Интересно и полезно

Влияние препаратов на показатели анализов

Лекарственные средства и патология крови

Основные механизмы лекарственно-индуцированной анемии

Денатурация гемоглобина прямая:

препараты меди, свинца, золота, химотрипсин, эуфиллин, аспирин, димедрол, витамины группы В, хлораты и, даже, преднизолон.

Денатурация гемоглобина оксидантная (путём образования мет- и сульфогемоглобина):

сульфаниламиды, сульфоны, фенацетин, салицилаты, хлораты, кислород, метиленовый синий (у новорожденных), нитриты и нитраты, резорцин.

Гаптеновый механизм При использовании больших доз ЛС происходит адсорбция ЛС на эритроцитах – опсонизация («окутывание»): пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины.

Аутоиммунный механизм (образование аутоантител после длительного применения ЛС):

альфа-метилдопа.

Иммуннокомплексный механизм (депозиция (оседание) антилекарственных антител на поверхности эритроцитов с образованием иммунных комплексов):

аспирин, лейкеран, фенацетин, хинидин, рифампицин, цефотаксим, 5-фторурацил, изониазид, тиазиды.

Несколько механизмов одновременно:

клофелин, стрептомицин (гаптеновый + аутоиммунный) и др.

ЛС используемые для стимуляции эритропоэза

Железа закисного сульфат (лактат), феррум-лек, ферковен, фербитол, жектофер, феррлецит, ферроцерон, ферроплекс, актиферрин, фенюльс, феррогематоген, сорбифер, витрум, дурулес, ферретаб, ферро-фольгамма, эритростим (эпоэтин бета), эпрекс (эпоэтин альфа); гидроксикобаламин, цианкобаламин (витамин В₁₂), витамакс, мульти-табс, мультивита плюс, дуовит, аскорбиновая кислота (витамин С), фолиевая кислота ( витамин В₉ ), кальциумфоменат-эбеве, батилол.

Назначение препаратов железа

1. Определяется дефицит железа по формуле:

Дефицит Fe, мг = [МТ кг х 2,5] х [16,5 – (1,3 х Hb г/дл)],

где Fe – железо,

МТ – масса тела, килограммы,

Hb – гемоглобин, г/декалитр.

Пример : МТ = 70 кг

Hb = 80 г/л = 8 г/дл

Дефицит Fe = [70 х 2,5] х [16,5 – (1,3 х 8)] = 1050,5 мг.

Принимают во внимание, что суточная доза железа не должна превышать 300-400 мг (далее дозу увеличивать бессмысленно!). Физиологическая потребность Fe²⁺ = 20-30 мг!

Учитывают дозу железа в стандартной фасовке препарата и рассчитывают требуемое количество на курс и на день.

Пример. Феррум-Лек содержит в 1 ампуле (2 мл) для в/м введения 0,1=100 мг трёхосновного железа в комплексе с мальтозой (в 1 мл = 50 мг). Отсюда на курс потребуется 1050,5 : 50 ≈ 21 мл. Препарат может быть введён в/м в 6 дней: 1 день – 4 мл, 2-ой – 4 мл, 3-ий – 4 мл, 4-ый – 4 мл, 5-ый – 4 мл, 6-ой – 2 мл.

2. Курсовая доза рассчитывается по формуле:

Доза курсовая Fe, мг = МТ х (78 – 0,35 Hb г/л).

3. Курсовая доза рассчитывается по формуле:

Доза курсовая Fe, мг = МТ х (100 – Hb г/л) х 0,66.

4. Курсовая доза рассчитывается, исходя из принципиальной установки, что она не должна превышать 5 мг/кг/сут – взрослым, 5-8 мг/кг/сут – (per os) детям до 3-х лет, или не более 100 мг/сут парентерально.

Это полностью насыщает трансферрин.

Все расчёты по железу равномерны, если речь идёт о сидеропривной, т.е. железодефицитной анемии – при низких значениях сывороточного железа (в норме у мужчин = 14,3-6,0, у женщин = 10,7-21,5 мкмоль/л. Для пополнения запасов железа терапию проводят ещё в течение 12 мес (физиологические дозы).

