомониаза вдруг выявляются давно пролеченные или никогда ранее не выявляемые у данной женщины инфекции. Кроме того, возможно инфицирование ребенка при прохождении родовых путей, пораженных трихомонадами. Особенно велика вероятность заражения трихомониазом во время родов для новорожденной девочки, что связано с особенностями ее организма.

    Виновником болезни является влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis) – одноклеточный паразит, поражающий слизистую оболочку влагалища и уретры. Это единственный паразит, способный существовать в половых органах человека.
    Традиционно трихомонаду относят к жгутиковым микроорганизмам, но за последние годы в организме человека трихомонада научилась «маскироваться», не только меняя форму (например, становясь не жгутиковой, а амебной), но и «прячась» под кровяными клетками человека – тромбоцитами или лимфоцитами, что, разумеется, очень затрудняет диагностику.
    Обязательным условием жизнеспособности трихомонады является наличие влаги, при высушивании она быстро погибает, а во влажной среде выживает до нескольких часов (например, на стенках ванн, бассейнов, сиденьях унитазов). Кроме того она неустойчива также ко многим другим факторам окружающий среды: повышение температуры более 40°С, прямые солнечные лучи, воздействие антисептических средств и прочее. Трихомониаз - единственное из венерических заболеваний, возможность бытового заражения которым доказана, хоть его вероятность и мала. Заражение трихомониазом может произойти при ношении чужого белья, пользовании общим полотенцем, мочалкой. В большинстве же случаев заражение происходит при половых контактах во влагалище. Заражение при оральном и анальном сексе маловероятно.

    Во время первого же осмотра в зеркалах врач берет так называемый общий мазок для бактериоскопического исследования. Для анализа на трихомониаз берут выделения из заднего свода влагалища. Лучше, если этот анализ делается немедленно – биение ресничек трихомонады и высокая подвижность  овальных микроорганизмов хорошо заметны под микроскопом, а результат  исследования  готов уже через 20 минут. Этот вид диагностики позволяет установить общее количество микробов и степень выраженности воспалительной реакции. Если мазок исследуют после высушивания и окрашивания, то результат чаще всего отрицательный, т.к. трихомонада при высушивании теряет свою подвижность и специфическую анатомию.  При этом возможны диагностические ошибки, поскольку клетки эпителия влагалища могут быть приняты за трихомонады. 

    Для подтверждения используется посев на флору - культуральный метод. Его смысл в том, что отделяемое, взятое из влагалища, помещается («сеется») на особую питательную среду, благоприятную для размножения трихомонад. Посев позволяет количество возбудителя и чувствительность к антибактериальным препаратам, что помогает при назначении оптимального лечения трихомониаза. Поэтому посев может применяться не только непосредственно для диагностики, но и для того, чтобы отрегулировать методику лечения.

    Наиболее точным методом на настоящий момент считается полимеразная цепная реакция для определения ДНК трихомонады (ПЦР). Точность этого исследования составляет около 95%, а делается анализ за 1-2 дня.

    В сомнительных случаях при диагностике трихомоноза дополнительно может использоваться метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) для выявлении антител к возбудителю инфекции в крови больного.

    Основной группой лекарственных средств, применяемых при лечении трихомониаза, являются производные имидазола  (метронидазол, орнидазол, тинидазол, наксоджин, атрикан). Препараты этой группы категорически противопоказаны  до 12 недель беременности, в связи с возможным отрицательным влиянием на плод.  После 12 недель в некоторых случаях возможно применение этих препаратов короткими курсами. Такая терапия  менее эффективна, чем обычный курс, и чаще дает рецидивы. Однако при этом уменьшается медикаментозная нагрузка на организм матери и плода. До 12 недель беременности лечение проводят только местными (вагинальными) препаратами (клотримазол, гинезол, бетадин). Для успешного лечения трихомониаза необходимо начинать лечение немедленно после выявления заболевания, обязательно обследовать и лечить половых партнеров, на период лечения избегать незащищенных половых контактов, в связи с возможностью реинфицирования.

    Женщины с трихомониазом рожают в специальных обсервационных отделениях. Новорожденных детей лечат после обследования при выявлении этого заболевания.

    Лечить трихомониаз  у ребенка можно  в первые недели после рождения, но это может повредить нормальному становлению иммунной системы. 
    Всем пациентам после окончания лечения проводятся контрольные исследования мазков на трихомонаду. Первый контроль – сразу после завершения лечения, два последующих после каждой менструации, а у беременных ежемесячно 3 раза. Спустя 4 недели после окончания лечения для контроля можно использовать ПИФ (анализ крови на антитела). Надо иметь в виду еще и то, что человеческий организм не вырабатывает защитных антител против трихомонады, так что, даже полностью вылечив трихомоноз, можно очень легко заразиться им вновь.

1.4 Мягкий шанкр

Мягкий шанкр (венерическая язва, или шанкроид) – это инфекционное венерическое заболевание, проявляющееся появлением множественных болезненных язв на половых органах и воспалением лимфоузлов. Заболевание не является эндемичным для России, поэтому практически все случаи этого заболевания, регистрируемые в нашей стране, являются «завозными» из стран Африки, Центральной и Южной Америки и Юго-Восточной Азии.

Возбудитель заболевания – палочка мягкого шанкра. Передача инфекции происходит половым путем, повышает риск инфицирования наличие повреждений на коже и слизистых оболочках половых органов. Случаи заражения бытовым путем встречаются крайне редко. Вероятность заражения шанкроидом одинакова для мужчин и женщин, однако случаи скрытого носительства заболевания чаще выявляются у женщин.

Инкубационный период заболевания короткий, длительность его у мужчин составляет в среднем 3–5 суток, у женщин этот период может затягиваться до 10 дней.

После инкубационного периода наступает острая фаза болезни. В месте внедрения палочки мягкого шанкра появляется маленькое ярко-красное отечное пятно, в центре которого вскоре разрастается узелок. Этот узелок через некоторое время превратится в пузырек с гноем. На месте вскрывшегося пузырька образуется болезненная язва, края ее неправильной формы, размер варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Эта язва и есть не что иное, как мягкий шанкр. Основное отличие мягкого шанкра от твердого шанкра при сифилисе – это его резкая болезненность.

Язва быстро увеличивается в размерах и углубляется, возможно появление кровоточивости. Неровные края мягкого шанкра окружены отечным воспалительным валиком, на дне язвы виден гнойно-кровянистый налет. При попадании этого гнойного отделяемого на окружающие ткани появляются новые язвы меньшего размера, обычно они располагаются по периферии большой язвы. Со временем они сливаются и образуют еще большую язву, поэтому ее называют ползущей.

Процесс образования язв обычно длится от 2 до 4 недель, затем дно их очищается и происходит рубцевание. При неосложненном течении болезни заживление язв обычно наступает через 1–2 месяца с момента заражения. Осложнившиеся случаи шанкроида требую более длительного лечения. При отсутствии адекватной терапии происходит поражение лимфатических узлов, что может привести к тяжелым осложнениям.

Локализация мягких шанкров зависит от того, каким образом произошло заражение. Если язва образуется в области ануса, то она представляет собой болезненную глубокую трещину. Также язвы могут образовываться на слизистой оболочке ротовой полости.

В редких случаях язы могут образовываться не на половых органах, а на тех участках кожи, куда палочка мягкого шанкра попала случайно. Это объясняет случаи заражения у медицинских работников (язвы возникают на пальцах), а также распространение процесса на любую другую область тела посредством грязных рук при несоблюдении гигиены самим больным.

Лечение проводится только врачом-венерологом. Как любое другое заболевание, мягкий шанкр лучше поддается полному излечению на начальном этапе болезни, чем в запущенных случаях. При отсутствии осложнений излечение наступает в течение 1–2 недель.

Больным обязательно назначается антибактериальная терапия. Применяются препараты широкого спектра действия, чаще всего это антибиотики пенициллинового ряда. Помимо системного приема антибиотиков при лечении венерической язвы используются местные антибактериальные средства в виде присыпок и мазей.

Всем больным рекомендуется терапия, укрепляющая иммунитет: диета, включающая продукты, богатые витаминами, поливитаминные комплексы, природные иммуномодуляторы (эхинацея пурпурная, лимонник и др.).

На время лечения необходимо исключить любые половые контакты и прием алкоголя. После излечения больной должен в течение года наблюдаться у венеролога и проходить ежемесячное лабораторное обследование. Следует отметить, что иммунитет к этому заболеванию не вырабатывается, поэтому повторное заражение не исключается. Половые партнеры, имевшие любые половые контакты с заболевшим шанкроидом в течение 2 недель до появления у него симптомов заболевания, также должны пройти обследование и профилактическое лечение, даже если признаки болезни у них отсутствуют.

В целях профилактики этого заболевания необходимо придерживаться общих принципов профилактики венерических болезней:

• наличие одного постоянного полового партнера;
• избегание случайных половых связей;
• при случайных половых контактах необходимо использование презерватива;
• медицинские работники должны всегда использовать перчатки при осмотре пациента и других медицинских манипуляциях;
• соблюдение правил личной гигиены;
• укрепление иммунитета.

2. Бактериальные

2.1 Лечение уреаплазменной инфекции урогенитального тракта.

Уреаплазменную инфекцию лишь условно можно отнести к инфекциям, передаваемым половым путем. Дело в том, что возбудителем при этом является Ureaplasma urealyticum из семейства микоплазм, которые действительно могут обитать в половых путях и передаваться при половых контактах. Однако роль уреаплазм, как и других микоплазм, за исключением M. genitalium, в возникновении воспалительной реакции достаточно неоднозначна, вследствие чего этот возбудитель большинство авторов, особенно за рубежом, относят к условно-патогенным. И в МКБ-10, международно признанном списке болезней, такого заболевания, как уреаплазмоз или уреаплазменная инфекция, не приведено. Между тем ряд исследователей приводят достаточно убедительные доказательства, свидетельствующие в пользу патогенности этой инфекции. Не так давно в Москве даже была защищена докторская диссертация, автор которой отстаивал именно эту точку зрения.

В 1954 г. Шепард впервые обнаружил U. urealyticum в выделениях, полученных от больного уретритом, и назвал их Т-микоплазмами (от английского слова tiny - крошечный). По своим размерам уреаплазмы являются одними из самых мелких представителей бактериальной флоры, выявляемой у человека, а по виду своей жизнедеятельности относятся к внутриклеточным паразитам.

Известны два биовара уреаплазм - Parvo и Т960, которые разделены на 14 сероваров. Последние достижения молекулярной биологии в исследовании ДНК и рибосомальной РНК уреаплазм позволили некоторым авторам (F. Kong et al., 2000) отказаться от классической классификации и разделить все уреаплазмы на два вида - Ureaplasma urealyticum (бывший биовар Т960) и Ureaplasma parvum(бывший биовар Parvo).

Как уже говорилось выше, вопрос о роли уреаплазм в этиологии и патогенезе заболеваний урогенитального тракта до сих пор не решен. Слишком уж широко они распространены, и слишком часто эти микроорганизмы выявляются у лиц, не имеющих клинической симптоматики. Авторы, относящие уреаплазмы к облигатным патогенам, считают, что они вызывают уретриты, цервициты, простатиты, послеродовые эндометриты, пиелонефриты, бесплодие, различную патологию беременности (хориоамниониты) и плода (легочную патологию). Другие исследователи полагают, что уреаплазмы являются частью условно-патогенной флоры урогенитального тракта и способны вызывать инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов только при определенных условиях (в частности, при недостаточности иммунитета) или при соответствующих микробных ассоциациях.

Показатели инфицированности урогенитального тракта уреаплазмами среди сексуально активного населения варьируют от 10 до 80%. Уреаплазмы, как правило, обнаруживают у людей, ведущих активную половую жизнь, а наиболее часто эти микроорганизмы выявляются у лиц, имеющих три и более половых партнеров. По данным F. Kong et al., у 81-87% больных выявляется Ureaplasma parvum и у 13-19% - Ureaplasma urealyticum. Клиническая картина воспалительного процесса, при котором обнаруживаются уреаплазмы, не имеет патогномоничных симптомов.

Авторы некоторых работ утверждают, что именно уреаплазмы зачастую являются причиной неблагоприятных исходов беременности, усугубляют риск преждевременных родов и летального исхода при рождении детей с очень низкой массой тела.

Вопрос о влиянии уреаплазм на репродуктивную функцию человека остается открытым. Между тем женское бесплодие может быть связано с воспалительными процессами в области половых органов, индуцированными уреаплазмами, приводящими к нарушению прохождения яйцеклетки в полость матки. Мужское бесплодие может быть обусловлено, во-первых, воспалительными процессами, а во-вторых - влиянием уреаплазм на сперматогенез. Адсорбция уреаплазм на поверхности сперматозоидов способна изменять их подвижность, морфологию и хромосомный аппарат.

Как и для большинства представителей условно-патогенной флоры, для уреаплазм выделяют ряд факторов, способствующих развитию инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее важными из них являются иммунные нарушения, изменения гормонального статуса, массивность колонизации, ассоциации с другими бактериями. Все эти аспекты следует учитывать при выборе тактики ведения таких больных.

• Обнаружение ДНК возбудителей методом ПЦР. Исследование позволяет в течение суток выявить возбудителя в соскобе из урогенитального тракта и определить его видовую принадлежность.
• Серологические тесты. Позволяют определять присутствие антигенов и специфических антител к ним в крови. Могут быть полезны при рецидивирующем течении болезни, при развитии осложнений и бесплодии.

·         Mycoplasma DUO kit - диагностический тест, выпускаемый французской фирмой Bio-Rad, основанный на том, что под влиянием фермента — уреазы, выделяемой уреаплазмой происходит ощелачивание питательной среды, которое выявляется индикатором (меняется цвет с желтого  на красный).

Схема влияния уреаплазмы на плод:       

Желтые вкрапления — это места паразитирования уреаплазм, которые поражают оболочки плода — хорион и амнион, пуповинный канатик, находятся в амниотической жидкости и ротоглотке и легких плода. Кроме того они могут попадать в кровь плода и разносится по его организму(бактериемия) и попадать в мозговые оболочки (менингит) 

В нашей лаборатории можно сделать Исследование на МикоУреаплазмоз DUO, стоимость и сроки готовности анализа можно уточнить в разделе «Анализы и стоимость».

Ознакомиться с правилами подготовки к исследованию здесь.

Связаться с администратором лаборатории.

Мы желаем здоровья Вам и Вашим детям!

Как и проблема патогенности уреаплазм, вопрос о необходимости элиминации этих возбудителей из урогенитального тракта также остается открытым. Чаще всего авторы предлагают принимать меры по элиминации этих микроорганизмов при наличии у человека инфекционно-воспалительного процесса в месте их обнаружения (уретрите, простатите, цервиците, вагините), а также при бесплодии, невынашивании беременности, воспалительных заболеваниях органов малого таза, хориоамнионите, послеродовых лихорадочных состояниях при наличии уреаплазм в мочеполовом тракте.

Этиотропное лечение уреаплазменной инфекции основывается на применении антибактериальных препаратов различных групп. Активность препаратов в отношении любой инфекции определяется по минимальной подавляющей концентрации (МПК) в исследованиях in vitro. Показатели МПК, как правило, коррелируют с результатами клинического излечения. Казалось бы, оптимальными препаратами должны являться антибиотики с наименьшей МПК, но при этом нельзя сбрасывать со счетов важность таких параметров, как биодоступность, способность к созданию высоких внутритканевых и внутриклеточных концентраций, переносимость и комплаентность лечения.

Уреаплазмы устойчивы к β-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам), из-за того что у них отсутствует клеточная стенка, и сульфаниламидам, так как эти микроорганизмы не синтезируют кислоту. При лечении уреаплазменной инфекции могут быть эффективны те антибактериальные агенты, которые воздействуют на синтез белка и ДНК, т. е. обладающие бактериостатическим действием. Это препараты тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды, левомицетин и некоторые другие.

Как видно из таблицы, доксициклин и кларитромицин отличаются наилучшими показателями МПК, кроме того, они высокоактивны в отношении уреаплазм. Другие препараты обладают избирательной активностью и их выбор определяется в зависимости от результатов микробиологических исследований.

Тетрациклины

Из антибиотиков тетрациклинового ряда наиболее удобны в применении доксициклин и миноциклин, поскольку они, в отличие от других препаратов этой группы, могут применяться 1-2 раза в день. В настоящее время миноциклин в РФ не зарегистрирован.

Согласно методическим рекомендациям 1998 г. и Федеральному руководству по использованию лекарственных средств, при уреаплазменной инфекции рекомендуется назначение доксициклина (юнидокс солютаб, вибрамицин, медомицин). Препарат назначают по 100 мг 2 раза в день в течение 7-14 дней. Обычно при первом приеме антибиотика дозу удваивают. По рекомендациям Американского центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), доксициклин, наравне с эритромицином и офлоксацином, является препаратом выбора при лечении негонококковых уретритов (НГУ). Менее удобен для пациента курс тетрациклина, который применяют по 500 мг 4 раза в день в течение 7-10 дней.

Доксициклин используют в виде двух солей, в зависимости от того, применяют антибиотик в капсулах или в виде порошка. В капсулах используют доксициклина гидрохлорид или хиклат. Порошок для приготовления других пероральных форм представляет собой моногидрат доксициклина. Использование соли моногидрата вместо гидрохлорида исключает возникновение эзофагитов. Наиболее удобной в применении является лекарственная форма солютаб.

Благодаря своим особым фармакокинетическим свойствам, доксициклин переносится гораздо лучше, чем тетрациклин.

Хорошие результаты были получены при назначении доксициклина женщинам, инфицированным различными микоплазмами (в том числе уреаплазмами) и страдающим бесплодием или привычным невынашиванием беременности. После санации от микоплазм в ряде случаев наступала беременность, которая заканчивалась нормальными родами в срок и без осложнений.

Необходимо, однако, отметить, что от 2 до 33% штаммов уреаплазм могут быть устойчивы к тетрациклину. К другим существенным недостаткам препаратов тетрациклинового ряда можно отнести противопоказания к их назначению беременным и детям до 8 лет, высокую частоту побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, а также фотосенсибилизацию кожи во время их применения.

Макролиды, линкозамины, стрептограмины

Из препаратов группы макролидов, азалидов, линкозаминов и стрептограминов наиболее предпочтительны кларитромицин, джозамицин, азитромицин, мидекамицин и эритромицин.

Как уже упоминалось выше, наилучшие показатели МПК из всех макролидных антибиотиков имеет кларитромицин, обладающий всеми преимуществами современных антибиотиков, относящихся к этому классу: хорошей переносимостью, небольшой частотой побочных реакций и высоким комплайенсом.

Кларитромицин (клабакс, клацид) назначают по 250 мг 2 раза в сутки, а в пролонгированной форме СР по 500 мг 1 раз в сутки, в течение 7-14 дней.

Джозамицин (вильпрафен) по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Азитромицин (азитрал, сумамед, хемомицин) назначают по 250 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или по 1 г однократно.

Мидекамицин (макроен)- по 400 мг 3 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Эритромицин (эритромицин, эрифлюид) по 500 мг 4 раза в сутки 7-14 дней.

Рокситромицин (роксид, рокситромицин, рулид) по 150 мг 2 раза в сутки 7-14 дней.

При приеме внутрь кларитромицин, в отличие от эритромицина, устойчив в кислой среде желудка, и поэтому назначается независимо от приема пищи. Этот параметр также положительно влияет на биодоступность препарата. Период выведения основного вещества составляет около 3,5-4,5 ч, его метаболитов - 7,5-8,5 ч. Это обусловливает быстрое, мощное и пролонгированное действие кларитромицина в сравнении с эритромицином. Важнейшим аспектом механизма действия кларитромицина, особенно актуальным - когда речь идет о лечении уреаплазменной инфекции, является его высокая способность к проникновению внутрь клеток. Препарат активно накапливается в лимфоцитах, лейкоцитах и макрофагах, в результате чего создается его высокая тканевая концентрация в пораженных органах. Абсолютная биодоступность составляет более 50%. Содержание в тканях обычно в несколько раз больше, чем в сыворотке. Кларитромицин является ингибитором повторного роста бактерий, что обусловливает выраженный постантибиотический эффект. До настоящего времени нет сообщений об устойчивости уреаплазм к кларитромицину.

Вследствие высокой МПК уреаплазмы практически устойчивы к линкозаминам - линкомицину и клиндамицину, а также к «старым» макролидам - олеандомицину и спирамицину.

Во время беременности нежелательно назначать азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и мидекамицин. Для лечения беременных женщин с уреаплазменной инфекцией рекомендовано применять эритромицин внутрь по 500 мг каждые 6 ч в течение 7-10 дней. Показано, что после такого лечения уменьшаются угроза прерывания беременности, частота самопроизвольных абортов и явления многоводия.

Для лечения беременных рекомендован также джозамицин. Он обладает высокой эффективностью, не вызывая побочных реакций со стороны печени, не влияет на метаболизм других препаратов. При этом действие джозамицина на естественную бактериальную флору невелико.

При рождении детей, внутриутробно инфицированных уреаплазмами, также проводят терапию эритромицином. Предпочтительно внутривенное, капельное назначение препарата из расчета 20-40 мг на 1 кг массы тела.

Фторхинолоны

Все виды микоплазм высоко чувствительны к новым фторхинолонам, особенно офлоксацину. Его лидирующее положение в этой группе обусловлено широким антибактериальным спектром воздействия, высокой бактерицидной активностью, хорошими фармакокинетическими характеристиками (быстротой всасывания, высокими концентрациями препарата в тканях, клетках, биологических жидкостях), низкой токсичностью.

Офлоксацин (заноцин, офло, тарицин) назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней, пефлоксацин - по 600 мг 1 раз в сутки в течение 7-10 дней, моксифлоксацин (авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Следует отметить, что исследования антибиотикочувствительности уреаплазм показывают частую их резистентность в клинической практике к офлоксацину и другим фторхинолонам.

Как и в случае с тетрациклинами, препараты этой группы нежелательно применять у беременных, они также вызывают фотосенсибилизацию.

Уреаплазмы среднечувствительны к аминогликозидам и левомицетину. Из аминогликозидов наиболее эффективен гентамицин, который назначают парентерально по 40 мг каждые 8 ч в течение 5 дней. Стрептомицин и канамицин при уреаплазменной инфекции практически неэффективны.

В последние годы как в нашей стране, так и за рубежом участились случаи выявления микоплазм, генетически резистентных к тетрациклину (до 40%), эритромицину, спирамицину (до 30%) и ципрофлоксацину.

Для выбора схемы адекватной терапии в конкретных случаях рекомендуется лабораторное определение чувствительности выделенных культур уреаплазм к различным антибиотикам. Однако многие авторы отмечают способность уреаплазм быстро приобретать устойчивость к антибактериальным препаратам при их пассировании in vitro. Следовательно, необходимо тестирование свежевыделенных от больных штаммов. Другая сложность состоит в том, что чувствительность к антибиотикам in vitro не обязательно коррелирует с положительным эффектом in vivo. Это может быть связано с фармакокинетикой препаратов. Анализ исследований, посвященных лечению уреаплазменной инфекции, показывает чрезвычайно большой разброс показателей эффективности различных антибиотиков - от 40 до 100%. В независимых исследованиях критерий эффективности того или иного антибиотика при уреаплазменной инфекции редко превышает 80%.

В ряде случаев этиотропная терапия может являться частью комбинированной терапии, в частности иммунотропной. В работе Hadson MMT et al. (1998) сообщается о важности иммунологического статуса больного при уреаплазменной инфекции. Так как антибиотики, активные в отношении уреаплазм, обладают бактериостатическим, а не бактерицидным действием, определяющую роль играет иммунный ответ больного. Использование иммунотропной терапии может быть особенно актуальным при неэффективности хотя бы одного курса противомикробного лечения.

Наши собственные исследования показали, что при выборе иммунотропной терапии особенно высокую эффективность демонстрировал препарат иммуномакс.

Этот препарат относится к группе иммуномодуляторов и показан для коррекции ослабленного иммунитета, лечения и профилактики вирусных и бактериальных инфекций.

Когда имеются показания для комбинированной терапии уреаплазменной инфекции, больным назначают антибиотик одновременно с внутримышечными инъекциями иммуномакса. Мы применяли одновременно с 10-дневным стандартным курсом антибактериальной терапии доксициклином или кларитромицином иммуномакс по 200 ЕД на 1- 3-й, 8- 10-й дни лечения. Инъекции выполняли 1 раз в сутки, на курс из 6 инъекций. У 20 из 23 (87%) больных при диагностике, проводившейся через 2 нед по окончании лечения и через 3 мес контрольного наблюдения, уреаплазм не выявлялось.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что при лечении больных уреаплазменной инфекцией из всех антибиотиков следует отдавать предпочтение доксициклину из группы тетрациклинов, кларитромицину из группы макролидов, джозамицину - при беременности.

Наиболее удачной комбинацией при резистентных к стандартной этиотропной терапии случаях уреаплазменной инфекции, а также при рецидивирующем течении этой инфекции является применение антибиотиков в сочетании с иммунотропным лечением, что позволяет добиться элиминации возбудителя и избежать рецидивов инфекции.

М. А. Гомберг, доктор медицинских наук 
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук 
ЦИКВИ, МГМСУ, Москва

Чувствительность уреаплазм к различным антибактериальным агентам (МПК в мкг/мл)

2.2. Хламидиоз

Хламидиоз — одно из немногих венерических заболеваний, которое может передаваться бытовым путем: через рукопожатие, чашки-ложки, мочалки-полотенца и общее нижнее белье.

С появлением точных методов диагностики болезней учеными было сделано важное открытие: виновницей женского бесплодия и невынашивания беременности в большинстве случаев является внутриклеточный паразит — хламидия (бактерия Chlamydia trachomatis).

Хламидиоз, а точнее урогенитальный (мочеполовой) хламидиоз относят к венерическим болезням. Это инфекционное заболевание, при котором хламидии повреждают половые органы и мочевыводящие пути человека.

Сегодня хламидиоз встречается даже чаще, чем гонорея — по статистике от него страдает от 6 до 8% взрослого населения Земли. Причем в половине случаев эта болезнь протекает в ассоциации с другими инфекциями, передаваемыми половым путем: трихомониазом, уреаплазмозом или бактериальным вагинозом.

Опасность хламидиоза

Особое коварство хламидий заключается в том, что они бывают разных видов. Друг от друга хламидии отличаются только особыми структурами на поверхности клетки, которые помогают им прикрепляться к человеческим клеткам определенного типа. В зависимости от этого их обозначают латинскими буквами: А, В, Ba, D-К, I-3. Например, хламидии I-3 вызывают тропическую болезнь — венерическую лимфогранулему; наиболее изученные хламидии D-К — поражают половые органы, а еще бывают хламидии, вызывающие трахому — серьезное заболевание глаз.

Хламидиоз вызывает хламидия трахоматис D-К. Она может жить и активно размножаться внутри человеческого организма, а также неплохо переносит пребывание в окружающей среде.

Хламидиоз — одно из немногих венерических заболеваний, которое может передаваться бытовым путем: через рукопожатие, чашки-ложки, мочалки-полотенца и общее нижнее белье. Однако самый верный способ заразиться — заняться сексом (генитальным, оральным или анальным) с больным человеком. Беременным женщинам нужно быть особенно осмотрительными - от них хламидиоз легко передается будущему ребенку.

Что происходит при хламидиозе?

В течение первых двух-трех недель после заражения никаких признаков болезни не наблюдается. Человек чувствует себя здоровым и полным сил. В это время хламидии встраиваются в клетки нового хозяина и размножаются. После завершения периода затишья у больных появляются первые признаки хламидиоза, однако зачастую болезнь протекает бессимптомно.

Хламидиоз у мужчин:

• по утрам появляются стекловидные выделения из мочеиспускательного канала, первая капля мочи может быть очень мутной;
• отмечается зуд и жжение при мочеиспускании;
• у некоторых мужчин появляются кровянистые выделения в конце мочеиспускания или при семяизвержении;
• больные чувствуют слабость, может немного повыситься температура.

Хламидиоз у женщин:

• появляются слизистые выделения из влагалища, отличающиеся от нормальных неприятным запахом или желтоватым цветом;
• отмечается зуд и жжение при мочеиспускании;
• отмечается общая слабость, изредка повышается температура.

Даже без лечения через пару недель все вышеперечисленные симптомы полностью исчезают. При этом сам хламидиоз никуда не исчезает, а становится хроническим. При этом хламидии действуют на иммунную систему, с одной стороны вызывая ее ослабление, а с другой — как бы настраивая ее против некоторых тканей организма. При этом могут повреждаться внутренние органы, суставы и глаза.

У женщин хламидии вызывают воспалительные процессыв маточных трубах и брюшной полости. В результате воспаления могут образоваться спайки и заращение маточных труб. Это приводит к бесплодию.

У мужчин хламидиоз тоже может вызвать бесплодие. Еще одно осложнение мужского хламидиоза — воспаление предстательной железы простатит).

Помните: беременная женщина с хламидиозом — источник инфекции для будущего ребенка. Врожденных уродств хламидии не вызывают, но могут повредить внутренние органы (кишечник, легкие), суставы и глаза.

Диагностика и лечение

Признаки хламидиоза очень расплывчаты, поэтому при любых подозрительных выделениях срочно обращайтесь к врачу. Женщинам стоит навестить гинеколога, мужчинам — уролога. Кроме того, не помешает консультация дерматовенеролога.

Чтобы правильно поставить диагноз нужно выявить возбудителя инфекции — хламидию. Обнаружить ее непросто, тут обычных мазков и бактериологических посевов недостаточно, потребуются достаточно сложные исследования: прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) и ДНК-диагностика ПЦР).

Избавиться от хламидий труднее, чем от других болезнетворных бактерий. Эти микроорганизмы умеют приспосабливаться к лекарствам и прятаться от них. Тем не менее, лечить хламидиоз нужно обязательно, и чем быстрее, тем лучше. Кроме курса антибактериальной терапии лечение хламидиоза включает в себя модуляторы иммунитета, поливитамины, нормализацию образа жизни, диету, отказ от половой жизни на время лечения.

Лечение обязательно должно проводиться всем партнерам. По окончании курса проводятся контрольные анализы. Если хламидий не обнаруживают, то анализы проводят еще раз через месяц (у женщин — перед менструацией). Только после этого можно будет говорить об эффективности проведенного лечения.

Как расшифровать анализ на хламидиоз? Что означают буквы и цифры? На эти вопросы у нас есть ответ.

Лабораторная диагностика имеет основное значение в диагностике хламидиоза, поскольку заболевание может протекать скрыто, практически без симптомов. Материалом для анализа на хламидии может быть соскоб с шейки матки и мочеиспускательного канала, кровь, моча и сперма у мужчин.

Методов диагностики хламидиоза довольно много, все они используются в современной медицине, в зависимости от ситуации и пациента.

Методы диагностики хламидиоза

• Экспресс-тесты;
• Мазок;
• ПЦР;
• Посев;
• РИФ;
• ИФА.

Рассмотрим наиболее современные и достоверные методы.

Метод полимеразной цепной реакции ПЦР) обладает самой большой чувствительностью и достоверностью — до 100%. Для анализа нужно совсем немного материала, а результаты готовы уже через день-два. С помощью ПЦР можно с высокой точностью утверждать присутствуют ли в организме хламидии или нет.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — определение антител (IgG, IgA, IgM) к хламидиям в крови. Метод не только выявляет возбудителя заболевания, но и сообщает, на какой стадии хламидиоз находится — в острой или хронической.

Между пятым и двадцатым днями после появления клинических симптомов хламидиоза возникают антитела к хламидиям:

• Ig M является маркером острой стадии, он определяется уже через пять дней после начала заболевания.
• В течение 10 дней после появления симптомов заболевания появляются Ig А.
• В это же время или с небольшой задержкой - 2-3 недели могут быть определены Ig G.
• Прогрессирование заболевания, переход в хроническую стадию характеризуется появлением Ig A, Ig G- антител.

Для интерпретации результатов диагностики хламидиоза существует понятие титров - это наименьшие разведения, в которых тест-системы определяют антитела против хламидий. Если в первом исследовании титры антител меньше пограничных, исследование повторяют через 10-14 дней, когда уже можно судить о наличии или отсутствии хламидийной инфекции. Пограничные титры:

• Ig M - 1:50,
• Ig А - 1:50,
• Ig G - 1:100.

При обострении заболевания происходит скачкообразный подъем титров Ig G изменения титра Ig А идут параллельно с титром Ig M однако на более низком уровне. Исследуя титры антител Ig G, Ig A, Ig M можно оценивать эффективность проведенного лечения в отдаленном периоде (через 1-1,5 месяца).

Разные лаборатории используют расходные материалы различных фирм - производителей, поэтому трактовать результаты анализа (титры) может только лечащий врач.

2.3 Паховая гранулёма (донованоз)

Паховая гранулема

Паховая гранулема (донованоз, гранулема венерическая, язвенная гранулема половых органов, пахово- половая гранулема) — заболевание относится к ИППП.

Заболевание является эндемичным в некоторых тропических и субтропических странах.

Возбудителем паховой гранулемы является Calymmatobacterium granulomatis — облигатно внутриклеточная грамотрицательная бацилла, представляющая собой факультативный аэроб покрытый капсулой.

Паховая гранулема встречается только у людей. Инфицирование происходит только при половых контактах с больным. Возможно одновременное заражение другими ИППП (сифилисом, гонореей, шанкроидом, урогенитальным хлмидиозом и др.). Возможно аутоинфицирование из первичного очага поражения на любой участок тела.

Первым клиническим симптомом служит появление в месте инвазии (как правило, в области наружных половых органов) единичных или множественных подкожных безболезненных узелков или папул размером 3-4 см. В дальнейшем происходит увеличение элементов и формируются безболезненные язвы с чистым, рыхлым дном и подрытыми краями. Вследствие аутоинфицирования повреждения образуются на соприкасающихся кожных покровах, образуя «целующиеся язвы».

Классификация паховой гранулемы

Сегодня принято различать несколько клинических вариантов заболевания, среди которых следующие:

• веррукозный;

• язвенный;

• цветущий;

• склеротический;

• смешанный;

• слизистый.

Осложнения:

у женщин: псевдослоновость половых органов; стриктуры уретры, влагалища и ануса;

у мужчин: фимоз; слоновость; некроз полового члена; стриктуры уретры и ануса.

Лабораторная диагностика основана на обнаружении Calymmatobacterium granulomatis (телец Донована).

Лабораторные методы:

микроскопическое исследование биоптата;

бактериологическое исследование.

В настоящее время проводятся научные исследования для установления диагностической значимости полимеразной цепной реакции.

Лица, имевшие половые контакты с больными за 60 сут до появления у последних симптомов заболевания, подлежат обследованию и лечению.

Лечение

Главные медикаменты, которые необходимы для проведения терапии донованоза, принято считать антибиотики. Также назначают использование иных препаратов для местного лечения в виде присыпок, растворов и т.д. Также важно, чтобы пациент принимал биологические стимуляторы и витамины. Иногда приходится прибегать к хирургическому вмешательству, к примеру, пересадке кожного покрова.

2.4. Бактериальный вагиноз

Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М., Минаев В.И., Зайцева С.В., Липова Е.В., Баткаев Э.А.

ВВЕДЕНИЕ

     Различные органы и полости человека с присущей им микрофлорой представляют собой единую экологическую систему — микробиоценоз. Микробиоценозы возникли в местах контакта человеческого организма с окружающей средой – кожа, слизистая желудочно-кишечного тракта, влагалище и находятся в состоянии динамического равновесия с изменяющимися условиями внешней среды. Микробиоценоз различных органов и полостей человека является весьма чувствительной индикаторной системой, которая способна реагировать качественными и количественными изменениями на любые физиологические и патологические сдвиги в состоянии макроорганизма и препятствовать инвазии патогенных микрорганизмов.
     Влагалище с присущей ему микрофлорой образуют единую экосистему в которой вагинальная среда контролирует микрофлору, а микрофлора, в свою очередь, оказывает воздействие на вагинальную среду.
Нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную (резидентная, индигенная), факультативную и транзиторную.
     К облигатной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища (непатогенные, условнопатогенные). Участвуя в метаболизме организма хозяина, они препятствуют проникновению во влагалищный биотоп патогенных бактерий. Представители факультативной микрофлоры достаточно часто, но не всегда, встречаются у здоровых женщин. К транзиторной микрофлоре относятся случайно занесенные в генитальный тракт из окружающей среды непатогенные, условнопатогенные и патогенные микроорганизмы. При нормальном состоянии микроэкологии вагинального тракта эти микроорганизмы, как правило, не способны к длительному пребыванию в нем и не вызывают развитие патологического процесса. В случае нарушения микроэкологии генитального тракта, которое может происходить при воздействии на организм женщины разнообразных неблагоприятных внешних воздействий – в экстремальных условиях, стрессовых ситуациях, в случаях снижения иммунного статуса, при гормональных нарушениях, лечебных мероприятиях создаются и поддерживаются условия, приводящие к снижению колонизационной резистентности во влагалище по отношению к заселению его патогенными и условнопатогенными микроорганизмами. В результате этого может произойти внедрение транзиторной микрофлоры или дополнительное внедрение условно-патогенных микроорганизмов — представителей нормальной микрофлоры влагалища в слизистую оболочку его стенки с последующей транслокацией в мочевыводящие пути, цервикальный канал и другие органы и ткани.
     Антибиотикотерапия, с успехом используемая для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, в то же время может привести к нарушению микроэкологии влагалища и толстой кишки или способствовать усилению степени уже существующих нарушений микроэкологии. Повреждающее действие на нормальную микрофлору влагалища могут оказывать гормональная и химиотерапия, длительное использование внутриматочных спиралей, лучевая терапия, хирургические воздействия, токсические факторы окружающей среды. Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов занимают особое место в структуре общей заболеваемости. Их значимость обусловлена прежде всего тем, что эти болезни затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе, а следовательно они могут оказывать непосредственное влияние на репродуктивную функцию.
    По данным многочисленных эпидемиологических исследований среди инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов все большее значение приобретают воспалительные процессы, этиологическим агентом которых выступают условнопатогенные бактерии и грибы (U. urealyticum, Bacteroides spp., Corynebacterium spp., Candida spp. и др.), являющиеся составной частью нормальной микрофлоры. Отсутствие специфической картины воспаления, вялое, а зачастую бессимптомное течение осложняют диагностику этих заболеваний, что может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений. Обнаружение отдельных видов этих микроорганизмов в составе вагинальной микрофлоры не позволяет дать объективную оценку состояния микроценоза и решить вопрос о необходимости проведения этиотропной терапии. Только количественные исследования, определяющие соотношение отдельных видов микроорганизмов, а также исследование их биологических свойств в полной мере характеризуют вагинальный микроценоз.

НОРМОЦЕНОЗ

   Влагалищная микрофлора строго индивидуальна и может даже в состоянии нормы подвергаться изменениям в различные фазы менструального цикла. Кроме того, понятие нормы может быть различным для разных возрастных, этнических групп и даже географических зон. В связи с этим врозможны варианты нормального микробиоценоза (нормоценоза) влагалища. Микроэкология влагалища во многом обусловлена его эмбриональным происхождением и гистоморфологическим строением. Влагалище покрыто многослойным неороговевающим плоским эпителием, который не содержит желез. Делящиеся клетки базального слоя эпителия созревают в процессе их продвижения к просвету влагалища. Процессы физиологического созревания эпителиоцитов, их слущивания и толщина поверхностного слоя подвержены циклическим изменениям в ответ на действие половых гормонов. Эпителий влагалища выполняя защитную функцию, обеспечивает его устойчивость к воздействию патогенных агентов (бактерии, вирусы, грибы). Важным показателем резистентности вагинального эпителия является количество гликогена, который содержится преимущественно в поверхностных клетках. Поскольку эти клетки постоянно слущиваются и подвергаются цитолизу, гликоген освобождается, обеспечивая питательный субстрат для нормальной микрофлоры. Гликоген также способствует регенерации тканей, является важным углеводным компонентом организма, принимающим участие в выработке иммунных тел. Количество гликогена в клетках вагинального эпителия колеблется у одной и той же женщины на протяжении жизни, а также в зависимости от фазы менструального цикла. Установлена взаимосвязь между содержанием гликогена в верхних слоях эпителия, транссудате влагалища и гормональной функцией яичников. Максимальное накопление гликогена приходится на момент овуляции.
   Таким образом, возможные гормональные изменения на протяжении менструального цикла и жизни женщины (пубертат, менопауза, беременность) определяют интенсивность ферментативных процессов во влагалище и оказывают влияние на состояние его микрофлоры. На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать воздействие национальные особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также всевозможные способы контрацепции. Следует отметить, что помимо эндокринной системы и взаимодействий на уровне бактерий — представителей нормофлоры влагалищного биотопа (определенные виды микроорганизмов способны доминировать над другими и продукты их метаболизма могут служить факторами ограничения общей популяции бактерий, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища) на микробиоценоз влагалища оказывают воздействие нервная и иммунная системы, которые действуют как единое целое. Нарушение в одном из этих звеньев неизменно приводит к определенным сдвигам в слаженой функции всего комплекса, в результате чего происходит нарушение микроэкологии влагалища, которое может в дальнейшем привести к развитию воспалительных процессов генитального тракта.                  

  В норме, влагалище у новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. К концу первых суток после рождения оно колонизируется аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами. Через несколько дней в вагинальном эпителии происходит накопление гликогена, который является идеальным субстратом роста для лактобактерий и в вагинальной микрофлоре у новорожденных девочек начинают преобладать лактобактерии. Гормоны яичников, стимулируя рецепторную активность вагинального эпителия также способствуют активной адгезии лактобактерий на поверхности вагинального эпителия. Лактобактерии, в свою очередь, расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты. Это приводит к сдвигу рН вагинального содержимого в кислую сторону (до 3,8-4,5) и ограничению роста и размножения микроорганизмов, чувствительных к кислой среде. В этот период вагинальная микрофлора у новорожденных девочек имеет сходство с микрофлорой влагалища здоровых взрослых женщин. Через три недели после рождения у девочек происходит полное метаболизирование материнских эстрогенов. Эпителий становится тонким. Содержание гликогена в нем уменьшается. Это приводит к снижению количества нормальной микрофлоры, прежде всего лактобактерий, а также к снижению уровня органических кислот, которые продуцируются этими бактериями. В результате снижения уровня органических кислот происходит повышение рН вагинальной среды с 3,8-4,5 до 7,0. В микрофлоре начинают доминировать строго анаэробные бактерии. Начиная со второго месяца жизни и весь пубертатный период вплоть до активации овариальной функции происходит снижение общего количества микроорганизмов во влагалище у девочек по сравнению с периодом новорожденности.
   В пубертатный период, с момента активации овариальной функции, в организме у девушек появляются «собственные», эндогенные эстрогены. Под влиянием этих эстрогенов в клетках вагинального эпителия накапливается гликоген и происходит формирование так называемого «эстроген-стимулированного эпителия». На поверхности вагинальных эпителиоцитов повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий. Увеличивается толщина эпителиального слоя. С этого момента лактобактерии вновь становятся доминирующими микроорганизмами во влагалище и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода у женщин. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН вагинальной среды в кислую сторону до 3,8-4,5. В вагинальной среде повышается окислительно-восстановительный потенциал, и это все создает неблагоприятные условия для роста и размножения строго анаэробных микроорганизмов.
   У здоровых женщин репродуктивного возраста эстрогены воздействуют на вагинальный эпителий в фолликулярную, или пролиферативную фазу менструального цикла, а прогестерон в лютеиновую, или секреторную фазу. В связи с этим, частота высеваемости и количество строго анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную. Поэтому наибольшую информацию о количественном и качественном составе вагинальной микрофлоры можно получить на 2-14 дни менструального цикла. Наименьшее количество микроорганизмов во влагалище определяется в период менструации. Уровень лактофлоры при этом остается постоянным. Морфофункциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной. В течение беременности концентрация гликогена во влагалище у женщин увеличивается. Создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий, количества которых во влагалище беременных женщин значительно превышают таковые во влагалище у небеременных женщин. В то же время уменьшаются количества бактероидов и других неспорообразующих строгих анаэробов, а также аэробных грамположительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий. Эти изменения достигают пика в III триместре беременности, что в последующем снижает вероятность контаминации плода условнопатогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути.
   Во время родов происходит первичная контаминация организма ребенка, в норме стерильного до рождения, вагинальной микрофлорой. Состав вагинальной микрофлоры роженицы в последующем определяет состав микрофлоры конъюктивы, желудочного аспирата, кожных покровов, которые идентичны микрофлоре родового канала матери, а риск развития инфекционного процесса у новорожденных находится в прямой зависимости от степени обсемененности околоплодных вод. Вагинальная микрофлора роженицы играет также важную роль в формировании нормальной микрофлоры кишечника у новорожденных.
Таким образом, состояние микрофлоры влагалища матери оказывает существенное влияние на формирование микробиоценоза кишечника ребенка и на характер течения периода новорожденности.
После родов в микрофлоре влагалища происходят существенные изменения — как качественные так и количественные. Эти изменения могут быть связаны со значительным снижением уровня эстрогенов, особенно в III триместре беременности, возможностью травматизации влагалища и его контаминацией кишечной микрофлорой во время родов. В послеродовом периоде существенно увеличиваются количества неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов – Bacteroides spp. и грамотрицательных факультативно-анаэробных бактерий — E.coli и происходит снижение уровней лакто- и бифидобактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры в послеродовом периоде могут способствовать развитию инфекционных осложнений в матке и придатках. Изменения микрофлоры у рожениц являются транзиторными, и к 6-й неделе послеродового периода вагинальная микрофлора восстанавливается до нормы.
   При наступлении менопаузы в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответтственно, гликогена. Снижаются количества лакто- и бифидобактерий. В этот период у женщин рН вагинальной среды приобретает нейтральные значения. Качественный состав микрофлоры становится скудным. Понижается общий уровень бактерий. Среди выявляющихся во влагалище микроорганизмов преобладают облигатно-анаэробные бактерии.
   Нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста характеризуется большим разнообразием видов бактерий, жизнедеятельность которых во многом зависит от их способности к адгезии на клетки вагинального эпителия и возможности конкуренции между собой за места обитания и продукты питания.
Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает широкий спектр микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов    Чаще всего выделяют микроаэрофильные, продуцирующие H2O2 (71-100%), реже анаэробные (5-30%) грамположительные палочки – представителей рода Lactobacillus. Среди представителей облигатных анаэробов с высокой частотой (30-90%) обнаруживают группу Peptostreptococcus, включающую в себя всех членов рода ранее известных как Peptococcus (за исключением P. niger) и все грамположительные анаэробные кокки, ранее идентифицированные как Gaffkya anaerobia. Грамположительные палочки, строгие анаэробы – Bifidobacterium spp. выявляются у здоровых женщин с частотой равной 12%, Clostridium spp. – в 10-25% случаев соответственно. В редких случаях (0-5%) в вагинальном отделяемом обнаруживают виды Mobiluncus [28, 46, 65, 68]. Типичными представителями нормальной микрофлоры генитального тракта у женщин являются Propionibacterium spp. (P. acnes), которые могут быть выделены с частотой до 25%. Грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии такие как Bacteroidides spp. (B. urealyticum, B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. coccae, B. multiacidus), выявляются у 9-13% женщин, Fusobacterium spp. у 14-40%, Porphyromonas spp. у 31%, Prevotella spp. присутствуют во влагалище у женщин в 60% случаев. Значительное место отводится Pr. bivia и Pr. disiens – уникальным микроорганизмам женского полового тракта, роль которых приравнивается к роли B. fragilis в кишечнике. B. fragilis выделяют из половых путей здоровых женщин, по разным данным, в 5-12% случаев. Микроаэрофилы во влагалище здоровых женщин помимо лактобактерий представлены G. vaginalis. По данным различных авторов G. vaginalis встречается в 6-60% случаев. 
   Среди факультативно-анаэробных микроорганизмов часто выделяют каталазопозитивные, коагулазонегативные S.epidermidis, и новобиоцин-резистентные S.saprophyticus (62%), Streptococcus spp. (стрептококки группы viridans – «зеленящие», альфа (или гамма), гемолитические, стрептококки серологической группы В (Str. agalactie) и стрептококки серологической группы D (энтерококки)), непатогенные коринебактерии (C. minutissium, C. equi (новое название Rhodococcus equi), C.aquaticum, C. xerosis) присутствуют у 30-40%. E. coli, по разным данным, выделяют у 5-30% женщин. Прочие энтеробактерии (Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp.) встречаются менее чем у 10% здоровых женщин. Для нормоценоза характерно присутствие генитальных микоплазм — M.hominis и U. urealyticum, которые встречаются у 2-15% сексуально активных женщин, в то время как M. fermentas определяются редко. Дрожжеподобные грибы рода Candida: C. albicans, C. tropicalis и Torulopsis glabrata (ранее Candida glabrata) выявляются во влагалище здоровых женщин в 15-20% случаев. Candida albicans – наиболее характерный вид, определяемый у 80-90% женщин, влагалище которых колонизировано грибами рода Candida.
   Отделяемое влагалища в норме содержит 108-1012 КОЕ/мл микроорганизмов, при этом факультативно-анаэробные бактерии составляют 103-105 КОЕ/мл, анаэробные – 105-109 КОЕ/мл

    На фоне всего видового многообразия ведущее место в вагинальном микроценозе занимают микроаэрофильные лактобактерии число которых может достигать 109 КОЕ/мл. Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа. Защитные свойства лактобактерий реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, перекись водорода и адгезивных свойств. Однако основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа является способность лактобактерий к кислотообразованию. Молочная кислота – продукт метаболизма лактобактерий. Она образуется в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия лактобактериями и определяет кислую реакцию рН вагинального содержимого, которое в норме составляет 3,8-4,5. Лактобактерии продуцируют молочную кислоту в количествах, достаточных для создания выраженной кислой среды вагинального отделяемого и, тем самым, препятствуют размножению ацидофобных бактерий. Таким образом, определяющим фактором состояния вагинального микроценоза является лактофлора, ее концентрация и совокупность свойств.
    Бифидобактерии, входя в состав микроценоза влагалища, как и бактерии рода Lactobacillus, относятся к флоре Додерлейн. У здоровых женщин репродуктивного возраста они выявляются с меньшей частотой, в концентрациях 103-107 КОЕ/мл. Как и лактобактерии, они относятся к кислотопродуцирующим микроорганизмам и участвуют в поддержании во влагалище низких значений рН. Бифидобактерии адгезируются на поверхности эпителиальных клеток влагалища, способны продуцировать бактериоцины, лизоцим, спирты, что также обеспечивает им участие в создании и поддержании колонизационной резистентности во влагалище по отношению к условно-патогенным и патогенным микроорганизмам. Бифидобактерии синтезируют аминокислоты и витамины, которые активно используются организмом хозяина в его метаболизме.
    Пептострептококки являются третьей составляющей частью флоры Додерлейн. Количество анаэробных кокков в вагинальном отделяемом составляет 103-104 КОЕ/мл. Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной флоры женского полового тракта, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом количестве случаев выделяют при бактериальном вагинозе.
    Пропионобактерии — комменсалы человеческого организма. За счет вырабатываемых ими органических кислот эти бактерии могут участвовать в поддержании колонизационной резистентности влагалища. Обладают иммуностимулирующими свойствами. Выделяются в количествах не превышающих в норме 104 КОЕ/мл. В норме количественный уровень порфиромонасов, вейлонелл и фузобактерий не превышает 103 КОЕ/мл, а бактероидов и превотелл — 104 КОЕ/мл соответственно.
    Патогенные свойства строго анаэробных грамотрицательных бактерий связаны с их ферментативными системами. Так у B. fragilis выявлены гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, иммуноглобулин-протеазы, гепариназа и сиалидаза. B. fragilis обладают и другими факторами патогенности, например, капсульным полисахаридом. Кроме того бактероиды группы «fragilis» способны к продукции каталазы, что позволяет им противостоять действию H2О2, вырабатываемой лактобактериями. Различные протеазы и коллагеназы были найдены у бактерий рода Porphyromonas. Протеазы и фибринолизин выявлены также у различных видов рода Prevotella. Fusobacterium necrophorum обладают способностью синтезировать гемолизин и факторы агрегации томбоцитов.
    У бактероидов, фузобактерий, а также у анаэробных стептококков и гарднерелл была выявлена высокая способность к продукции фосфолипазы А2. Последняя в свою очередь активирует продукцию простогландинов путем освобождения арахидоновой кислоты из ее эфирной формы. У беременных женщин бактериальные протеазы и липазы могут воздействовать на хорионамниотическую мембрану, приводя к ее разрыву. Нарушение целостности хорионамниотической оболочки в совокупности с увеличением концентрации простогландинов в амниотической жидкости инициируют преждевременные роды.
    Органические кислоты, продуцируемые грамотрицательными анаэробами, а также бактериями рода Mobiluncus, в частности янтарная кислота, ингибируют функциональную активность полинуклеарных нейтрофилов, с чем связывают малое количество последних или их полное отсутствие в выделениях из влагалища при бактериальных вагинозах.
    Количество гарднерелл нередко достигает 106 КОЕ/мл исследуемого материала. Гарднереллы обладают выраженной способностью к адгезии на поверхности вагинальных эпителиоцитов. G. vaginalis могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин, являющийся также лейкотоксическим фактором.
    Во влагалище здоровых женщин коринебактерии обнаруживаются в количестве 104-105 КОЕ/мл. Генитальные микоплазмы, стафилококки выстречаются в количестве не более 104 КОЕ/мл. Количество стрептококков в вагинальном отделяемом значительно варьирует и по разным данным составляет 104-105 КОЕ/мл.
    Инфицирование новорожденных S. agalactiae может произойти во время родов при прохождении через родовые пути в случае преждевременного разрыва плодных оболочек или при акушерских манипуляциях, сопровождающих сложные роды. Инфицирование новорожденных стрептококками этого вида может также происходить позднее при контаминации госпитальными штаммами. Стрептококки этого вида способны вызвать тяжелые заболевания органов дыхания, менингиты, септицемии, нередко приводящие к летальному исходу. Зеленящие стрептококки могут быть причиной постоперационных воспалительных осложнений. Энтерококки часто обнаруживаются при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы. Энтеробактерии — E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., а также P. aerugenosa встречаются в количестве 103-104 КОЕ/мл и могут быть этиологическим агентом урогенитальных инфекционных заболеваний.
    Грибы рода Candida определяются в количестве до 104 КОЕ/мл, не вызывая патологических процессов. Количество дрожжеподобных грибов может повышаться при беременности. Это связывают с тем, что при физиологической супрессии клеточного иммунитета, происходящей у беременных женщин и направленной на исключение возможности отторжения развивающегося плода, создаются благоприятные условия для роста и размножения дрожжеподобных грибов. Выявлено, что C.albicans обладает способностью прикрепляться к вагинальным эпителиоцитам при помощи специальных поверхностных структур, а также вырабатывать глиотоксин, который способен нарушать жизнеспособность и функцию человеческих лейкоцитов. С другой стороны, было обнаружено что C. albicans могут вырабатывать так называемый антинейссериа-фактор, который способен подавлять размножение и колонизацию влагалища N. gonorrhoeae.
    Таким образом, бактерии — представители нормальной микрофлоры влагалища тесно взаимодействуя между собой и с клетками вагинального эпителия создают и поддерживают высокую колонизационную резистентность влагалищного биотопа, но иногда могут стать причиной воспалительных процессов урогенитального тракта. Ввиду того, что вагинальная микрофлора помимо защитной функции выполняет и ряд других важных функций — ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую и др., ее обычно рассматривают как индикатор состояния влагалища.

 БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

    Нарушение микроэкологии влагалища — бактериальный вагиноз (БВ) – наиболее широко распространенное состояние у женщин репродуктивного возраста. В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота обнаружения БВ во многом зависит от контингентов обследуемых женщин. Она составляет 17-19% в группах планирования семьи, 24-37% среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний, 15-37% — у беременных женщин и у 61-87% среди пациенток с патологическими белями. У женщин, проживающих на территории с повышенным радиационным фоном, БВ встречается в 62% случаев.
    До 1955 года любой воспалительный процесс во влагалище, не связанный с гонореей, трихомониазом или кандидозом, относился к неспецифическим вагинитам. В 1955 году Gardner H.L. и Dukes C.D. описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с «неспецифическим бактериальным вагинитом».
    При нарушении микрофлоры влагалища у женщин с «неспецифическим бактериальным вагинитом» отмечалось снижение количества молочнокислых бактерий и колонизация влагалища новыми, неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1963 году этот микроорганизм переименовали в Corynebacterium vaginalis, и в 1980 году он был вновь переименован в Gardnerella vaginalis в честь H. L. Gardner, который впервые выделил и описал эти бактерии.
    Так, начиная с 1980 года неспецифические вагиниты стали относить к гарднереллезам – заболеваниям, вызываемым G.vaginalis. Однако, позднее было установлено, что G.vaginalis присутствует не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у 47% здоровых женщин, и что эти микроорганизмы являются не единственными возбудителями данного заболевания. В 1984 году на 1-м международном симпозиуме по вагинитам после анализа всех клинических, микроскопических и микробиологических данных, накопленных за предыдущее десятилетие, ввиду отсутствия воспалительной реакции в стенках влагалища (клинической и морфологической), отсутствия увеличения числа лейкоцитов в вагинальном отделяемом, было предложено современное название заболевания – бактериальный вагиноз.
    В настоящее время клиническое значение БВ является общепринятым. Риск возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза, хориоамнионит, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода, послеродовой эндометрит – далеко не полный перечень возможных осложнений у пациенток, страдающих этим заболеванием.
    К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию БВ можно отнести следующие:
-использование антибактериальных препаратов;
-длительное использование внутриматочных контрацептивов;
-использование пероральных контрацептивов;
-перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта;
-нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи;
-изменение состояния местного иммунитета;
-воздействие малых доз ионизирующего излучения;
-стрессовые воздействия на организм.
    У 60% женщин, страдающих БВ, выявляются нарушения микроэкологии толстой кишки (дисбактериоз кишечника), что позволяет предполагать наличие дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе.
    Эпидемиология бактериального вагиноза в настоящее время во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения G.vaginalis у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндогенного происхождения БВ свидетельствуют следующие факторы: высокая частота обнаружения G.vaginalis у женщин, использующих внутриматочные спирали или пероральные контрацептивы; высокая частота обнаружения G.vaginalis и развитие клинических симптомов заболевания у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах, что, вероятно, связано с напряжением адаптационных возможностей макроорганизма. С другой стороны, в пользу полового пути передачи заболевания свидетельствуют следующие факторы: одновременное выделение G.vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и от их сексуальных партнеров; высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно; достоверные случаи заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами у которых обнаружены G.vaginalis.
    Отсутствие единого мнения по вопросу о путях передачи БВ, по-видимому, связано с тем, что одной передачи микробов не достаточно для того, чтобы вызвать данное заболевание. Скорее всего, для развития БВ необходимо наличие и предраспологающих факторов, о которых упоминалось выше.
    К настоящему времени достаточно хорошо изучен характер нарушений микрофлоры влагалища при БВ и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии данного заболевания. БВ представляет собой комплекс изменений, как в качественном, так и в количественном соотношении, в вагинальной микрофлоре, которые характеризуются:
-резким снижением количества или отсутствием преимущественно лактобактерий, продуцирующих Н2О2;
-увеличением количества G.vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий – Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., а также M.hominis и несколько реже U.urealyticum;
-небольшим количеством грибов рода Candida.
    Резкое снижение уровня Н2О2-продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, является первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов. На фоне понижения количества лактофлоры происходит колонизация влагалища G.vaginalis, которые выявляются более чем у 90% женщин в количествах достигающих 107-109 (КОЕ/мл) исследуемого материала.
    Среди бактерий рода Bacteroides, которые обнаруживаются у 53-97% больных БВ, чаще всего выделяют B.bivies, B.disiens и группу B.melaninigenius. Среди грамположительных анаэробных кокков, которые выделяются в 29-95% случаев, чаще других выделяют P.anaerobius, P.prevotii, P.tetradius и P.asacharalyticus. Бактерии рода Mobiluncus, которые, как и G.vaginalis, одно время считались единственными возбудителями БВ, обнаруживают у 8-35% больных с БВ и всегда в очень высоких количествах – 1010 и более. Факультативно-анаэробные микроорганизмы (E.coli, E.fecalis, S.epidermidis и др.) выделяются в 23,4% случаев (Таблица 3).
    Уровень облигатных анаэробов при БВ может увеличиваться в 1000 раз. Удельный вес лактобактерий снижается до 30% от общего числа микроорганизмов. Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются, с одной стороны G.vaginalis и с другой – облигатно-анаэробными бактериями.
    Результаты исследований, показавшие возникновение нарушений функциональной активности лейкоцитов в присутствии G.vaginalis, объясняют отсутствие существенной лейкоцитарной реакции у пациенток с БВ.
Однако, это не единственная причина супрессии лейкоцитов. Сукцинат, являющийся продуктом метаболизма бактерий рода Bacteroides, также присутствующих в больших количествах в вагинальных образцах, полученных от женщин с БВ, ингибирует хемотаксическую способность лейкоцитов и их фагоцитирующую способность. Таким образом, функции лейкоцитов подавляются синергестическим эффектом как гемолизина гарднерелл, так и сукцинатом бактероидов.
    Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеолитических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками. В результате этого взаимодействия высвобождаются полиамины. Полиамины, в свою очередь, преобразуются в диамины (путресцин, кадаверин), соли которых и придают специфический запах «тухлой рыбы» вагинальному отделяемому при БВ.
Обнаружение небольшого количества грибов рода Candida обусловлено, по-видимому, преобладанием в количественном отношении при БВ бактериальной флоры, которая является достаточно сильным антогонистом для мицетов ввиду продукции самых разнообразных бактериоцинов без которых выживание бактерий в условиях исключительно мощной конкуренции стало бы невозможным.

    Клинически БВ характеризуется отсутствием воспалительных изменений, присущих инфекционно-воспалительным заболеваниям аналогичной локализации, этиологическим агентом которых могут быть как условнопатогенные микроорганизмы (E.coli, P.aeruginosa, S.aureus, E.fecalis, E.faecium, U.urealyticum и др.), так и строгие патогены (N.gonorhoeae, C.trachomatis и др.), при колонизации которыми отмечаются лейкоцитоз с инфильтрацией слизистой и соответствующие серологические изменения (появление специфических антител).
    Инкубационный период составляет в среднем 10 дней. Основной симптом – жалобы на выделения с неприятным запахом, которые отмечают лишь 50% больных. Выделения чаще умеренные, реже – обильные, в ряде случаев они могут вообще отсутствовать. Выделения при БВ серовато-белого цвета, гомогенны, без комков, имеют специфический «рыбный запах», который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового акта. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Другие жалобы, на зуд и дизурические расстройства, встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Эти симптомы выявляются у 15,9 — 22,9% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища. Нередко женщины с БВ предъявляют жалобы на обильное менструальное кровотечение, боли в области низа живота, аднексит. В то же время, в ряде случаев у части больных не выявляют никаких объективных и субъективных симптомов. Раздражение вульвы и влагалища наблюдается редко, что отличает БВ от кандидоза и трихомониаза, которые обычно сопровождаются сильным зудом.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ МИКРОЭКОЛОГИИ ВЛАГАЛИЩА

    В полной мере оценить состояние микроэкологии влагалища возможно только при комплексом подходе с учетом данных анамнеза, жалоб пациентки, состояния влагалища непосредственно в момент осмотра и комбинации методов лабораторной диагностики.
    Предварительный диагноз БВ может быть поставлен уже во время гинекологического исследования. Осмотр начинают с наружных половых органов, при котором обращают внимание на окраску и отечность слизистой оболочки вульвы, парауретральных ходов, наружного отверстия уретры и выводных протоков больших желез преддверия влагалища. После этого при помощи влагалищных зеркал производят осмотр стенок влагалища, обращая внимание на их отечность. Для кандидоза характернна сильная гиперемия вульвы и влагалища, при трихомониазе отмечают поверхностную очаговую гиперемию вульвы, а также появление на слизистых оболочках шейки матки и стенок влагалища ярко-красных пятен. При осмотре шейки матки обращают внимание на наличие гнойного цервицита, эрозий или пролиферативных изменений. Во время осмотра отмечают наличие и характер выделений. Выделения – густые, обильные, беловатого цвета нередко сопровождают кандидоз; желтоватые или зеленовато-серые выделения, пенистые, часто зловонные обнаруживаются при инфекциях вызванных, T.vaginalis [9].

После осмотра производят взятие отделяемого из задненижнего свода влагалища. Для диагностики БВ не рекомендуется взятие мазков из цервикального канала или уретры, поскольку их микрофлора не идентична и не может характеризовать БВ, хотя и несет определенную информацию о наличии воспалительного процесса, но он, как правило, вторичен и является результатом БВ. Для проведения бактериологического исследования с целью определения качественного и количественного состава вагинальной микрофлоры, материал забирают при помощи стерильного ватного тампона, калиброванной петли диаметром 3 мм или ложечки Фолькмана и затем помещают в пробирку с универсальной транспортной средой (Stuart^,s transport medium; BioMerioux, Becton Dickinson). Для определения рН вагинального содержимого взятие материала производится при помощи стерильного ватного тампона. Далее материал наносится на бумагу. Затем, используя, этот же тампон готовят два мазка на предметных стеклах, один для проведения темнопольной микроскопии, другой для проведения световой микроскопии мазка, окрашенного по Граму. При помощи темнопольной микроскопии материал изучают на присутствие T.vaginalis, Mobiluncus spp., нитей мицелия или дрожжеподобных грибов. На выделения, оставшиеся на тампоне, наносят несколько капель 10% КОН для проведения аминного теста.

Диагноз БВ может быть поставлен при наличии 3-х из 4-х перечисленных признаков [24]:

• специфический характер выделений;

• рН >4,5;

• положительный аминотест;

• наличие "ключевых" клеток.

Выполнение одного из 4-х тестов недостаточно для постановки диагноза.

Определение рН вагинального отделяемого

В норме водородный показатель вагинального отделяемого, характеризующий его кислотность, составляет 3,8-4,5. Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (более 4,5). Определение рН вагинального содержимого проводится с помощью различных модификаций рН метров, например, анализатором ABL-330 (Radiometr). Так же возможно использование универсальной индикаторной бумаги (Lachema) с эталонной шкалой от 0 до 12 или лакмусовой бумажки, которые вводятся пинцетом во влагалище или помещаются в каплю выделений, нанесенных на предметное стекло. Во избежании ошибок в клиническом диагнозе обследование не проводят во время менструации, в течении 2-3 дней после полового сношения (сперма может изменять рН вагинального отделяемого), а также на фоне использования антибактериальных или гормональных препаратов. Чувствительность и специфичность этого метода составляют 89% и 85% соответственно [17, 34, 35].

Аминотест

Для БВ характерен положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах "тухлой рыбы", который является результатом выработки диаминов (путрецин, кадаверин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН.

При проведении аминотеста в каплю вагинального содержимого, нанесенного на предметное стекло вносится равное количество 10% раствора КОН. При положительном аминотесте определяется запах "тухлой рыбы".

Вместе с тем, G.vaginalis, с высокой частотой выделяемая при БВ, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случае полного доминирования G.vaginalis в составе вагинального микроценоза аминотест будет отрицательным. Тест на наличие специфического запаха явно субъективен, результаты его подвержены искажению в связи с индивидуальными особенностями личного восприятия процедуры непосредственным исполнителем. Тем не менее, чувствительность и специфичность этого диагностического теста равны 79% и 97% соответственно [17].

Микроскопическое исследование

Для проведения микроскопического исследования мазки высушивают на воздухе, фиксируют и после этого окрашивают.

Приготовление мазков

Исследуемый материал распределяют тонким слоем по поверхности предметного хорошо обезжиренного стекла. Влагалищное отделяемое, нанесенное на предметное стекло ближе к узкому краю, накрывают другим предметным стеклом. Стекла слегка придавливают друг к другу.

После этого свободные концы стекол захватывают I и II пальцами обеих рук и разводят в противоположные стороны так, чтобы при движении оба стекла плотно прилегали друг к другу. Таким образом, получаются мазки с равномерно распределенным материалом.

Высушивание и фиксирование мазков

Приготовленный на предметном стекле мазок высушивают на воздухе и после полного высыхания фиксируют. При фиксировании мазок закрепляется на поверхности предметного стекла, и поэтому при последующей окраске препарата микробные клетки не смываются. Кроме того, убитые микробные клетки окрашиваются лучше, чем живые.

Различают физический способ фиксации, в основу которого положено воздействие высокой температуры на микробную клетку, и химические способы, предусматривающие применение химических средств, вызывающих коагуляцию белков цитоплазмы.

- Физический способ фиксации

Предметное стекло с препаратом берут пинцетом или I и II пальцами правой руки за ребра мазком кверху и плавным движением проводят 2-3 раза над верхней частью пламени горелки. Весь процесс фиксации должен занимать не более 2с. Надежность фиксации проверяют следующим приемом: свободную от мазка поверхность предметного стекла прикладывают к тыльной поверхности левой кисти. При правильном фиксировании мазка стекло должно быть горячим, но не вызывать ощущения ожога.

- Химический способ фиксации

Для фиксации мазков применяют также химические вещества и соединения - этиловый (винный) спирт 96⁰, ацетон, смесь Никифорова (смесь спирта и наркозного эфира в соотношении 1:1), жидкость Карнуа (спирта 96% 60 мл, хлороформа 30 мл, ледяной уксусной кислоты 10 мл).

Предпочтительнее считается щадящая химическая фиксация (ацетон, смесь Никифорова, жидкость Карнуа) [15].

Предметное стекло с высушенным мазком погружают в склянку с фиксирующим веществом на 10-15 минут и затем высушивают на воздухе.

Далее проводится классическая окраска мазка по методу Грама. Для проведения этой окраски могут быть использованы специальные комерческие красители, например, фирмы BioMerioux или красители, приготовленные непосредственно в лаборатории.

Окраска по Граму

Окраска по Граму относится к сложному способу окраски. При сложных способах окраски на мазок воздействуют двумя красителями, из которых один является основным, а другой – дополнительным. Кроме красящих веществ, при сложных способах окраски применяют различные обесцвечивающие вещества: спирт, кислоты и т.д.

Особенностью окраски по Граму является неодинаковое отношение различных микроорганизмов к красителям трифенилметановой группы: генциановому, метиловому или кристаллическому фиолетовому. Микроорганизмы, входящие в группу грамположительных (Грам+), например стафилококки, стрептококки, дают прочное соединение с указанными красителями и йодом. Окрашенные микроорганизмы не обесцвечиваются при воздействии на них спиртом, вследствие чего при дополнительной окраске фуксином Грам(+) микроорганизмы не изменяют первоначально принятый фиолетовый цвет. Грамотрицательные (Грам-) микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии и др.) образуют с генциановым кристаллическим или метиленовым фиолетовым и йодом легко разрушающееся под действием спирта соединение, в результате чего они обесцвечиваются и затем окрашиваются фуксином, приобретая красный цвет.

Отношение микроорганизмов к окрашиванию по Граму имеет большое диагностическое значение.

Приготовление растворов

Кристаллический фиолетовый (фуксин Циля карболовый) – карболовый раствор: 1г кристаллического метилового фиолетового растирают в фарфоровой ступке с 5г кристаллической карболовой кислоты и несколькими каплями глицерина. Во время растирания небольшими порциями прибавляют 10 мл спирта. После того как краситель хорошо разотрется, прибавляют при постоянном помешивании 100 мл дистиллированной воды. Раствор красителя фильтруют через влажный бумажный фильтр. Фуксин очень стойкий и может храниться долгое время во флаконе темного стекла с притертой пробкой.

Раствор Люголя – 2г йодида калия растворяют в 5-10 мл дистиллированной воды, затем прибавляют 1г кристаллического йода, оставляют на несколько часов до полного его растворения и после этого приливают приливают 295-290 мл дистиллированной воды.

Фуксин спирто-водный (раствор Пфейфера) – к 1 части карболового фуксина Циля приливают 9 частей дистиллированной воды. Раствор очень не стойкий, поэтому его готовят в небольших количествах непосредственно перед употреблением.

Методика окраски

1. Фиксированный мазок окрашивают через фильтровальную бумагу основным красителем – раствором основного карболового кристаллического фиолетового. Прокрашивание длится 1-2 минуты.

2. Снимают бумагу, сливают избыток красителя и, не промывая препарата водой, наливают раствор Люголя на 1-2 минуты до почернения препарата.

3. Раствор Люголя сливают. Предметное стекло для обесцвечивания мазка погружают несколько раз в стаканчик со спиртом, процесс обесцвечивания считается завершенным, когда от мазка перестают отделяться окрашенные в фиолетовый цвет струйки жидкости.

4. Препарат тщательно промывают водопроводной водой.

5. Докрашивают спирто-водным раствором фуксина.

Прокрашивание длится 1-2 минуты.

Результаты окраски

Грам(+) микроорганизмы окрашиваются основным красителем в темно-фиолетовый цвет, Грам(-), воспринимая дополнительную окраску, приобретают ярко-малиновый цвет.

К недостаткам этого метода окраски следует отнести определенные трудности при отнесении выявленных микроорганизмов к Грам(+) или Грам(-) по цвету из-за их неоднородного прокрашивания ввиду возможности присутствия в вагинальном мазке большого количества слизи и разнообразных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. В этой связи Мавзютов А. Р. и соавт. предложили использовать для микроскопической диагностики БВ окраску метиленовым синим [15].

Окраска метиленовым синим

Приготовление растворов:

Раствор "А": 2,5 г кристаллического фиолетового растворить в 250 мл дистиллированной воды (годен 3-4 недели);

Раствор "Б": 12,5 г натрия карбоната растворить в 250 мл дистиллированной воды (годен 2 нед., до выпадения кристаллов);

Раствор йода: 1 г натрия гидроксида растворить в 7 мл дистиллированной воды, затем добавить 5 г кристаллического йода и 0,25 к калия йодида, к полученному раствору добавить дробно 243 мл дистиллированной воды;

Смывная жидкость для обесцвечивания: 75 мл ацетона добавить к 175 мл этилового спирта;

Раствор сафранина: 5 г сафранина растворить в 15-20 мл этилового спирта и добавить до 250 мл дистиллированной воды.

Окраска мазков

1. Мазки фиксируют над пламенем горелки. На свободную от исследуемнго материала часть стекла одновременно наносят по 6 капель растворов "А" и "Б". Смешивают стеклянной палочкой и равномерно распределяют по стеклу. Экспозиция – 2 мин.

2. Удаляют остатки краски и наносят раствор йода на 2 мин.

3. Удаляют остатки йода и наносят 10-20 капель смывной жидкости, повторяют манипуляцию до полного обесцвечивания, постоянно покачивая стекло.

4. Промывают водопроводной водой.

5. Докрашивают сафранином 2 мин.

Промывают водой, просушивают, микроскопируют.

Результаты окраски

При использовании данной окраски происходит оптимальное прокрашивание препарата метиленовым синим грамположительной флоры в голубые тона и грамотрицательной - в интенсивный иссиня-черный цвет.

Непосредственную микроскопию лучше проводить под относительно небольшим увеличением (окуляр х 2-7) с целью увеличения поля зрения и максимального охвата всех присутствующих в материале объектов.

С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов Кира Е. Ф. в 1994 году была разработана оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища, в которой представлена микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища и соответствующие каждому типу нозологические формы: Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличие единичных лейкоцитов и единичных "чистых" эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла.

Типичное состояние нормального биотопа влагалища.

Промежуточный тип

Умеренное или незначительное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки.

Часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.

Дисбиоз влагалища

Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлоры; наличие "ключевых" клеток. Количество лейкоцитов вариабильно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка.

3. Вирусные инфекции

3.1. Папилломавирус человека

Что такое ВПЧ?

ВПЧ является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). ВПЧ — другой вирус, нежели ВИЧ(https://www.cdc.gov/hiv/basics) и ВПГ(https://www.cdc.gov/std/herpes/stdfact-herpes.htm) (герпес). 79 миллионов американцев, большинство в подростковом возрасте и ближе к 20 годам, заражены ВПЧ. Существует много различных видов ВПЧ. Некоторые виды могут вызывать проблемы со здоровьем, включая генитальные бородавки и рак. Для профилактики таких проблем со здоровьем существуют вакцины.

Как передается ВПЧ?

Вы можете заразиться ВПЧ посредством сексуального контакта (вагинального, анального или орального) с кем-либо, кто инфицирован этим вирусом. Как правило, им заражаются во время вагинального или анального секса. ВПЧ может передаваться и тогда, когда инфицированный человек не испытывает никаких признаков или симптомов.

Любой сексуально активный человек может заразиться ВПЧ, даже если у вас был секс только с одним человеком. Симптомы могут развиться через много лет после того, как у вас был секс с инфицированным человеком, поэтому трудно понять, когда именно вы заразились.

Вызывает ли ВПЧ проблемы со здоровьем?

В большинстве случаев ВПЧ проходит сам по себе и не вызывает никаких проблем со здоровьем. Но когда ВПЧ не проходит, это может вызвать проблемы со здоровьем, такие как генитальные бородавки и рак.

Генитальные бородавки обычно появляются в виде маленького бугорка или группы бугорков в области половых органов. Они могут быть маленькими или большими, выступающими или плоскими или в форме, напоминающей цветную капусту. Лечащий врач может обычно диагностировать бородавки, осмотрев область гениталий.

Вызывает ли ВПЧ рак?

ВПЧ может вызвать рак шейки матки и других виды рака, включая рак наружных половых органов, влагалища, пениса или заднего прохода. Он также может вызывать рак задней стенки горла, в том числе рак основания языка и миндалин (так называемый рак ротоглотки).(https://www.cdc.gov/cancer/hpv/statistics/headneck.htm)

Зачастую проходят годы, даже десятилетия, прежде чем после инфицирования ВПЧ у человека развивается рак. Виды ВПЧ, которые могут вызывать генитальные бородавки, не являются теми видами ВПЧ, которые могут вызывать раковые заболевания.

Невозможно узнать, у каких людей, заразившихся ВПЧ, будет рак или другие проблемы со здоровьем. Люди со слабой иммунной системой (в том числе с ВИЧ/СПИДом) менее способны бороться с ВПЧ. У них также могут с большей вероятностью развиться проблемы со здоровьем от ВПЧ.

Как я могу избежать ВПЧ и проблем со здоровьем, которые он может вызвать?

Чтобы снизить вероятность заражения ВПЧ, вы можете предпринять несколько мер:

Пройти вакцинацию. Вакцины против ВПЧ являются безопасными и эффективными. При использовании в рекомендуемых возрастных группах они могут защитить от болезней (включая рак), вызываемых ВПЧ. (См. раздел «Кто должен получать прививки?» ниже.) Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует детям от 11 до 12 лет принять две дозы вакцины против ВПЧ для защиты от рака, вызванного ВПЧ. Дополнительную информацию о рекомендациях см. на странице https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/hpv/public/index.html

Пройти скрининг на рак шейки матки. Рутинный скрининг для женщин в возрасте от 21 до 65 лет может предотвратить рак шейки матки.

Если вы сексуально активны:

• правильно(https://www.cdc.gov/condomeffectiveness/male-condom-use.html) используйте латексные презервативы каждый раз, когда вы занимаетесь сексом. Это может снизить вероятность заражения ВПЧ. Но ВПЧ может инфицировать участки, не защищенные презервативом — таким образом, презервативы не могут в полной мере защитить от заражения ВПЧ;
• поддерживайте взаимно моногамные отношения — или занимайтесь сексом только с тем, кто занимается сексом только с вами.

Кто должен получать прививки?

Все мальчики и девочки в возрасте 11–12 лет должны получить прививку.

Если прививки не были сделаны в более молодом возрасте, можно сделать их позже. Подросткам и мужчинам рекомендуются делать прививки до 21 года, а девушками и женщинам — до 26 лет.

Вакцинация также рекомендуется для геев и бисексуалов (или любого человека, который занимается сексом с мужчиной) до 26 лет. Кроме того, вакцинация рекомендуется для мужчин и женщин с ослабленной иммунной системой (в том числе и людей с ВИЧ/СПИДом) до 26 лет, если они не были полностью привиты ранее.

Как я узнаю, что у меня ВПЧ?

Не существует такого анализа, с помощью которого можно было бы выяснить «статус ВПЧ» у человека. Кроме того, не существует утвержденного анализа на обнаружение ВПЧ во рту или горле.

Имеются тесты на ВПЧ, которые могут использоваться для скрининга рака шейки матки. Такие тесты рекомендуются для проведения скрининга только у женщин в возрасте 30 лет и старше. Тесты на ВПЧ не рекомендуются для скрининга мужчин, подростков и женщин в возрасте до 30 лет.

Большинство людей с ВПЧ не знают, что они инфицированы, и у них никогда не проявляются какие-либо симптомы, и нет никаких проблем со здоровьем в результате инфицирования. Некоторые люди обнаруживают, что у них есть ВПЧ, когда у них появляются генитальные бородавки. Женщины могут узнать, что они заражены ВПЧ, когда получают аномальный результат ПАП-теста (во время скрининга на рак шейки матки). Другие же люди могут обнаружить только тогда, когда у них появляются более серьезные проблемы в результате заражения ВПЧ, например, рак.

Как часто встречается ВПЧ и проблемы со здоровьем, вызванные ВПЧ?

ВПЧ (вирус). Около 79 миллионов американцев в настоящее время инфицированы ВПЧ. Около 14 миллионов человек заражаются каждый год. ВПЧ настолько распространен, что почти каждый сексуально активный человек заражается ВПЧ в какой-то момент своей жизни, если не получает соответствующую вакцину.

Проблемы со здоровьем, связанные с ВПЧ, включают генитальные бородавки и рак шейки матки.

Генитальные бородавки. До появления вакцины против ВПЧ приблизительно от 340 000 до 360 000 женщин и мужчин страдали от генитальных бородавок, вызванных ВПЧ, ежегодно.* Кроме того, примерно у одного из 100 сексуально активных взрослых в США были/есть генитальные бородавки в какой-то момент времени.

Рак шейки матки. Ежегодно почти у 12 000 женщин, проживающих в США, диагностируется рак шейки матки, и более 4000 женщин умирают от рака шейки матки — даже при скрининге и лечении.

Есть и другие заболевания и виды рака(https://www.cdc.gov/std/hpv/stdfact-hpv.htm), вызванные ВПЧ, которыми страдают люди, живущие в Соединенных Штатах. Каждый год приблизительно 19 400 женщин и 12 100 мужчин страдают от рака, вызванного ВПЧ.

* Эти цифры включают только тех людей, которые обращались к врачу за лечением генитальных бородавок. Реальное количество людей, страдающих генитальными бородавками, может быть значительно больше.

Я беременна. Повлияет ли ВПЧ на мою беременность?

Если вы беременны и у вас ВПЧ, у вас могут образоваться генитальные бородавки или произойти аномальные изменения клеток шейки матки. Аномальные изменения в клетках можно обнаружить при проведении рутинного скрининга на рак шейки матки. Вы должны пройти рутинный скрининг на рак шейки матки, даже если вы беременны.

Могу ли я вылечиться от ВПЧ и избавиться от проблем со здоровьем, вызванных ВПЧ?

Не существует лекарства от самого вируса. Тем не менее, существует лечение проблем со здоровьем, которые могут быть вызваны ВПЧ:

1. Генитальные бородавки можно вылечить, обратившись к вашему поставщику медицинских услуг, или с помощью отпускаемых по рецепту лекарств. Если их не лечить, генитальные бородавки могут исчезнуть, остаться такими же или увеличиваться в размерах или количестве.
2. Предраковое состояние шейки матки можно вылечить. Женщины, которые регулярно сдают мазок на ПАП-тест, и проходят необходимое последующее наблюдение, могут выявить проблемы до того, как появится рак. Профилактика всегда лучше, чем лечение. Для получения дополнительных сведений посетите сайт www.cancer.orgExternal.
3. Другие виды рака, связанные с ВПЧ, также лучше поддается лечению, когда они диагностируются и их лечение начинается на ранних стадиях. Для получения дополнительных сведений посетите сайт www.cancer.orgExternal.

3.2. Цитомегаловирус

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция - вирусное заболевание, которое связано с заражением человека цитомегаловирусом. Этот возбудитель относят к герпесвирусам 5 типа, он широко распространен в популяции. 50–80% всех людей в мире инфицированы ЦМВ. Однажды заразившись, человек инфицирован навсегда, но для здоровых это не опасно. Вирус повышает свою активность, только если происходит снижение иммунитета. Это частая ситуация при ВИЧ-инфекции или при приеме иммунодепрессивных (снижающих иммунитет) препаратов.

Если женщина впервые заразилась цитомегаловирусной инфекцией во время беременности, это может привести к серьезной патологии плода.

Причины и факторы риска

Цитомегаловирус передается через близкий физический контакт человека с человеком. Это может происходить через жидкости организма:

• слюну
• кровь (в том числе при переливании крови и трансплантации органов)
• грудное молоко
• семенную жидкость и вагинальный секрет.

Во время беременности заражение происходит через плаценту или непосредственно во время родов.

Инфицирование возможно при поцелуе или при контакте с предметами, на которых есть частички слюны или мочи больного человека. Основная часть людей заражается в детстве, обычно в яслях или детском саду, т.е. там, где есть много контактов между детьми. Реже инфицирование происходит в возрасте 10-35 лет.

Что происходит при ЦМВ

Первая встреча с вирусом чаще всего протекает бессимптомно. Только в 2% случаев отмечают симптомы, похожие на ОРВИ (повышение температуры тела, лихорадка, боль в горле, боли в суставах и мышцах, увеличение лимфатических узлов). У людей с нормальным иммунитетом инфекция обычно не вызывает серьезных осложнений.

Гораздо опаснее врожденная цитомегаловирусная инфекция. Чаще всего беременные женщины получают ЦМВ от больных детей младшего возраста. Различные врожденные патологии диагностируют у 10% детей, инфицированных во время внутриутробного развития. Вирус существенно увеличивает риск преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, спонтанного прерывания беременности.

ЦМВ относят к группе так называемых TORCH-инфекций, чаще всего связываемых с аномалиями развития плода и патологией беременности. Заражение вирусом может произойти до беременности или непосредственно во время внутриутробного развития ребенка. В первом случае нет клинических проявлений, а в крови выявляются только специфические «поздние» антитела. Такая ситуация не опасна ни для плода, ни для женщины, риск осложнений не превышает 1%.

Первичное инфицирование матери во время беременности связано с большим риском для плода (30–50%). В результате 10–15% детей могут иметь нарушения слуха или зрения, судороги, замедление внутриутробного развития, микроцефалию (уменьшение размера мозга). После рождения возможны неврологические симптомы, задержка умственного и физического развития, поражение печени, которое чаще всего проявляется желтухой, увеличение селезенки.

Симптомы ЦМВ

Существует несколько видов патологий, которые вызывает цитомегаловирусная инфекция. У здоровых людей заболевание может себя вообще ничем себя не проявлять и человек может даже не узнать, что заразился. Реже болезнь протекает в виде острой цитомегаловирусной инфекции, по симптомам напоминающей инфекционный мононуклеоз:

• увеличение лимфатических узлов
• температура тела выше 38 градусов
• слабость, утомляемость, отсутствие аппетита
• боль в мышцах и суставах
• сильная боль в горле, воспаление миндалин
• головная боль.

Как правило, выздоровление наступает за 2 недели.

В тяжелых случаях возможны поражение печени, желтуха, боли в грудной клетке, кашель, одышка, диарея, боли в животе.

У больных с иммунодефицитом цитомегаловирусная инфекция протекает более тяжело, так как вирус быстро распространяется по организму и вызывает:

• поражение центральной нервной системы с возможными судорогами, возникновением комы
• тяжелую диарею
• пневмонию, затруднения дыхания
• ретинит (поражение сетчатки)
• гепатит (поражение печени).

У новорожденных, которые внутриутробно заразились ЦМВ, могут быть:

• желтуха
• пневмония
• мелкоточечная пурпурная сыпь
• увеличение печени и селезенки
• низкий вес при рождении
• маленький размер головы.

Диагностика ЦМВ

Заподозрить инфекцию можно по общему анализу крови, где уровень лимфоцитов превышает 50%, и атипичные лимфоциты составляют до десятой части всех этих клеток крови.

Точную диагностику цитомегаловирусной инфекции обычно проводят с помощью анализа биологических жидкостей методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) или ИФА (иммуноферментного анализа). Другие способы диагностики, как, например, выращивание культуры ЦМВ, в настоящее время почти не применяют. ПЦР определяет наличие специфических для ЦМВ участков ДНК в образцах слюны, грудного молока и т.д. ИФА позволяет определить антитела к цитомегаловирусу в сыворотке крови. Как правило, оценивают наличие иммуноглобулинов - IgG и IgM. Высокий уровень IgM (иммуноглобулинов класса М) в крови больного обычно свидетельствует о первичном инфицировании. При реактивации вируса количество IgM также может расти, но не так сильно, как в первый раз. Если определяют иммуноглобулины класса G (IgG), то встреча организма с ЦМВ уже не первая; эти антитела остаются на всю жизнь. Их количество может расти при активации вируса. Расшифровка результатов анализов ведется врачом, так как появление специфичных антител к вирусу может отставать от заражения до 4 недель.

Цитомегаловирус относят к группе герпесвирусов, и, если в организме присутствует вирус Эпштейна-Барр (тоже из семейства герпесвирусов), результат может быть ложноположительным.

Для диагностики поражения печени проводят определение уровня билирубина, АСТ, АЛТ.

Лечение

Пациенты с нормальным иммунитетом специфического лечения не требуют. Болезнь проходит самостоятельно, как и ОРВИ, в течение нескольких недель.

Если беспокоит высокая температура, сильная боль в мышцах, то применяют противовоспалительные препараты: парацетамол или ибупрофен. Важно пить большое количество жидкости, это не только уменьшит симптомы болезни, но и позволит избежать обезвоживания.

Пациентам с иммунодефицитами назначают противовирусные препараты. Эти лекарства не могут полностью удалить ЦМВ из организма и вылечить от инфекции, но способны замедлить размножение вируса. Схема лечения цитомегаловирусной инфекции у больных с ослабленной иммунной системой может включать в себя:

• ганцикловир
• валганцикловир
• фоскарнет
• цидофовир (не зарегистрирован в РФ).

Противовирусные препараты имеют побочные эффекты, поэтому лечение требует медицинского контроля. Принимают противовирусные средства не менее 14 дней.

Новорожденных с ЦМВ-инфекцией лечат в специализированных отделениях перинатальных центров, где проводят противовирусную терапию ганцикловиром или валганцикловиром. После выписки таким малышам нужен постоянный контроль зрения и слуха, наблюдение у невролога.

Профилактика ЦМВ

Специфическая профилактика цитомегаловирусной инфекции отсутствует. Эффективной и безопасной вакцины против ЦМВ пока не существует. Вирус передается при половых контактах, поцелуях, совместном использовании столовых приборов, игрушек, зубных щеток. Поэтому соблюдение общих правил гигиены, мытье рук с мылом перед приготовлением еды, после похода в туалет или смены подгузника поможет предотвратить заражение. При контакте с биологическими жидкостями (спермой, мочой) необходимо использовать резиновые перчатки.

Уязвимым группам пациентов - например, принимающим иммунодепрессанты после пересадки органов или беременным - нужно более тщательно соблюдать гигиенические правила. По возможности нужно избегать контакта с маленькими детьми (особенно до 5 лет) и тем более не целовать их, не есть с ними из одной посуды.

Перед трансплантацией органов или переливанием крови проводят исследование ЦМВ-статуса потенциального донора.

Осложнения

Первичное заражение при беременности приводит к нарушению внутриутробного развития, микроцефалии, поражению печени, легких, центральной нервной системы плода. У новорожденных детей с симптомами поражения органов и систем в 30% случаев возможен летальный исход. У 40–90% из них имеются неврологические нарушения (задержка умственного развития, потеря слуха, нарушения зрения, эпилепсия).

У больных с ВИЧ-инфекцией цитомегаловирус может быть причиной следующих осложнений:

• хориоретинит (сочетанное воспаление сосудистой оболочки и сетчатки глаза)
• панкреатит, гепатит, колит
• синдром Гийена-Барре
• энцефалиты
• поражение периферических нервов
• воспаление легких вирусной природы
• поражение сердечной мышцы
• поражение кожи.

Редко осложнения бывают и у здоровых людей. Чаще всего это диарея, боль в животе и мышцах.

Цитомегаловирусная инфекция у детей

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) в настоящее время является одной из наиболее актуальных в инфекционной патологии, что обусловлено ее широким распространением, многообразием путей передачи и чрезвычайно большим спектром клинических проявлений и осложнений. Европейским региональным бюро ВОЗ оно отнесено к группе болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии [1].

Клиническая манифестация заболевания с возможным развитием крайне тяжелых форм происходит редко и только у пациентов с иммунодефицитными состояниями приобретенного (ВИЧ-инфекция, цитостатическая терапия, иммуносупрессивная терапия и т.д.) или физиологического характера, что свойственно новорожденным и детям раннего возраста [2]. ЦМВИ является одной из причин самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, врожденных пороков развития, фетопатий [3, 4].

В настоящее время отмечается рост заболеваемости ЦМВИ во всех странах мира, что связано как с улучшением качества диагностики, так и с истинным ростом заболевания [5]. Согласно эпидемиологическим данным, большинство людей в течение своей жизни инфицируются ЦМВ. Так, в Европе и США серопозитивны по ЦМВИ 40-60% взрослого населения, в развивающихся странах распространенность ЦМВИ еще более высока — 80% детей и почти все взрослое население. Среди беременных специфические антитела к цитомегаловирусу (ЦМВ) определяются от 40% в развитых до 100% в развивающихся странах (табл. 1) [2].

Таблица 1.

Частота ЦМВИ в мире (%)

Частота внутриутробной передачи ЦМВ колеблется в пределах 0,2-2,2%, в среднем составляя 1% в популяции [2].

В настоящее время ЦМВИ является самой распространенной внутриутробной инфекцией (ВУИ) ребенка и одной из причин невынашивания беременности. По тератогенной значимости ЦМВИ занимает 2-е место после вируса краснухи [6].

Трудности анте- и постнатальной диагностики ЦМВИ связаны с неоднозначностью возможной ре- ализации инфекционного процесса из-за особенностей иммунной системы новорожденных и неспецифичностью клинических проявлений [1]. Однако в России частота ЦМВИ официально не регистрируется, и широкомасштабных популяционных исследо- ваний по изучению ее распространенности не проводилось [5].

По данным консультативно-диагностического кабинета РКИБ им. проф. А.Ф. Агафонова, за период с 2009 по 2011 г. наблюдается повышение частоты регистрации ЦМВИ у беременных (с 18 до 75 случаев) и у детей (с 15 до 49 случаев).

Несмотря на многочисленные исследования, по- священные этой проблеме, устоявшихся канонов пренатальной диагностики ЦМВИ в мире не существует, и многие вопросы этой важной проблемы остаются недостаточно изученными.

Этиология

ЦМВ относится к семейству герпесвирусов, является герпесвирусом 5-го типа. Выделяют 6 штаммов ЦМВ, которые обладают свойствами, общими для всех герпесвирусов, однако имеются антигенные различия между отдельными штаммами.

ЦМВ имеет крупный ДНК-геном, обладает невысокой патогенностью, термолабилен, инактивируется при температуре 56ºС, длительно со- храняется при комнатной температуре, слабо чувствителен к действию интерферона. От других представителей семейства герпесвирусовЦМВ отличается значительно меньшей скоростью репродукции и способностью вызывать существенное увеличение размера клеток. Под действием ЦМВ нормальные клетки превращаются в цитомегалоклетки за счет увеличения ядра и цитоплазмы [7, 3]. Это увеличенная в размерах в 3-4 раза клетка, в которой цитоплазма из-за большого диаметра ядра визуализируется лишь в виде тонкой полоски, напоминая «совиный глаз». В клетке появляются внутриядерные базофильные включения, представляющие собой незрелые вирионы. Обнаружение ЦМК при биопсии или аутопсии абсолютно подтверждает диагноз ЦМВИ, обнаружение в слюне и моче свидетельствует об инфицировании [3].

Характерной особенностью ЦМВ является поражение интерстиция органа с развитием распространенного фиброза. ЦМВ способен вызывать поражение различных видов ткани. Особой тропностью ЦМВ обладает: к эпителию ряда органов, более всего к эпителию выводных протоков слюнных желез, желчных протоков, дистальных отделов почечного нефрона, эпендимы желудочков мозга   с развитием очага некроза в его стенках и прилегающем белом веществе с возможным поражением нервной системы в виде подострого энцефалита — вентрикулита.

Особым свойством ЦМВ является способность вызывать депрессию практических всех звеньев иммунитета — вызывать дисфункцию макрофагов, дефицит продукции интерлейкинов, резко подавлять активность NK-клеток и угнетать продукцию интерферонов. По повреждающему действию на Т-клетки ЦМВ уступает только вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) [6].

Тропность ЦМВ проявляется и к хромосомам эмбриона человека, определяя влияние на рост и развитие плода, что клинически выявляется тератогенным эффектом в трех вариантах: — стигмами дисэмбриогенеза — небольшими негрубыми нарушениями со стороны конечностей, туловища, головы без нарушения их функции (шестипалость, перепончатость между пальцами, готическое (высокое) небо, косоглазие, голубые склеры + пушистые ресницы, сросшиеся брови и т.д.);

— аномалиями со стороны внутренних органов с нарушением их функции: атрезия пищевода, аноректальная, анальная атрезия, атрезия желчевыводящих путей, множественные дивертикулы тонкого кишечника, фиброз легочной паренхимы, билиарная киста печени, врожденные пороки сердца (фиброэластоз эндокарда, стеноз аорты, легочной артерии, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок), пороки развития почек (неполное удвоение, подковообразная почка с дисплазией или без нее), сочетающиеся нередко с лейкоцитурией (87,5%), оксалурией (38%) и т.д.; — формированием уродств.

Эпидемиология

ЦМВ обнаруживается в различных биологических жидкостях инфицированного человека: крови, моче, слюне, ликворе, грудном молоке, сперме, вагинальном секрете, слезной жидкости, носоглоточной слизи, фекалии. Поэтому заражение происходит различными путями: алиментарным (при кормлении ребенка инфицированным грудным молоком), половым, парентеральным, внутриутробно (трансплацентарно, через поврежденные и неповрежденные оболочки, внешние покровы плода) и интранатально, при трансплантации органов от серопозитивных доноров. Допускаются воздушно-капельный и фекально-оральный пути передачи [6].

В жизни человека можно выделить два наиболее уязвимых периода для инфицирования ЦМВ. Прежде всего это период до 5-летнего возраста (передача вируса происходит внутриутробно, при грудном вскармливании, контактным (через слюну) и воздушно-капельным путями). Вторым критическим периодом является возраст 16-30 лет. В этой группе передача вируса осуществляется главным образом половым путем [3].

Клиника

При ЦМВИ инкубационный период колеблется: от 2 до 4-6 недель с удлинением иногда до 12 не- дель. О перинатальном поражении можно судить по выявлению симптомов заболевания с первых дней жизни ребенка. Врожденная ЦМВИ проявляется в течение первых 2 недель жизни ребенка. При по- явлении симптомов болезни после 2 недель жизни следует думать о приобретенной ЦМВИ у новорожденного с возможным заражением интранатально или постнатально в послеродовом периоде через ослюнение, грудное молоко; от ухаживающего персонала (воздушно-капельный путь передачи); при переливании донорской крови и продуктов крови новорожденному.

Клиника острой формы врожденной ЦМВИ проявляется следующими вариантами:

I. Вариант — триада симптомов:

• желтуха — напоминает физиологическую гипербилирубинемию новорожденного с медленным волнообразным снижением в течение 2-3 месяцев;

• гепатоспленомегалия — характерно увеличение печени из-под реберной дуги на 3-5 см и селезенки на 2-3 см;

• геморрагический синдром — проявляется петехиями, экхимозами, носовым и пупочным кровотечением, кровоизлияниями в склеры, кровавой рвотой, меленой, выраженной тромбоцитопенией до 50х10 9/л. Исчезает геморрагический синдром и тромбоцитопения через 2-3 недели. Иногда геморрагический синдром является ведущим в этой триаде.

II. Вариант проявляется энцефалитом со слабовыраженной клинической симптоматикой: сонливость, судороги, нарушение сосания, глотания, иногда гипорефлексия, гипотония, сменяемая гипертонией; либо микроцефалия, гидроцефалия и другие поражения ЦНС в сочетании с глазной симптоматикой — хориоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва, косоглазие, нистагм, сохраняющиеся на всю жизнь.

III. Вариант проявляется генерализованной формой ЦМВИ с поражением висцеральных органов и характеризуется высокой летальностью в первые 10-12 недель жизни.

При острой форме врожденной ЦМВИ гибель детей наступает чаще всего на фоне бактериальной суперинфекции, которая быстро приобретает генерализованный характер.

Хроническая форма врожденной ЦМВИ диагностируется на основании наличия острой формы врожденной ЦМВИ в анамнезе, сформировавшихся пороков развития, хронического поражения висцеральных органов и волнообразности течения [3].

На сегодняшний день является доказанным крайне низкий риск инфицирования плода (до 2%) при латентном течении ЦМВИ у беременной. При рецидивирующем течении ЦМВИ риск инфицирования составляет 8%. При первичном инфицировании ЦМВИ в периоде беременности риск развития этой инфекции у плода наиболее высок и составляет 50-60% [3, 8, 9].

Характер поражения плода зависит от сроков инфицирования. На ранних сроках инфицирования (первые 4-6 недель беременности) может произойти гибель плода и/или самопроизвольный аборт. При инфицировании в первые 12 недель беременности возможен тератогенный эффект. При инфи- цировании ЦМВ во 2-м и 3-м триместрах может развиться врожденная форма ЦМВИ с возможным формированием пороков развития [2, 3].

Приобретенная ЦМВИ у детей, как правило, клинически не проявляется. Диагностика ЦМВИ проводится на основании данных специфических лабораторных исследований. Однако у ребенка в ближайшие 2 года после рождения или позднее могут быть выявлены дефекты зрения, слуха, зубов, нарушение поведения, отставание в умственном развитии, ДЦП [5].

Манифестные формы ЦМВИ у детей первых 2-3 лет жизни могут проявляться изолированно (или сочетано) в виде:

• сиалоаденита — негнойного поражения слюнных желез; интерстициальной пневмонии со скудными физикальными данными;

• поражения почек на фоне аномалий развития почек с характерным повышением количества эпителиальных клеток в осадке мочи и обнаружением ЦМК;

• желудочно-кишечной формы в виде энтеритного стула без патологических примесей, отставанием в физическом развитии, нередко с обнаружением в копрограмме нейтрального жира в большом количестве в связи с поражением поджелудочной железы по типу поликистозного перерождения;

• печеночной формы с картиной гепатита;

• церебральной формы — энцефалопатии с проявлением пирамидной недостаточности, эпилепсии нередко в сочетании с глазной симптоматикой (катаракта, хориоретинит, атрофия зрительно- го нерва), судорогами, отставанием в психическом развитии,реже в виде тяжелого менингоэнцефалита;

• мононуклеозоподобного синдрома (у детей старшего возраста, взрослых) [3].

У беременных ЦМВИ протекает преимущественно в латентной форме с реактивацией в условиях физиологической иммуносупрессии и может проявляться в виде: выраженного раннего токсикоза, гриппоподобного заболевания, повторного с легким течением, маточного кровотечения, лимфоаденопатии, мононуклеозоподобного синдрома, сиалоаденита, холестаза и патологии родов: слабость родовой деятельности, стремительные роды [10, 2].

Таким образом, учитывая в основном субклинические формы ЦМВИ наряду с высоким риском передачи вируса и формированием грубой врожденной патологии, в частности при вертикальной передаче инфекции, специфическая лабораторная диагностика при ЦМВИ приобретает особое значение в отличие от других герпесвирусных инфекций. Только на основании клинических данных диагноз ЦМВИ не может быть установлен без соответствующего лабораторного подтверждения.

Кому же необходимо проводить обследование?

— перед планированием беременности;

— беременным с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, выкидыши, мертворождения, наличие в семье детей с врожденными пороками развития, отставанием в психическом и физическом развитии);

— при осложненном течении беременности (угро- за прерывания беременности, анемия, респираторные заболевания во время беременности, мононуклеозоподобный синдром);

—   больным с токсикосептическим состоянием, имеющим поражение 3 и более органов, не укладывающихся в определенную нозологию;

— при гепатитах, сопровождающихся тромбоцитопенией и при наличии отрицательных маркеров на вирусные гепатиты;

— детям, имеющим низкую оценку по шкале Апгар при рождении, задержку внутриутробного развития плода, затяжную желтуху в периоде новорожденности, гиперспленомегалию, повышение уровня сыво- роточных трансаминаз; рецидивирующие обструктивные бронхиты; упорное течение дисбактериоза кишечника с отсутствием эффекта от традиционной терапии;

— при трансплантации органов (доноров и реципиентов);

— больным ВИЧ-инфекцией.

Диагностика ЦМВИ

Обследование беременных женщин для установления наличия активной ЦМВИ (обнаружение ЦМВ в крови) и степени риска вертикальной передачи вируса плоду:

• исследование крови на наличие ДНК ЦМВ — не менее 2 раз (или по показаниям);

• исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ — не менее 2 раз (или по показаниям). Моча является предпочтительным объектом скринингового исследования, т.к. ЦМВ накапливается в ней чаще всего и в больших количествах, чем в других клинических материалах (слюна, кровь, ликвор) [11];

• исследование урогенитального соскоба на наличие ДНК ЦМВ — не менее 2 раз (или по показаниям);

• исследование крови на наличие антител класса IgM к ЦМВ методом ИФА. Наличие ДНК ЦМВ в крови является достоверным доказательством активной ЦМВИ и является поводом к назначению этиотропного лечения — специфической противовирусной терапии;

• определение анти-ЦМВIgG в крови с интервалом в 14-21 сутки с определением индекса авидности антител класса IgG к ЦМВ методом ИФА — с целью определения давности инфекционно-воспалительного процесса и уточнения сроков инфицирования, а следовательно, и риска инфицирования плода;

• исследование амниотической жидкости или пуповинной крови на наличие ДНК ЦМВ (по показаниям). Обследование новорожденных для подтверждения антенатального инфицирования ЦМВ (врожденная ЦМВИ):

• исследование крови на наличие ДНК ЦМВ в первые 2 недели жизни ребенка; при положительном результате желательно количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови;

• исследование мочи или соскоба со слизистой ротовой полости на наличие ДНК ЦМВ в первые 2 недели жизни ребенка;

• исследование крови на наличие антител класса IgM к ЦМВ методом ИФА;

• определение количества IgG антител в крови с интервалом 14-21 сутки.

Необходимо проведение параллельного исследования крови матери и ребенка на анти-ЦМВIgG для сравнения количества IgG «в парных сыворотках». Обследование детей для подтверждения интранатального или раннего постнатального заражения ЦМВ и наличие активной ЦМВИ(при отсутствии ДНК ЦМВ в крови, моче или слюне, анти-ЦМВ IgM в течение первых 2 недель жизни):

• исследование крови на наличие ДНК ЦМВ в пер- вые 4-6 недель жизни ребенка, при положительном результате показано количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови;

• исследование мочи или слюны на наличие ДНК ЦМВ в первые 4-6 недель жизни ребенка;

• исследование крови на наличие антител класса IgM к ЦМВ методом ИФА;

• определение количества антител класса IgG к ЦМВ в крови с интервалом 14-21 день.

Обследование детей раннего возраста при подозрении на острую ЦМВИ:

• исследование крови на наличие ДНК ЦМВ;

• исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ;

• исследование крови на наличие антител класса IgM к ЦМВ методом ИФА;

• определение количества IgG — антител в крови с интервалом 14-21 день;

• определение индекса авидности антител класса IgG к ЦМВ методом ИФА.

Обследование больных при подозрении на активную манифестную ЦМВИ:

• исследование крови на ДНК ЦМВ с обязательным количественным определением ДНК ЦМВ в цельной крови;

• определение ДНК ЦМВ в спинномозговой жидкости, плевральной жидкости, жидкости от бронхоальвеолярного лаважа, биоптатах бронхов и органов при наличии соответствующей органной патологии;

• гистологическое исследование биопсийных и аутопсийных материалов на присутствие ЦМК;

• параклинические исследования: полный анализ крови с выявлением тромбоцитопении, анемии, нейтропении; исследование крови на ФПП при развитии гепатита;

• инструментальный метод диагностики при ЦМВИ — ультразвуковое исследование, компьютерная томография головного мозга, позволяющие выявить кальцификаты, кисты, что имеет важное значение в диагностике врожденной ЦМВИ.

Под наблюдением в консультативно-диагностическом кабинете (КДК) РКИБ находились 23 ребенка в возрасте от 2 мес. до 2,5 года с ЦМВИ, из них врожденная форма ЦМВИ была установлена у 12 детей и приобретенная форма заболевания — у 11 пациентов. Диагноз ЦМВИ подтверждался лабораторно специфическими методами ИФА и ПЦР.

У 10 (43%) была диагностирована активная ЦМВИ, с обнаружением ДНК ЦМВ в крови при ПЦР- детекции и у всех пациентов обнаружена ДНК ЦМВ в моче. Известно, что антитела класса IgM являются маркером текущего инфекционного процесса при недавнем инфицировании или реактивации латентной ЦМВИ. Однако в нашем наблюдении обнаружение острофазных белков IgM соответствовало активации лишь в 21,7% случаев (n=5), что соответствует литературным данным [2, 4].

Клиническими маркерами врожденной формы ЦМВИ у наблюдаемых детей явились порок сердца (ДМПП, ложная хорда левого желудочка), гепатит, гипохромная анемия, ППЦНС с синдромом интракраниальной гипертензии, инфекция мочевыводящих путей, затяжная гипербилирубинемия в периоде новорожденности, сепсис, задержка внутриутробного развития, у 4 детей диагностирована хроническая врожденная форма на основании пороков развития в виде: катаракты с исходом во вторичное сходящееся косоглазие, гипоплазии почки; задержка психоречевого развития в результате ППЦНС в сочетании с множественными дефектами межпредсердной перегородки; врожденный увеит правого глаза с преретинальным фиброзом и локальной отслойкой сетчатки с исходом во вторичное сходящееся косо- глазие; полиорганное поражение с резидуальными явлениями — экссудативный перикардит, гепатит с исходом в цирроз печени, множественные буллы правого легкого, тубулоинтерстициальный нефрит, частичная атрофия зрительного нерва с исходом во вторичное косоглазие.

Клиническими маркерами приобретенной ЦМВИ явились гипохромная анемия, гепатит, частые ОРВИ, спленомегалия и инфекция мочевыводящих путей.

При параллельном обследовании матерей с детьми в 100% случаев были выявлены серологические маркеры ЦМВИ: у 21 (91%) женщины обнаружены IgG с высоким индексом авидности (>75%) при отрицательных результатах ДНК ЦМВ крови и урогенитального соскоба, у 2 (9%) выявлен низкий индекс авидности IgG (<50%) на фоне отрицательных результатов специфических IgM и ДНК ЦМВ крови и обнаружения ДНК ЦМВ в урогенитальном соскобе.

При оценке специфического анамнеза матерей в основном во время беременности диагностирова- лись гриппоподобные повторные заболевания легкого течения в 5 (22%) случаях, патология беременности в виде токсикоза и гестоза имела место в 5 (22%) случаях, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (неразвивающаяся беременность) — у 3 (13%) женщин, хламидийная и герпетическая инфекция во время беременности установлена у 2 (9%) женщин. С одинаковой частотой в 4% случаев наблюдались отслойка плаценты, преэклампсия, патология родов в виде раннего излития околоплодных вод и слабости родовой деятельности, у одной женщины перед родами диагностирована гонорея.

По данным литературы, выделение вируса у серо- позитивных в отношении ЦМВИ женщин усиливается к III триместру беременности и регистрируется у 28% беременных; у 5% этих женщин рождаются внутриутробно инфицированные дети, а клинические проявления ЦМВИ обнаруживаются у 10-15% инфицированных детей [10]. Оптимальным по эффективности является лечение вне беременности.

Лечение

При активной ЦМВИ показано применение противовирусных препаратов, таких как ганцикловир, валганцикловир, цидофовир, которые у детей, особенно раннего возраста, используются только при угрожаемой жизни манифестной форме ЦМВИ. Препаратом выбора у новорожденных и детей раннего возраста при установлении активной ЦМВИ (обнаружение ДНК ЦМВ в крови) является антицитомегаловирусный иммуноглобулин для в/в введения — Неоцитотект (в 1 мл — 100 ЕД нейтрализующей активности), который характеризуется большей активностью и наличием в своем составе высоких титров нейтрализующих противовирусных антител — больше в 10 раз по сравнению со стандартными иммуноглобулинами для в/в введения [7, 12, 13].

Из 23 наблюдаемых нами пациентов Неоцитотект получили 7 (30%) детей с активной ЦМВИ в дозе 1 мл/кг/сут, 3 введения — через 48 часов в комби- нации с рекомбинантным интерфероном-α в форме ректальных свечей — Виферон 150 тыс. ед. по пролонгированной схеме 11,5 недели. Лечение Медовиром внутривенно в сочетании с иммуноглобулинами для внутривенного введения (ИГВВ) получил 1 (4%) ребенок с активной генерализованной формой неонатальной ЦМВИ. Терапевтический эффект специфической противовирусной терапии характе- ризовался нормализацией показателей гемограммы, сывороточных трансаминаз и общего анализа мочи, а также исчезновением маркеров ЦМВИ, свидетельствовавших об активной форме инфекционного процесса, через 4 недели после проведенного курса лечения.

Остальные 15 (66%) детей с обострением латентной ЦМВИ находились на иммунокоригирующем лечении вифероном 150 тыс. ед.по пролонгированной схеме 11,5 недель в сочетании с симптоматической терапией (в зависимости от клинической формы). Терапевтический эффект был обусловлен нормализацией гематологических сдвигов, показателей функциональных проб печени и изменений со стороны мочи. При наличии положительной клинической динамики, изменения лабораторных параметров сохранение ДНК ЦМВ в моче расценивалось как вирусоносительство и сохранялось длительное время (до 6 месяцев).

Выводы

·         Отличительной особенностью ЦМВИ является большое число малосимптомных и бессимптомных форм (85-99%), уровень серопозитивности населения колеблется от 40 до 100%.

·         Беременность сопровождается изменением иммунологической реактивности, что облегчает активизацию латентной ЦМВИ и обосновывает внедрение стандарта ее диагностики в практику женских консультаций.

·         Врожденная ЦМВИ может не иметь специфических проявлений инфекционного процесса, однако ее влияние приводит к развитию асфиксии, родо- вой травме, задержке внутриутробного развития, гипотрофии и рождению детей с пороками развития внутренних органов.

• Бактериальная суперинфекция является сигналом манифестации клинически слабо выраженного вирусного процесса при ЦМВИ. По данным КДК РКИБ, наиболее часто развивается инфекция моче- выводящих путей — в 44% случаев.

Определенное значение в диагностике врожденной ЦМВИ имеет:

— оценка специфического анамнеза матери: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, перенесенные в период беременности мононуклеозоподобные заболевания, положительная сероконверсия или активная репликация вируса во время беременности;

— выявление у новорожденного признаков недоношенности, ЗВУР, желтухи, гепатоспленомегалии, геморрагического синдрома и неврологических нарушений.

·         Диагноз ЦМВИ не может быть установлен без соответствующего лабораторного подтверждения.

·         Обследование новорожденного целесообразно проводить одновременно с обследованием матери.

·         Однократное серологическое исследование для понимания стадии инфекционного процесса недостаточно, только исследование парных сывороток одним методом может считаться достоверным. Сле- дует помнить, что антитела к ЦМВ — это сигнал ответа, а не сама инфекция. Достоверным доказательством активной ЦМВИ является обнаружение ДНК ЦМВ в крови.

·         Внутривенное введение гипериммунного антицитомегаловирусного иммуноглобулина в сочетании с иммунокорригирующей терапией рекомбинантным интерфероном-α в форме ректальных свечей обе- спечивает высокую терапевтическую эффективность при активации ЦМВИ.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Краснов В.В., Обрядина А.П. Клинико-лабораторная характеристика цитомегаловирусной инфекции у детей // Практическая медицина. — 2012, ноябрь. — № 7 (62) — С. 137-139.

2. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Цитомегаловирусная инфекция и беременность // Гинекология. — 2007. — № 1. — 46-49.

3. Хаертынова И.М., Галеева Р.К., Лазаренко О.Г. и др. Герпес- вирусные заболевания и терапия тяжелых форм: руководство для врачей. — Казань: МеДДок, 2011. — 156 с.

4. Alkhawaja S., Ismaleel A., Botta G., Senok A.C. The prevalence of congenital and perinatal cytomegalovirus infections among new- borns of seropositive mothers // J Infect Dev Ctries. 2012 May 14. — № 6 (5). — С. 410-415.

5. Керимова Ж.Н. Клиническая структура манифестных форм цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста и эффек- тивность противовирусной терапии: автореф. дис. … канд. мед. наук. — ПИУВ, Саратов. — 2009. — 27 с.

6. Орехов К.В., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. Врожденная цитомегаловирусная инфекция. — Детские инфекции. — 2004. — № 1.— С. 49-55

7. Адиева А.А. Роль цитомегаловирусной инфекции в патологии плода и новорожденного. Поиск новых противовирусных средств: автореф. дис. … канд. мед. наук / Адиева А.А. — Мо- сква, 2009. — 49 с.

8. Griffits P.D. Strategies to prevent CMV infection in the neonate // SeminNeonatol. — 2002; 7: 4: 293-299.

9. Wen L.Z., Xing W., Liu L.Q. et al. Cytomegalovirus infection in preg- nancy // Int. J Gynaecol Obstet. — 2002. — Vol. 79: 2. — P. 111-116.

10. Кистенева Л.Б. Роль цитомегаловирусной инфекции в фор- мировании перинатальной патологии // Детские инфекции. — 2013. — № 3. — С. 44-47.

11. Павлова М.В., Федорова Н.Е., Гаджиева З.Г. и др. Алгоритм лабораторной диагностики врожденной цитомегаловирусной инфекции у недоношенных детей и влияние терапии вифероном на течение внутриутробных инфекций // Педиатрия. — 2009. — № 1. — С. 55-62.

12. Вартанян Р.В. Терапевтическая эффективность специфических иммуноглобулинов для внутривенного введения при цитомегаловирусной инфекции у детей. — Детские инфекции. — 2010. — № 1. — С. 40-44.

13. Яцык Г.В., Одинаева Н.Д., Беляева И.А. Цитомегаловирусная инфекция // Практика педиатра. В помощь врачу. — 2009. — № 10. — С. 5-12.

3.3 Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск представляет кожное заболевание, причиной которого является вирусная инфекция. Обычно поражается кожа, иногда — слизистые оболочки. Наиболее часто инфекция возникает у детей в возрасте от одного до десяти лет. Инфекция передается при непосредственном контакте с больным или через загрязненные предметы обихода.

Вирус поражает только человека, не переносится животными. У детей, как правило, заболевание передаётся через игрушки и в плавательных бассейнах. У взрослых - преимущественно половым путем, а также бытовым (через предметы личной гигиены, постельные принадлежности, посуду и др., которыми пользовался больной). Достоверно известны случаи заражения контагиозным моллюском во время нанесения татуировок.

Следует отметить, что вирус довольно устойчив в пыли жилых помещений, в связи с чем в детских коллективах нередки эпидемические вспышки.

Возникновению заболевания способствует несоблюдение элементарных правил личной гигиены, а также заболевания, снижающие иммунитет.

Контагиозный моллюск у людей с нормальной иммунной системой обычно исчезает спонтанно по истечении нескольких месяцев или лет. У больных с ВИЧ-положительным статусом, особенно в стадии СПИДа,  или с  другими заболеваниями, поражающими иммунную систему, повреждения, связанные с воздействием контагиозного моллюска, могут быть более агрессивными и распространёнными.

Инкубационный период длится от 2 недель до нескольких месяцев. Вначале на коже возникают мелкие, плоские узелки (1-2 мм) беловато-жёлтого цвета с перламутровым оттенком, которые быстро становятся крупными (5-7 мм) и принимают полушаровидную форму с центральным пупкообразным вдавлением. При  надавливании на узелок выделяется творожистая белая масса. Элементы расположены изолированно, но могут сливаться, образуя крупные бляшки размерами до 1-2 см (гигантская форма), или располагаться на тонкой ножке (педикулярная форма).

Образования контагиозного моллюска нельзя сушить и повреждать. Если вы его задели, то лучше обработать, например, бриллиантовым зелёным или йодом. Контагиозный моллюск удаляется врачом механическим методом в стерильных условиях, а затем прижигается перекисью водорода и йодом. В течение 4 дней необходимо смазывать поражённое место йодом 1-2 раза в день. Как и при других инфекционных заболеваниях, следует регулярно менять нижнее и постельное белье.

После удаления образования могут появляться ещё какое-то время. Необходимо удалять их до тех пор, пока они полностью не исчезнут. Как дополнительный метод удаления моллюска, применяется диатермокоагуляция, криотерапия.

Дополнительно используются препараты, помогающие поддерживать иммунитет, всевозможные противовирусные мази и таблетки. Лечение длительное, профилактика ежедневная. (Все вышеописанные методы применяются как альтернатива и служат дополнением к хирургическим методам, разрешаются при отсутствии противопоказаний и используются строго с согласования с лечащим врачом).

4.Паразитарные заболевания

4.1 Лобковые вши.

В Европе и США это заболевание приобрело размах эпидемии, причем страдают от паразитов в основном молодые люди. В России, согласно недавней статистике, до 8% населения больших городов заражены лобковыми вшами.

Лобковые вши – животные противоречивые. С одной стороны, они могут месяцами жить в анабиозе, оказавшись без хозяина, а точнее его кожи и волос. Могут выдержать давление до 1,3 кг, жить под 30-сантиметровым слоем песка 4 суток, а под водой 2 суток.

С другой стороны, они не переносят голод: если их внезапно оторвать от тела, то без пищи вши в течение 24 часов скоропостижно погибают. Кроме того, они ленивы и уж если вцепляются в волос, то не слезают с него до самой смерти. А хорошо живут и размножаются вши только при температуре +30-38 °С.

Ученые пока не могут объяснить эту избирательность, но лобковые вши едят не всех людей. Но если человек показался вкусным, то насекомое моментально переползает на причинное место и цепляется тремя ногами с одной стороны туловища за волосок. Если попытаться оторвать вошь от насиженного места, она проявляет признаки жизни и еще сильнее цепляется за волос, из-за чего удалить ее можно лишь с большим трудом и чаще всего вместе с волосом.

Эпидемия интимного педикулеза

В Европе и США это заболевание действительно приобрело размах эпидемии, причем страдают от паразитов в основном молодые люди. В России, согласно недавней статистике, до 8% населения больших городов заражены лобковыми вшами.

Пути заражения лобковым педикулезом

Строго говоря, лобковый педикулез это не совсем венерическая болезнь. Обычно заражаются вшами при половом контакте, но подцепить этих паразитов можно через постельное и нижнее белье, а также в банях, саунах, бассейнах и даже в солярии.

Предпочитают «площицы» именно паховую область, потому что там больше всего апокриновых желез, которые выделяют особый пот с сильным, «животным» запахом. Но обитать они могут не только «там», но и на бедрах, туловище, подмышках. А если выморить их с этих мест, то вши могут переползти на бороду, усы или ресницы. Все зависит от степени волосатости жертвы.

Самостоятельная диагностика интимного педикулеза

Увидеть вошку или гниду очень сложно. Дело в том, что это самые маленькие вши – 1-3 мм, и крепятся они у самого основания волоса. Но если вы обнаружили следующие признаки, то пора скорбеть: вы – хозяин выводка паразитов.

• Зуд. Первым делом вши впрыскивают вещество, которое разжижает кровь и вызывает характерный зуд.
• Пятна. После заселения вшей на кожу хозяина, появляются голубые или теневые пятна диаметром до 1 см, которые быстро исчезают. Это или мелкие кровоизлияния, или отложение секрета слюнных желез лобковых вшей.
• Темные точки на белье. На участках нижнего белья, соприкасающихся с паховой областью, возникают мелкие темные точки. Это значит, что вши обжились: пятна — продукты их жизнедеятельности.
• Волдыри. Расчесы зудящих мест приводят к тому, что появляются красные бугорки, волдыри и экземы.
• Сами вши. По мере роста волос гниды вместе с волосками поднимаются над поверхностью кожи, их легче увидеть. А по высоте их расположения можно приблизительно оценить, сколько они уже «гостят».

Лечение лобкового педикулеза

Очевидно, что обычный душ с мылом не убивает вшей и не избавляет от гнид. Но не стоит поливаться керосином, есть современные и безотказные средства.

Если волос много – их лучше сбрить. Это сразу устранит многих вшей и гнид и упростит осмотр пораженных участков. Чтобы растворить клейкое вещество, удерживающее гниды на волосках, нужно вымыться горячей водой с уксусом.

Из наружных лекарств в аптеках предлагают серо-ртутную мазь, ксилол, ниттифор с активным веществом перметрином, французский спрей Пакс. Есть такие препараты, как бутадион, которые при приеме внутрь делают кровь ядовитой для вшей. Но они не избавляют от укусов паразитов.

Меры предосторожности при лобковом педикулезе

Грязное белье необходимо прокипятить с раствором соды минут 25-30, чтобы убить гнид, которые могут жить там еще 6 дней. Одежду прогладить горячим утюгом, особенно складки. И, самое неприятное, обследоваться на наличие сифилиса, гонореи, хламидиоза и других заболеваний, передающихся половым путем. Мало ли, чью кровь эти вредители сосали раньше?

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. По данным решений коллегии Министерства здравоохранения РФ за 2002 г (Фролова О Г, Ильичева И А , 2003), в последние годы отмечается значительное ухудшение качества репродуктивного здоровья женщин, что выражается в росте частоты осложнений беременности и родов На этом фоне наметившиеся тенденции снижения показателей перинатальной смертности сочетаются с ухудшением состояния здоровья рожениц и новорожденных, связанным с инфекционной патологией, доминирующей среди причин младенческой смертности (Царегородцев АД, Рюмина ИИ, 2001) Повсеместная распространенность и несомненное патогенетическое значение нарушений вагинально-цервикального биоценоза у женщин детородного возраста обусловили возрастающий интерес исследователей и клиницистов к неспецифическим инфекционно-воспалительным заболеваниям влагалища, возбудителями которых все чаще становятся условно-патогенные микроорганизмы из состава транзиторной, а нередко и облигатной микрофлоры (Анкирская А С, 2000, Глуховец Б И , Глуховец Н Г , 2006) В этом ряду особое место принадлежит грибам рода Candida, инфицирование которыми является одной из наиболее частых причин обращения к гинекологу (Прилепская ВН, 2001, Трухина ЕВ, 2005, Naglik J R, 2003) Контаминация вагинального биотопа этими микромицетами не только порождает ощущения дискомфорта и ухудшает качество жизни женщины в силу специфического симтомокомплекса кандидоза, но и сопровождается аллергизацией организма, снижает защитную функцию слизистых покровов во "входных воротах", повышает риск инфицирования плода и новорожденного Ситуация усугубляется тем, что наряду с традиционными возбудителями - Candida albicans, спектр изолируемых культур постоянно расширяется за счет non-albicans видов, которые обладают природной, либо легко приобретают устойчивость к антимикотическим препаратам (Sobel J D et al 2003, Asticcioli S et al 2004) Исследователи отмечают (Долго-Сабурова Ю В , 2006), что варианты non-albicans чаще обнаруживаются при малосиптомном течении заболевания и, как правило, становятся причиной хронического рецидивирующего кандидоза Кроме того, значительная часть генитальных инфекций носит смешанный бактериально-грибковый характер Ассоциативность условно-патогенных возбудителей лишает заболевание нозологической специфичности, что ведет к неоднозначной оценке состояния пациентов и затрудняет интерпретацию многих клинических симптомов (Глазкова Л К , 1999, Хмельницкий О К 2000)

Не менее важным аспектом изучаемой проблемы является недостаточная эффективность антимикотиков, в частности, широко используемых для лечения вагинального кандидоза системных препаратов из класса азолов «Дифлюкана» (флуконазол) и «Орунгала» (итраконазол) Зачастую этот феномен не связан со штаммовой устойчивостью, а зависит от других, не учитываемых параметров, которые индивидуально характеризуют состояние влагалищного биотопа и могут в значительной степени снижать антифунгальную активность лекарственного средства К тому же, до последнего времени в клинической практике крайне редко определяется дозозависимая чувствительность (ДЗЧ) изолятов - показатель, с учетом которого можно повлиять на эффективность проводимой терапии (Заропй А М е1 а1 2001, Ковбасюк Е В и соавт 2006, Анкирская А С и соавт , 2006)

Таким образом, несмотря на значительное количество публикаций, затрагивающих различные аспекты проблемы вульво-вагинального кандидоза (ВВК), целый ряд вопросов, учитывающих региональные экологические, медико-социальные и этиологические особенности, остаются не разработанными

Цель исследования обосновать тактику лечения больных различными формами вульво-вагинального кандидоза на основе анализа клинико-микробиологических особенностей и экспериментального изучения фармакокинетики используемых антимикотических препаратов

Задачи:

1 Определить распространенность вульво-вагинального кандидоза в крупнейшем (г Пермь) и малом (г Губаха) промышленных городах Пермского края с учетом возрастной структуры, данных анамнеза, показателей репродуктивного здоровья и его клинико-

микробиологических особенностей у женщин, проживающих на изучаемых территориях

2 Определить видовой спектр возбудителей кандидоза с использованием новых лабораторных тестов

3 Установить особенности клинического течения ВВК, обусловленного С albicans и non-albicans видами с учетом состава сопутствующей микрофлоры

4 Изучить спектр и степень чувствительности штаммов С albicans и поп-albicans, изолированных от больных с различными формами ВВК, к ряду фунгицидных препаратов, с учетом их дозозависимости

5 Оценить в условиях эксперимента активную концентрацию флуконазола и итраконазола в вагинальном секрете женщин, проходивших лечение

Научная новизна исследования. Впервые на основе комплексного анализа данных официальной регистрации и клинико-лабораторного обследования женщин в двух населенных пунктах определена распространенность, встречаемость различных клинических форм и спектр возбудителей ВВК среди городских жительниц Пермского края Показано, что в 23,8 - 31,6% случаев заболевание обусловлено non-albicans видами Установлены клинико-микробиологические параллели, во многом определившие особенности течения и степень выраженности симптомов, регистрируемых при кандидозной инфекции влагалища Выявлена высокая частота встречаемости смешанных инфекций, при этом бактериально-грибковые ассоциации отличал синергизм в проявлении патогенного потенциала

Впервые изучена чувствительность «местных» штаммов Candida к антимикотическим препаратам и показано распространение среди них дозозависимой чувствительности, прежде всего к «ранним» азолам. Установлено, что флуконазол и итраконазол характеризуются различной способностью проникать и/или обнаруживаться в вагинальном секрете, что может влиять на эффективность проводимой терапии

Практическая значимость Впервые в Пермском крае апробированны новые лабораторные тесты по выявлению в клиническом материале грибов рода Candida, основанные на использовании специальных хромагенных сред на этапе скрининга, которые позволяют в значительной степени ускорить и упростить этиологическую диагностику ВВК Определение видовой принадлежности изолятов, их дозозависимой чувствительности к наиболее часто применяемым антимикотикам создают предпосылки для совершенствования как эмпирической, так и этиотропной терапии кандидозной инфекции влагалища На примере флуконазола и итраконазола показана целесообразность учета фармакокинетикики фунгицидных препаратов при выборе схем лечения различных форм заболевания

Положения, выносимые на защиту:

1 Выявленные особенности клинико-микробиологических проявлений вульво-вагинального кандидоза в г Перми и г Губаха, распространенность заболевания, частота хронических рецидивирующих его форм среди женщин репродуктивного возраста указывает на медико-социальную значимость этой патологии в Пермском крае

2 В структуре возбудителей вульво-вагинального кандидоза non-albicans виды составляют 23,8-31,6%, обусловливая своеобразие его клинического течения и состава микробиоценоза в вагинальном биотопе

3 Эффективность лечения различных форм ВВК определяется видом Candida, дозозависимой чувствительностью возбудителя к фунгицидным препаратам, а также особенностями фармакокинетики применяемого антимикотического средства

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Иммунология вчера, сегодня, завтра» (Пермь, 2005), Международной научной конференции по фармакологии «Фундаментальная и клиническая фармакология» (Россия-Китай, 2006), Юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006), на заседании Пермского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 2006), на региональной Научно-практической конференции «Диагностика дисбиотических состояний» (Пермь, 2007) Диссертация апробирована на совместном заседании научно-координационного совета по акушерству и гинекологии, сотрудников кафедр акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов, факультета повышения квалификации, кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии Пермской государственной медицинской академии

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе две - в цитируемых изданиях

Внедрение в практику. На основании результатов проведенных исследований на базе Городского консультативно-диагностического центра (ГКДЦ) пренатальной диагностики и планирования семьи, гинекологических отделений и женских консультаций, родильного отделения МСЧ №9 им М А Тверье г Перми, гинекологического и родильного отделений МЛПУ «Губахинская городская больница», акушерско-гинекологического отделения ММУЗ «Кизеловская городская больница» проводится скрининговое микробиологическое исследование с использованием хромогенных сред Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии педиатрического факультета и кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии Пермской государственной медицинской академии

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная академия им Е. А. Вагнера Росздрава» (номер государственной регистрации темы 01200502713)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 источника, из них 114 отечественных и 79 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 29 таблицами и 11 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалами для изучения явились амбулаторные карты пациенток ГКДЦ г. Перми и женской консультации Губахинской городской больницы Была проанализирована распространенность ряда инфекционных заболеваний нижнего отдела генитального тракта Изучены анамнестические данные 186 пациенток г. Перми и 143 женщин г. Губахи с кандидозной инфекцией влагалища.

Деление на группы проведено в соответствии с данными традиционного клинико-лабораторного обследования Критерием включения больных в состав I группы (63 пациентки) служило наличие в анамнезе единичных эпизодов либо впервые выявленный кандидоз, подтвержденный лабораторно II группу (76 обследованных) составили пациентки, в анамнезе которых в течение года наблюдалось не менее четырех лабораторно подтвержденных рецидивов кандидоза гениталий.

На этапе клинического обследования изучали анамнез жизни и болезни, проводили общий и гинекологический осмотр пациенток Диагноз устанавливали на основании клинических и лабораторных данных Клинические критерии включали субъективные жалобы (выделения из половых путей различной интенсивности, зуд, жжение наружных половых органов, дизурию, диспареунию) и объективные признаки заболевания (творожистые выделения, отечность и гиперемия слизистых оболочек вульвы, влагалища, кожи перигенитальной и перианальной области) Основным материалом для лабораторного исследования служило отделяемое из уретры и влагалища, которое забирали с помощью стандартных ложек Фолькмана При микроскопическом исследовании оценивали количество лейкоцитов, эпителиальных клеток в поле зрения, а также определяли их суммарное количество (СК) и цитологический коэффициент (ЦК) (Трухина Е В, 2005) Микробиологический анализ выделенных культур выполняли в соответствии с общепринятыми методиками Одновременно впервые в Пермском крае использовали плотную хромогенную среду фирмы «Himedia» для Candida, которая является селективной и способствует быстрому выделению грибов из патологического материала (Карпунина Т И и соавт, 2006) Предпочтительным является его посев при клиническом осмотре «у гинекологического кресла» Идентификацию С albicans проводили с помощью экспресс-теста на образование ростковых трубок в сыворотке крови Биохимические тесты выполняли с культурами Candida spp, неспособными к образованию ростковых трубок Диагноз кандидоза считали подтвержденным при наличии вегетирующих форм Candida spp (почкующихся дрожжевых клеток, псевдомицелия) в окрашенных по Граму мазках со слизистых оболочек вульвы, влагалища.

Чувствительность культур к антимикотикам определяли диско-диффузионным методом, выполняя посев исследуемых штаммов на специальную среду для определения чувствительности к антимикотикам (HiMedia Laboratories Pvt Limited, Индия), учитывая микоцидное действие 5 препаратов (Клотримазол, Кетоконазол, Нистатин, Флюконазол, Итраконазол) Чувствительность оценивали на основании эквивалентности диаметра зон подавления роста (ЗПР) Candida spp, измеренных с помощью линейки-лекало HiAntibiotic ZoneScale Штаммы Candida spp считали чувствительными, если ЗПР составляла > 19 мм для флуконазола, > 19 мм итраконазола, > 12 мм клотримазола, > 20 мм кетаконазола, > 18 мм нистатина Штаммы обладали дозозависимой чувствительностью (ДЗЧ) к флуконазолу, если ЗПР составляли 15-18 мм, к итраконазолу 14-18 мм, кетаконазолу 19-11 мм

Для оценки состояния влагалищного биотопа проводили микроскопическое и бактериологическое исследование отделяемого слизистых оболочек вульвы, влагалища Всех больных направляли на обследование для исключения сифилиса (РПГА и ИФА) и гонореи (микроскопия мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе, метод ПЦР), ВИЧ-инфекции, а также возбудителей инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, с использованием бактериологического, иммунологического и молекулярно-генетического методов (полимеразная цепная реакция - ПЦР) На основе лабораторных и инструментальных методов выявляли фоновую генитальную и экстрагенитальную патологию с привлечением соответствующих специалистов

При обработке полученных данных применяли методы описательной статистики Компьютерную обработку статистических данных проводили с использованием стандартных пакетов программ MS «Excel, 2000» и Statistica 6 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный анализ сведений из амбулаторных карт пациенток городского диагностического центра пренатальной диагностики и планирования семьи МСЧ №9 им М А Тверье г. Перми показал, что ВВК занимал второе ранговое место (30,5%) среди вагинальных инфекций, уступая лишь бактериальному вагинозу - 33,4% Обращала на себя внимание значительная доля микст-инфекций - 16,2% случаев, среди которых наиболее часто регистрировали бактериально-грибковые ассоциации Смешанные формы существенно опережали такие моноинфекции, как хламидиоз - 10,3%, микоплазменную инфекцию - 8,4%, а также трихомониаз - 1,2% В основном вагинальный кандидоз встречался в возрасте от 26 до 30 лет - 28,3% и 20-25 лет - 26,6%, значительно реже - в других возрастных группах 31-35 лет -19,2%, 14-19 лет-14,3%, 36-40 лет-11,6%

В г Губахе как и в г Перми, первое место среди вагинальных инфекций занимал бактериальный вагиноз - 38,3% ВВК по частоте встречаемости находился также на втором месте (25,6%) Микст-инфекции влагалища выявлены у 21,4% женщин, среди которых превалировали бактериально-грибковые ассоциации (93,4%), в том числе в 36,7% случаев высевали S epidermadis и S aureus Хламидиоз регистрировали значительно реже - 7,2%, как и случаи микоплазменной инфекции - 4,9% Однако доля трихомониаза оказалась в 2 раза выше, чем в краевом центре - 2,6% Анализируя распространенность ВВК по возрастным группам, удалось установить, что наиболее часто вагинальный кандидоз встречался в возрасте от 20 до 25 лет - 31,4% и 26-30 лет - 29,1% При анализе особенностей менструальной, репродуктивной (количество беременностей, родов, искусственных и самопроизвольных абортов) функций, применяемых способов контрацепции у больных двух городов (г Пермь и г Губаха) статистически достоверных отличий не выявлено Превалирующей гинекологической патологией пациенток были хронические воспалительные заболевания органов малого таза (аднекситы, эндометриты, цервициты, эктопии шейки матки) У большинства женщин ранее уже возникали эпизоды вагинальной инфекции различной этиологии Из акушерского анамнеза следует, что значительная часть женщин прибегала к искусственному прерыванию беременности, которое осложнялось воспалительными заболевание матки и придатков Более половины больных имели сопутствующие экстрагенитальные заболевания

На первом этапе обследования критерием деления на группы послужили особенности клинического проявления ВВК у женщин двух городов Поскольку многие исследователи указывают на расширение видового спектра возбудителей кандидоза, акцентируя при этом внимание на различия в клинических проявлениях, было проведено подробное микологическое изучение изолируемых штаммов грибов при остром и рецидиве хронического кандидоза (табл 1)

Таблица1

Распределение видов возбудителей в группах обследованных женщин

Не смотря на то, что представители С albicans доминировали в этиологической структуре ВВК I группа (острый) - 48 (76,2%), II группа (хронический) - 52 (68,4%) случая, виды non-albicans также регистрировали с заметным постоянством 15 (23,8%) и 24 (31,6%) соответственно, причем во II группе были отмечены сочетания С glabrata и С tropicalis, С glabrata и С krusei

В дальнейшем, в зависимости от видовой принадлежности возбудителя, каждая группа была разделена на 2 подгруппы (albicans и non-albicans) Интерес представляла сравнительная оценка цитологии вагинального содержимого в зависимости от этиологического фактора У женщин с острым вагинальным кандидозом, вызванным С albicans, установлено достоверное (р<0,01) увеличение абсолютного количества лейкоцитов и эпителиальных клеток до 23,5±1,2 в поле зрения против 8,5±0,4 при non-albicans инфекции В связи с этим достоверно возросла и общая сумма клеток (до 32,0±1,2 в поле зрения) Величина ЦК в этом случае составила 3,2±0,3, что свидетельствует о преобладании лейкоцитов, на фоне снижения удельного веса эпителиальных клеток Такое распределение показателей характеризует наличие более выраженной лейкоцитарной реакции при кандидозе, обусловленном С albicans, чем non-albicans видами При сравнении характера сопутствующей микрофлоры, значительных отличий не выявлено Однако, отмечали более обильное количество бактерий (72,9%) в поле зрения при "non-albicans кандидозе", по сравнению с первой подгруппой, где превалировало умеренное количество бактерий (53,3%)

При хроническом кандидозе каких-либо значительных отличий в цитологических показателях в подгруппах не выявлено Количество лейкоцитов в поле зрения в подгруппе С albicans 10,4±1,1, non-albicans - 10,2±1,2, эпителиальных клеток 5,2±0,6 и 4,8±0,9 соответственно ЦК практически не различались

При целенаправленном бактериологическом исследовании были выявлены некоторые различия в составе микробных ассоциаций в зависимости от клинического течения и вида грибов рода Candida (табл 3) При остром течении инфекции, обусловленной non-albicans видами, несколько снижена численность лактобактерий, которые обнаруживали лишь у 86,7% обследованных При этом, более чем у половины женщин, высевали кишечную палочку, часто с атипичными свойствами (лактозонегативные, либо с гемолитической активностью) Прочие представители семейства энтеробактерий, напротив, встречали в 1,5 раза реже, чем при сочетании с С albicans В обеих подгруппах кокковая флора регистрировалась в редких случаях, однако при non-albicans-инфекции, стафило- и стрептококки изолировали несколько чаще Очевидно, что при остром кандидозе, вызванном С albicans, спектр и численность сопутствующих условно-патогенных бактерий уступает аналогичным показателям во второй подгруппе, что косвенно указывает на более выраженную антагонистическую активность этого вида грибов по отношению к условно -патогенной микрофлоре

Анализ состава микрофлоры влагалища пациенток с обострением хронического кандидоза выявил снижение лактобактерий в подгруппах - 82,7% и 79,2% соответственно, присутствие более чем в половине случаев кишечной палочки, как при albicans - 59,6%, так non-albicans инфекции - 54,2%, а также стафило- и стрептококков

Таблица 3

Состав микрофлоры влагалища у обследуемых пациенток II группы

Показатели II группа (n=76)

С albicans (n=52) non-albicans (n=24)

lg КОЕ/мл Количество наблюдений lg КОЕ/мл Количество наблюдений

Lactobacillus spp 5,2+0,11 46 (88,5 %) 4,9±0,14 21 (87,5 %)

Е coli 2,4 ±0,11 15 (28,8 %) 2,3 ±0,10 9 (37,5 %)

Enterobacteriaceae (прочие) 2,9 ±0,14 12(23,1 %) 2,8 ±0,18 7 (29,2 %)

S aureus 3,1 ±0,19 8 (15,4 %) 3,2 ±0,16 3 (12,5 %)

Staphylococcus spp (haem+) 2,5±0,16 9 (17,3 %) 3,2±0,34 5 (20,8 %)

Streptococcus spp (haem +) 2,8±0,25 5 (9,6 %) 2,7 ±0,29 4 (16,7 %)

Streptococcus spp (haem -) 2,5±0,28 4 (7,7 %) 3,4±0,37 3 (12,5 %)

Candida spp 6,1±0,12 52 (100 %) 5,2 ±0,17 24 (100 %)

При сопоставлении клинических проявлений ВВК с видовым составом грибов Candida отмечены особенности субъективных ощущений и объективных проявлений заболевания, которые представлены в табл 5

Таблица 5

Клинические проявления вагинального кандидоза

Анализируемые I группа (п=63) II группа (п=76)

признаки С albicans non-albicans С albicans non-albicans

(п=48) (п=15) (п=52) (п=24)

Жалобы

- зуд 32 (66,7%) 4 (26,7%) 29 (55,8%) 2 (8,3%)

- жжение 7 (14,6%) 6 (40,0%) 11 (21,2%) 3 (12,5%)

- дизурия 9 (18,7%) 3 (7,5%) 16(30,8%) 4 (16,7%)

Выделения

- творожистые 35 (72,9%) 2 (13,3%) 8 (15,4%) 0

- белые сливкообразные 10(20,8%) 5 (33,3%) 28 (53,8%) 5 (20,8%)

- скудные прозрачные 3 (6,2%) 8 (53,3%) 15 (28,8%) 19 (79,2%)

в виде слизи

Выраженность гиперемии и/или отечности слизистой оболочки вульвы и/или влагалища

- резкая 29 (60,4%) 2(13,3%) 12(23,1%) 3 (12,5%)

- умеренная 13(27,1%) 5 (33,3%) 33 (63,4%) 5 (20,8%)

- слабая 6 (12,5%) 8 (53,4%) 7 (13,5%) 16(66,7%)

Таким образом, типичные для острого кандидоза симптомы (зуд, гиперемия, отек, обильные творожистые выделения из половых путей) встречали значительно чаще в случае обнаружения С. albicans. Сходными проявлениями характеризовался воспалительный процесс в нижних отделах генитального тракта в группе хронического кандидоза, вызванного грибами этого вида. Обращали на себя внимание 8 пациенток с ярко выраженной воспалительной реакцией, отеком слизистой оболочки влагалища, в двух случаях выявлены эрозивно - язвенные элементы и гнойные налеты. При более подробном микробиологическом исследовании, наряду с С. albicans, были выделены S. aureus и S. epidermidis. Важно отметить, что при посеве вагинального содержимого на плотные питательные среды, в особенности на кровяной агар, эти микроорганизмы формировали смешанные трудно поддающиеся разделению колонии. При микроскопии материала из них, окрашенного по Граму, зачастую отмечали дрожжевые клетки, окруженные многослойным «кольцом» стафилоккоков. В 64,7% случаев у обоих микробов-ассоциантов - С. albicans и S. aureus -обнаруживали выраженные признаки патогенности: у грибов - высокую фосфолипазную активность, у стафилококков - отчетливый гемолиз на кровяном агаре, свертывание цитратной плазмы в течение 2-х часов.

При остром и рецидиве хронического кандидоза клинические проявления non-albicans инфекции менее выражены, значительно реже отмечали зуд, наличие творожистых выделений, практически не наблюдали выраженную гиперемию и отечность слизистой вульвы и влагалища

Таблица 6

Частота выделения чувствительных (Ч), устойчивых (У) штаммов и штаммов с дозозависимой чувствительностью (ДЗЧ) у пациенток I группы

Микроорганизмы Флуконазол Интраконазол Кетоконазол

Ч ДЗЧ У Ч ДЗЧ У Ч ДЗЧ У

С albicans (п= 48) абс 38 3 7 41 4 3 26 9 13

% 77,1 6,3 14,6 85,4 8,3 6,3 54,2 18,8 27,1

С glabrata (п= 12) абс 8 1 3 5 4 3 8 2 2

% 66,7 8,3 25,0 41,7 33,3 25,0 66,7 16,7 16,7

С tropicalis (п= 3) абс 2 1 0 1 0 2 2 1 0

% 66,7 33,3 33,3 66,7 66,7 33,3

Бесконтрольное использование антимикотических препаратов с расширенным спектром действия и низкой токсичностью, а именно имидазолов и триазолов, ведет к значительному увеличению вероятности мутаций и, следовательно, к риску селекции резистентных к препаратам клонов грибов Поэтому особое внимание в нашем исследовании было уделено изучению спектра чувствительности к часто используемым антимикотикам у выделенных штаммов грибов (табл 6,7)

В зависимости от результатов микробиологического исследования нами проведено лечение 63 пациенток с острым и 76 с хроническим вульвовагинальным кандидозом Для проведения этиотропной терапии были использованы широко применяемые в практике врачей акушеров-гинекологов итраконазол и флуконазол Схема лечения острого кандидоза включала прием флуконазола 150 мг однократно или итраконазола 200 мг 1 раз в сутки три дня При хронической форме ВВК а) флуконазол 150 мг 1 раз в 3 дня всего 3 приема, затем по 150 мг в первый день менструации на протяжении 6 месяцев, б) итраконазол - 200 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней, далее 200 мг в первый день менструации в течение 6 месяцев В зависимости от используемого препарата каждая группа была разделена на подгруппы I- пациенткам проводилась терапия флуконазолом, II - итраконазолом Лечение больных проводили в амбулаторных условиях, период наблюдения составлял от 1 до 6 месяцев Обследование выполняли четыре раза до лечения (исходное обследование), на 14 день лечения (первый контрольный визит), на 28 день наблюдения (второй контрольный визит) и через 6 месяцев от начала терапии (третий контрольный визит)

По результатам бактериоскопии выявлено, что эффективность лечения итраконазолом больных с острым кандидозом составила 78,1%, против 90,3% при применении флуконазола (р<0,05) При лечении хронического вульво-вагинального кандидоза результаты различались несущественно, из них доля положительных - составила 94,9% и 91,9% соответственно

При проведении лечения использование флуконазола оказалось более эффективным при острой форме заболевания, в то время как итраконазола - при обострении хронической Такие тенденции трудно было объяснить, исходя из особенностей клиники и микробиологической характеристики вагинального биотопа пролеченных женщин В связи с этим мы предприняли экспериментальное исследование, направленное на определение активной концентрации препаратов во влагалищной жидкости с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (Дорофеев В Л , 2004)

В исследование были взяты коммерческие препараты Орунгал (итраконазол) и Дифлюкан (флуконазол) Для работы использовался хроматограф «Миллихром А 02», снабженный колонкой из нержавеющей стали размером 2,0x75 мм, заполненной сорбентом БйавогЬ 8РН с размером частиц 5 мкм В качестве подвижной фазы использовали смесь - ацетонитрил+буферный раствор диэтиламина, рН устанавливали фосфорной кислотой Хроматографирование проводили в изократическом режиме Для построения калибровочных графиков и определения предельной чувствительности были использованы стандартные образцы итраконазола и флуконазола Исследуемый биологический материал растворяли в одном миллилитре соответствующей подвижной фазы, центрифугировали при 3000 об/мин в течение 30 мин Прозрачную надосадочную жидкость вводили в хроматограф в объеме 5 мкл

В образцах влагалищного отделяемого пациенток, пролеченных «Орунгалом», итраконазол не обнаруживался

При обследовании 8 пациенток после проведенной терапии препаратом Дифлюкан концентрация (М+а) флуконазола во влагалищном отделяемом составила 2,46+0,21 мкг/мл

Таким образом, эффективность итраконазола при остром течении кандидоза, когда грибы в основном локализуются в просвете влагалища, а их колонизация слизистой вызывает выраженную воспалительную реакцию, несколько ниже, чем при хроническом процессе, обусловленном персистирующей инфекцией Это связано с накоплением препарата в субэпителиальных структурах, практически без проникновения в секрет, благодаря чему он препятствует инвазии возбудителей и обеспечивает их элиминацию из поврежденных тканей Напротив, флуконазол, присутствуя в тканях и проникая во влагалищный секрет, оказывает фунгицидное действие, как при острой, так и при хронической форме заболевания

Следовательно, при составлении индивидуальной схемы терапии вульво-вагинального кандидоза необходимо учитывать и фармакокинетические свойства используемых препаратов, в частности итраконазола и флуконазола Так, при лечении острой формы кандидозной инфекции предпочтительна монотерапия флуконазолом или сочетание итраконазола и местного антимикотика, с учетом дозозависимой чувствительности изолятов В случае рецидива хронического вульво-вагинального кандидоза оправдана супрессивная системная монотерапия терапия как флуконазолом, так и итраконазолом

ВЫВОДЫ

1 Распространенность вульво-вагинального кандидоза и преобладание среди больных этой инфекцией как в г Перми (54,9%), так и в г Губаха (60,5%) женщин в возрасте от 20 до 30 лет, анамнез которых отягощали хронические инфекционно-воспалительные заболевания половой сферы, подтверждает его медико-социальную значимость в Пермском крае

2 В этиологии кандидозного вульвовагинита С albicans остается доминирующим видом как при остром (76,2%), так и при хроническом (68,4%) его течении Non-albicans виды достоверно чаще (31,6% случаев) изолируются от больных хронической формой заболевания, нередко образуя двухкомпонентные ассоциации С glabrata и С tropicalis (3,9%), С glabrata и С krusei (1,3%)

3 Выявление С albicans сочетается с типичной для кандидоза симптоматикой и минимизацией сопутствующей микрофлоры Non-albicans виды обусловливают стертую клиническую картину, формируя многокомпонентные ассоциации условновно-патогенных микроорганизмов, относящихся к различным таксономическим группам

4 Расширение видового спектра возбудителей вульво-вагинального кандидоза, характеризующихся различной, нередко дозозависимой чувствительностью (ДЗЧ) к антимикотическим препаратам, и отличие фармакокинетических свойств «ранних» азолов, определяют недостаточную терапевтическую эффективность при их использовании

5 Установлено, что при пероральном применении интраконазола и флуконазола больными с различными формами вульво-вагинального кандидоза во влагалищном секрете обнаруживается только флуконазол (>2,5 мкг/мл), что необходимо учитывать в составлении индивидуальной схемы терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Диагностика ВВК должна быть комплексной и включать клинический, микроскопический и культуральный методы При объективном осмотре и подозрении на кандидозную инфекцию целесообразно наряду с приготовлением мазков-препаратов из влагалищного содержимого для микроскопического исследования, выполнять посев на специальные хромогенные среды, позволяющие определять видовую принадлежность грибов Candida на этапе скрининга

2 Обследование пациенток с ВВК должно включать микологическое исследование с целью определения антимикотической, в том числе дозозависимой чувствительности изолированного штамма к фунгицидным препаратам различных классов, а также бактериологический анализ сопутствующей микрофлоры, для выявления неспецифических воспалительных заболеваний влагалища смешанной этиологии

3 При составлении индивидуальной схемы терапии наряду с оценкой особенностей клинического течения вульво-вагинального кандидоза, необходимо учитывать результаты углубленного микологического исследования и фармакокинетику применяемых фунгицидных препаратов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Карпунина ТИ Особенности диагностики вагинального кандидоза, ассоциированного с возбудителями неспецифических вагинитов IT И Карпунина, А А Олина, МГ Машуров, Я В Чемурзиева, В А Драбкова// Пермский медицинский журнал -1-2 - том 24 (приложение) -2007 -С 67-71

2 Карпунина Т И Сложности диагностики и лечения вагинального кандидоза, ассоциированного со стафилококковой инфекцией/ ТИ Карпунина, А А Олина, МГ Машуров, В А Драбкова// Вестник Российской военно-медицинской академии -2007 - приложение, часть 1 -1(17) —С 487-487

3 Методические рекомендации «Микробиологическая диагностика вульвовагинального кандидоза» Карпунина ТИ, Олина А А , Машуров МГ -Пермь, 2006г - 36 с

4 Олина А А Изучение частоты встречаемости хронических форм вульвовагинального кандидоза и эффективности антимикотической терапии / А А Олина, МГ Машуров // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА - Пермь, 2006 - С 125-126

5 Карпунина ТИ Фосфолипазы оппортунистических грибов их возможная роль в патогенезе и диагностике микозов/ ТИ Карпунина, А А Олина, МГ Машуров, НВ Чемурзиева, В А Драбкова// Проблемы медицинской микологии - 2006 -Т 8 -№4 - С 41-47

6 Изучение фармакокинетических свойств триазолов при лечении вульвовагинального кандидоза/ Т Л Малкова, ЕБ Бабушкина, ТИ Карпунина, А А Олина, МГ Машуров // International scientific onference on pharmacology «Fundamental pharmacology and pharmacy-clinical practice» Perm, 2006 -P 109-110

7 Карпунина ТИК дифференциальной диагностике и этиотропной терапии кандидозной инфекции влагалища/ ТИ Карпунина, А А Олина, МГ Машуров, В А Драбкова/1 Материалы международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» - Москва, 2006 — С 86-87

8 Олина А А Опыт выделения дрожжеподобых грибов рода Candida при воспалительных заболеваниях влагалища/ А А Олина, МГ Машуров Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм» - Томск, 2005 - Т 2 - №4 — С 67-68

9 Олина А А Опыт оценки цитологии вагинального мазка при неспецифических заболеваниях влагалища/ А А Олина, ТИ Карпунина, Е В Трухина, МГ МашуровИ Материалы научно-практической конференции «Иммунология вчера, сегодня, завтра» - Пермь, 2005 - С 204-210 

10 Машуров МГ Совершенствование клинико-лабораторной диагностики смешанных бактериально-грибковых инфекций влагалища/ МГ Машуров, Е В Трухина, А А Олина// Сборник материалов XIII российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва - 2006 - С 209

5. Инфекция мочевыводящих путей.

Не всякая инфекция мочевыводящий путей является половой, однако некоторые инфекции могут как переходить из половой в мочевыводящую, так и наоборот (например, кандидоз). Поэтому, чтобы избежать повторного заражения, иногда вместе с половой инфекцией необходимо лечить и инфекцию мочевыводящих путей.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) широко распространены среди насе­ления. Так, в Западной Европе их ежегодно диагностируют в среднем у 4% на­селения. У женщин заболевание регистрируют в 30 раз чаще, чем у мужчин, причем с возрастом частота ИМП увеличивается: у девочек школьного возраста она составляет в среднем 1%, к 30 годам возрастает до 20% и достигает макси­мального уровня после 60 лет. Среди мужчин к ИМП наиболее предрасположе­ны мальчики до 5 лет и пожилые люди, но даже у последних инцидентность поражения мочевыводящих путей не превышает 5%. Практически всегда на­званная патология возникает у пациентов с мочевыми катетерами. В целом на долю ИМП приходится около 40% госпитальных инфекций, причем чаще всего причиной становится применение уретральных катетеров.

Этиология инфекций мочевыводящих путей

     С удивительной закономерностью по всему миру у различных половозраст­ных групп населения при наиболее тяжело протекающих ИМП наиболее часто изолируют из мочи кишечную палочку (E. coli) и сапрофитный стафилококк (S. saprophyticus), относимые в соответствии с этим Европейской конфедераци­ей лабораторной медицины (European Confederation of Laboratory Medicine -ECLM) к первичным возбудителям ИМП человека. Многие бактерии, ассоциированные с ИМП, проявляют патогенные свой­ства значительно реже или преимущественно на фоне других инфекций, ослаб­ления иммунитета, инвазивных диагностических и лечебных процедур. К числу таких условно патогенных видов относятся клебсиеллы, ацинетобактеры, энте-робактеры, протеи, морганеллы, серратии, псевдомонады, стрептококки груп­пы В, энтерококки, коринебактерии и ряд других микроорганизмов.

    Обе упомянутые выше группы микроорганизмов относят к типичным воз­будителям ИМП. Помимо них при бактериологическом исследовании мочи в ряде случаев выявляют нетипичных возбудителей, которые обычно ассоциированы с инфекциями других органов и тканей, а мочевой тракт поражают спо­радически. Поэтому такая находка должна каждый раз внимательно изучаться, перепроверяться и анализироваться, чтобы не стать причиной диагностической ошибки.

Клиническое значение бактериурии

     В одних случаях ИМП протекают бессимптомно, в других принимают раз­ные клинические формы, исход которых во многом определяется своевремен­ностью выявления, точностью идентификации и чувствительностью этиологи­ческого агента к антимикробным препаратам. Их симптоматика варьирует в зависимости от локализации возбудителя в нижних (уретрит и цистит) или верхних (пиелонефрит) отделах мочевого тракта. При уретрите обычно отмеча­ют дизурию и поллакиурию, при цистите — боли в нижней части живота, уча­щенное мочеиспускание, транзиторную гематурию, изменение запаха мочи; при остром пиелонефрите — боли в поясничной области, положительный син­дром Пастернацкого, повышение температуры тела, озноб, гематурию, лейкоцитурию, в ряде случаев протеинурию, а также комплекс неспецифических на­рушений (тошноту, рвоту, диарею).

     Обнаружение в моче микроорганизмов не всегда позволяет установить эти­ологию болезни. Чтобы иметь для этого основания, необходимо в первую оче­редь подтвердить постоянное присутствие агента в мочевом тракте пациента в течение периода наблюдения. Это достигается посредством его обнаружения в повторно взятых пробах мочи или в образцах, полученных катетеризацией или пункцией мочевого пузыря, что значительно снижает вероятность случайной контаминации.

     Важнейшим критерием «истинной» ИМП служит высокая концентрация (титр) агента в моче. Е.Х. Касс в 1960 г. установил, что в бессимптомный период развития пиелонефрита в моче 95% женщин титр возбудителя превышает 105 КОЕ/мл. Пользуясь этим индикатором, получившим название «критерия Касса», урологи на протяжении полувека классифицируют бактериурию на «ис­тинную» и «случайную», порой забывая, что данный параметр был определен только для одной группы пациентов (женщин) с определенной патологией (острый пиелонефрит). Более глубокое изучение данного вопроса показало, что такой диагностический уровень бактериурии часто является завышенным, т. е. служит причиной невыявления большого числа ИМП. По мнению специали­стов Европейской конфедерации лабораторной медицины, диагностический титр первичных возбудителей ИМП, обнаруженных в собранной при есте­ственном мочеиспускании пробе мочи, должен быть не менее 103 КОЕ/мл, а дру­гих бактерий — больше или равным 104 КОЕ/мл (для женщин) и 103 КОЕ/мл (для мужчин). Рекомендуется интерпретировать клиническую значимость титра бактерий мочи не формально, а с учетом клинического состояния пациента, способа получения пробы мочи, патогенных свойств изолятов (их принадлеж­ности к первичным и вторичным уропатогенным агентам), метода определения титра бактерий.

Количественными критериями постановки диагноза ИМП служат:

• при изоляции монокультуры E. coli и S. saprophyticus — титр больше или рав­ный 103 КОЕ/мл;
• при изоляции монокультур других бактерий — титр больше или равный 104 КОЕ/мл;

при изоляции смешанной культуры двух бактерий — титр больше или рав­ный 105 КОЕ/мл.

У большинства пациентов заболевание мочевого тракта вызывает один возбудитель, реже два, но когда в моче обнаруживают три и более микроорга­низмов, то чаще всего это бывает обусловлено контаминацией тестированных проб или их посевов на питательные среды.

Не следует также забывать о том, что на ранних стадиях ИМП, при высоком уровне диуреза, недержании мочи, проведении бактериологического анализа после начала применения антимикробных препаратов, а также низком рН мочи, результаты оценки интенсивности бактериурии могут оказаться заниженными. В то же время следует иметь в виду, что моча представляет собой субстрат, в котором многие бактерии быстро размножаются при соответствующей их фи­зиологическим потребностям температуре. Поэтому большое влияние на титр бактерий в моче оказывают способы ее сбора, хранения и транспортировки.

Сбор мочи

     Наиболее достоверные результаты получают при сборе первой утренней мочи. Первая ее порция в наибольшей степени контаминирована обычной микрофлорой уретры пациента. Поэтому при подозрении на инфекцию дис-тального отдела мочевого тракта предпочтительнее собирать среднюю порцию мочи, а при симптомах поражений почек и мочевого пузыря — среднюю или по­следнюю. С целью избежания контамина­ции мочи пользуются также катетером или проводят пункцию мочевого пузыря, если оправдан риск травмирования тканей при таких процедурах.

     Мочу для бактериологического анализа собирают в стерильные контейнеры. Наибо­лее удобны специальные контейнеры, в крышке которых имеется 2 закры­вающихся отверстия: одно для вакуумной пробирки (в нее можно легко и быстро со­брать часть пробы без риска контаминации), второе — для дипслайда/дипстрика. Рис. 1. Контейнер для сбора мочи

Транспортировка мочи в лабораторию

     Важность информации о титре потенциально опасных бактерий в моче диктует необходимость быстрой (в течение не более 2 ч) ее доставки в лабора­торию. При отсутствии такой возможности пробы хранят в холодильнике до 12 ч. Замораживания мочи следует избегать, поскольку оно ведет к гибели боль­шого количества бактериальных клеток. Это может стать причиной не только неправильного определения их титра, но и невозможности изоляции патоген­ных бактерий на питательных средах. Однако упомянутые выше правила удается соблюдать не всегда (например, при самостоятельном сборе мочи пациентами в домашних условиях). Консер­вирование борной кислотой (10-20 г/л) позволяет дольше хранить предназна­ченные для исследований пробы мочи при комнатной температуре за счет по­давления роста бактерий и грибов. В настоящее время доступны контейнеры для мочи со стандартным количеством данного консерванта.

Питательные среды

     Важнейшие этапы диагностики ИМП — изоляция из мочи бактерий и опре­деление их титра. В этих целях обычно пользуются тремя типами питательных сред:

• универсальными 
• селективными
• хромогенными.

    Универсальные среды обеспечивают рост тех видов бактерий, которые не нуждаются в специфических питательных веществах. Одна из лучших сред дан­ной группы — кровяной агар; его состав соответствует потребностям большин­ства уропатогенных бактерий. Он позволяет выявлять гемолитическую актив­ность бактерий. Склонные к роению протеи дают на этой среде обильный рост, мешая развитию других микроорганизмов и маскируя их колонии. Такого недо­статка лишена среда CLED. Однако ее дифференциально-диагностический по­тенциал ограничен ферментирующими лактозу бактериями, и она не пригодна для культивирования прихотливых бактерий (в частности тех, чей рост in vitro зависит от наличия в субстрате крови или сыворотки).

    Селективные среды обеспечивают благоприятные условия роста для опре­деленных видов микроорганизмов и подавляют остальные. При бактериологи­ческом исследовании мочи применяют среды Левина, МакКонки и Колумбий­ский CNA кровяной агар. В среде МакКонки соли желчных кислот содержатся в небольшой концентрации, поэтому ее можно считать умеренно-селективной по отношению к грамотрицательным бактериям. Входящий в состав среды кри-сталлвиолет, как и в среде Левина, ингибирует рост грамположительных бакте­рий, особенно энтерококков и стафилококков. Выросшие на ней энтеробакте-рии дифференцируют по способности ферментировать лактозу (розовая или красная окраска колоний на среде МакКонки и черная — на среде Левина). Ко­лумбийский CNA кровяной агар содержит колистин и налидиксовую кислоту, которые подавляют рост грамотрицательных бактерий. На этой среде стрепто­кокки группы В формируют бесцветные колонии, золотистый стафилококк -белые или золотистые, S. epidermis — белые, E. fecalis — серые, K. pneumoniae — чер­ные колонии.

    Хромогенные среды предназначены для изоляции и идентификации ми­кроорганизмов с помощью специфических компонентов, которые определен­ным образом меняют цвет при контакте с гомологичными им факторами (в пер­вую очередь ферментами бактерий), что позволяет идентифицировать продуцентов последних. Одной из хромогенных сред, предназначенных для бактериологического анализа мочи, является Uriselect3. Поскольку она очень питательна и не содержит селективных факторов, то на ней растут почти все уропатогенные бактерии. Колонии тех из них, которые образуют бета-глюкуронидазу, окрашиваются в розово-фиолетовый цвет (кишечная палочка), колонии бактерий, синтезирующих бета-глюкозидазу, становятся зелено-синими (цитробактеры, энтеробактеры, энтерококки, клебсиеллы, псевдомона­ды). Кроме того, в состав этой среды входит триптофан, что позволяет диффе­ренцировать изоляты на обладающие триптофан дезаминазой (колонии спонтанно окрашиваются в оранжево-коричневый цвет) и не синтезирующие этот фермент. Дополнительно образование индола выявляют нанесением на ко­лонии раствора перхлорита железа (реагент становится коричнево-зеленым) или реактива Ковача (реагент розовеет). Некоторые микроорганизмы, в т. ч. стафилококки и ацинетобактерии, формируют на среде Uriselect3 белые коло­нии, видовую принадлежность которых определяют дополнительными биохи­мическими тестами.

Способы определения титра бактерий в моче

    Золотым стандартом определения титра бактерий в моче остается ее посев на универсальные среды в чашках Петри. Способ основан на штриховом рас­пределении дозированного объема образца (1-100 мкл) по поверхности среды. Посев серийных разведений мочи дает наиболее точные результаты. Примене­ние калиброванных пластиковых бактериологических петель упрощает и уско­ряет данную процедуру, но не обеспечивает высокой точности исследований при титре бактерий ниже 10⁴ КОЕ/мл.

    Полуколичественные методы определения титра бактерий в моче прово­дят с применением пластинок, покрытых питательными средами (дипслайдов и др.). Хотя титр бактерий в моче, определенный количественными мето­дами, является более точным, упомянутые приспособления позволяют объединить несколько преаналитических и аналитических этапов, ускоряя тем самым получение результатов, что нередко имеет большее значение для клиницистов, чем очень точная информация о титре бактерий в исследован­ных пробах. Концентрацию бактерий определяют по числу выросших колоний через сутки после посева пробы. Одновременно отбирают колонии для установления морфологии изолятов (при низкой концентрации бактерий посевы инкубиру­ют еще сутки, а затем оценивают их морфологию).

Специальные приспособления для бактериологического анализа мочи

    При бактериологическом анализе мочи фактор времени имеет особое зна­чение: во-первых, как отмечалось выше, плотность популяции находящихся в моче бактерий при благоприятных условиях постепенно увеличивается, что не­редко ведет к получению ложноположительных результатов лабораторных ана­лизов; во-вторых, от точности и своевременности постановки диагноза зависит успешность лечения пациента. Снижение затрат времени на преаналитическом этапе повышает эффективность медицинской помощи пациентам с болезнями мочевыводящих путей. Стремясь к такой цели, Дж. П. Маккей и Г.Х. Сендис в 1965 г. испытали приспособление, представлявшее собой контейнер с пластико­вой ложкой, в которую залита питательная среда. Ее погружали в пробу мочи, переносили в контейнер и транспортировали в лабораторию. С помощью такого незамысловатого приспособления удалось свести преаналитический этап к процедуре сбора мочи и погружения в нее ложки со средой. Это можно было делать не только в поликлинике, но и непосредственно в домашних усло­виях, причем для проведения столь простой манипуляции не требовалась спе­циальная подготовка пациента или медицинского персонала. Исходная сте­рильность приспособления значительно снижала риск случайной контаминации посторонними микроорганизмами взятой пробы. Отпала необходимость в экс­тренной доставке взятой пробы мочи в лабораторию, т. к. рост бактерий в по­севе начинается с момента погружения дипслайда в мочу. Более того, выдержав в течение ночи в термостате приспособление с посевом, медсестра может в на­чале нового рабочего дня провести первичную оценку результатов: если при­знаки роста микроорганизмов отсутствуют, то отпадает необходимость в транс­портировке пробы мочи или ее посева в лабораторию для дальнейшего исследования (а следовательно значительно сокращаются затраты труда и вре­мени специалистов, а также расход реактивов, питательных сред и других средств).

    В последующем «ложку» Маккея — Сендис усовершенствовали, разделив на 2 сектора площадью около 310 мм2, которые заливали триптиказно-соевым ага­ром и средой Левина соответственно. Поскольку засев осуществляли погру­жением приспособления в мочу, то его назвали «дипслайдом». Со временем дип-слайд стал плоским и более компактным, т. к. среды стали заливать на его противоположные стороны. Пластинчатая форма дипслайда обеспечила равно­мерность посева, облегчила визуальный контроль роста бактерий. Наличие на пластинке нескольких сред расширило возможности и повысило результатив­ность анализа, снизив его трудоемкость и общую стоимость.

    Комбинации питательных сред, используемые при изготовлении дип-слайдов, постепенно оптимизировали. В начале 1960-х гг. фирма Oxoid (Вели­кобритания) предложила одну сторону пластинки заливать универсальной средой CLED для определения титра бактерий в моче по числу выросших ко­лоний, а другую — средой МакКонки, селективно поддерживающей рост боль­шинства энтеробактерий. Данная комбинация питательных сред стала основной.

    В 1990-х гг. компания ORION (Финляндия) приступила к выпуску дипслай-дов Uricult-Trio, одна сторона которых залита средой CLED, а другая — частично средой МакКонки, а частично агаровой основой с солями желчных кислот (для подавления роста грамположительных кокков), а также с 8-гидроксиквинолином-b-D-глюкуронидом и солью железа (для выявления (3-глюкуронидазы как марке­ра колиформных бактерий). На последней из упомянутых сред значительно ограничено роение протеев; образуемые ими и кишечной палочкой колонии можно спутать по форме и цвету.

    Применение дипслайдов значительно облегчает полуколичественную оцен­ку интенсивности бактериурии. Их устройство (компактность, комбинирова­ние на одной пластинке нескольких сред в небольшом количестве) обеспечива­ет экономию средств, облегчает транспортировку проб в лабораторию, требует очень небольшого места в термостате, а также меньших затрат времени и труда (поскольку посев на несколько сред происходит одновременно посредством простого погружения в пробу). Основное преимущество, предоставляемое дипслайдами, состоит в возможности посева на них мочи непосредственно у крова­ти больного или в поликлинике, куда тот принес пробу на анализ. Как след­ствие, снижается риск получения ложноположительных результатов оценки интенсивности бактериурии, обусловленных ростом популяции микроорганиз­мов в пробе мочи с момента ее взятия до анализа.

    Однако идеальными эти устройства считать нельзя из-за наличия у них ряда недостатков. Самым существенным является сплошной рост бактерий в посевах проб мочи с высокой концентрацией (более 105 КОЕ/мл). Чем меньше площадь пластинки, залитой питательной средой, тем чаще сплошной рост бак­терий мешает оценке их титра и изоляции отдельных колоний для изучения их морфологии и выращивания чистой культуры. В дипслайдах с тремя питатель­ными средами эта проблема в еще большей степени усугубилась из-за сокраще­ния площади засеваемых сред. Рекомендацию погружать дипслайды в мочу не более чем на 75% площади нельзя считать целесообразной: это никак не влияет на интенсивность роста микроорганизмов и не облегчает оценку их концентра­ции, хотя повышает шансы обнаружить подвижные виды бактерий, способные мигрировать в неконтактировавшие с пробой участки сред.

    Можно одновременно использовать несколько дипслайдов, засевая их цельной мочой и ее разведениями, но тогда надо смириться с большим расхо­дом средств на проведение анализа. Бывает сложно сделать посев на дипслайд небольшой порции мочи (например, взятой от новорожденных детей). Боль­шой объем мочи, абсорбируемый средами в процессе их засева, часто ведет в процессе инкубации к образованию конденсата, мешающего визуальному кон­тролю роста бактерий и делающего необходимым преждевременное открыва­ние контейнера с приспособлением.

    Для устранения перечисленных недостатков компания «Новамед» (Изра­иль) предложила новое техническое решение. Она выпустила приспособление (дипстрик), принципиально отличающееся от обычных дипслайдов тем, что по­сев на питательные среды осуществляется погружением в мочу не всей пла­стинки, а только специальной насадки. Последняя представляет собой пластиковое кольцо с зубцами. При опускании дипстрика в пробирку-контейнер кольцо остается у ее горлышка, а зубцы делают посев штрихом на средах обеих сторон дипстрика. Неодинаковая толщина зубцов обеспечивает захват разных по объему проб мочи. В сделанных ими штриховых посевах постепенно умень­шается концентрация бактерий, что обеспечивает формирование изолирован­ных колоний, если титр микроорганизмов в моче не превышает 107 КОЕ/мл. Минимальный титр бактерий, выявляемый приспособлением в моче, находит­ся в интервале от 5 х 102 до 5 х 103 КОЕ/мл.

    Приспособление выпускают с несколькими комбинациями сред: Uriselect3 + МакКонки (основная), CLED + МакКонки, а также CLED + CNA Колумбийский кро­вяной агар (дополнительные). С их помощью одновременно оценива­ют интенсивность бактериурии и идентифицируют уропатогенные возбудители в хромогенной среде Uriselect3, а также в среде МакКон-ки (грамотрицательные бактерии) и CNA Колумбийском агаре (грам-положительные бактерии). Параллельные исследования клинических проб мочи в дипслайде Uricult и дипстрике подтвердили превосходство нового приспособления по чувстви­тельности, специфичности, а также воспроизводимости результатов. На сегодняшний день дипстрик — единственное приспособление, сочетающее точность бактериологического анализа в чашках Петри с преимуществами дипслайдов, что позволяет говорить о появлении новой «дипстрик»-технологии. Дипстрики легко интегрируются в привычную практику работы лечебных и диагностических медицинских учреждений. Проще и удобнее транспортировать в лабораторию сделанный на них посев, чем пробы мочи пациентов. При этом значительно сокращается время, затрачиваемое на про­ведение бактериологического анализа. Данные приспособления позволяют быстро и точно устанавливать этиологию большинства ИМП. В тех случаях, когда изолированные на дипстрике бактерии не удается идентифицировать, не требуется повторно исследовать мочу — достаточно продолжить изучение морфологических, тинкториальных, культуральных и биохимических свойств выросших колоний.

Б.Ф. Шуляк, 
зав. научно-инновационным отделом ООО «ГЕМ» (г. Москва),

С.С. Белокрысенко, 
зав. лабораторией проблем клинической микробиологии и контроля за госпитальными инфекциями Научно-исследовательского центра Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.