Назначение витамина В₁₂ и фолиевой кислоты

Физиологическая суточная потребность человека в витамине В₁₂ = 10-15 мкг. Препараты вит. В₁₂ содержат обычно 50, 100, 200 и 500 мкг. Дозирование – эмпирическое – от 50 до 500 мкг 1 раз в 2 дня (чаще – 200-400 мкг), недоношенным детям – 30 мкг/сут в теч. 15 дней. Дозы вит. В₁₂ > 1000 мкг вызывают токсическое влияние на белки и потерю их с мочой.

Физиологическая суточная потребность в фолиевой кислоте ≈ 200 мг (взрослые), 25 мкг (дети 1-6 мес.). Применение препаратов оправдано у лиц с нарушением созревания мегалобластов. Всасывание (в 12-ти перстной кишке) требует (как и всасывание вит. В₁₂) внутреннего фактора Кастла – специфического гликопротеина, вырабатываемого слизистой желудка. Фолиевая кислота состоит из парааминобензойной кислоты (ПАБК) и 2-3 остатков глутаминовой кислоты. Антагонист ПАБК ПАСК вызывает дефицит фолиевой кислоты. При недостаточности фолиевой кислоты, как и витамина В₁₂, развивается мегалобластная (гиперхромная!) анемия. Важнейшее отличие: при дефиците фолиевой кислоты нет ретикулоцитоза.

Дозирование фолиевой кислоты – эмпирическое – 1-5 –10 мг/ сут.

ЛС, наиболее часто вызывающие угнетение лейкопоэза:

нестероидные противовоспалительные препараты (амидопирин, бутадион), соединения азота, серебра, ртути, висмута, алкилирующие средства, цитостатики, аминогликозиды, левомицетин, нейролептики (аминазин, элениум и др.), антигистаминные средства.

Средства, рекомендуемые для стимуляции лейкопоэза

Лекарственное средство	Комментарии
амифосцин (амифостин)	блокатор эффектов алкилирующих средств
батилол	радиопротективное средство; стимулирует также эритропоэз
метилурацил	стимулирует также эритропоэз
лейкоген	стимулятор лейкопоэза
филграстим	стимулятор нейтропоэза
молграмостин	стимулятор моноцитопоэза
пентоксил	сходен по вызываемым эффектам с метилурацилом
тимоген, тимозин-альфа, тимостимулин, натрия нуклеинат	используются преимущественно как стимуляторы Т-лимфопоэза
натрия нуклеоспермат	стимулятор Т-лимфопоэза; способен вызвать кратковременный субфебрилитет
ленограстим	белок из группы цитокинов, рекомбинантный человеческим гликолизированным гранулоцитарным колониестимулирующим фактором – стимулятор нейтропоэза

Средства, наиболее часто угнетающие функции тромбоцитов:

нестероидные противовоспалительные средства; антиагреганты (тиклопидин, курантил, простациклин); антикоагулянты, фибринолитики (гепарин, стрептокиназа, урокиназа), противоопухолевые средства (даунорубицин и др.), цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), ристомицин; противовирусные средства (ацикловир, ганцикловир, видарабин); цитостатики (азатиоприн, циклофосфан и др.); глюкокортикостероиды, фуросемид; этанол.

Антикоагулянты, антиагреганты, фибринолитики

Лекарственное средство	Комментарии
антитромбин III (кибернин)	ингибитор тромбина
гепарин	ингибитор биосинтеза тромбина, кофермент антитромбина III
Низкомолекулярные гепарины: далтепарин (фрагмин), надропарин (фраксипарин), ревипарин (кливарин), цертопарин, эноксапарин (клексан)	блокаторы ф. Xa, Va, VIIa, XIIa
кальципарин	препарат гепарина
фениндион (фенилин), аценокумарол, варфарин, этил бискумацетат (пелентан)	антикоагулянты непрямого действия – антагонисты вит. К, ингибиторы образования протромбина, ф. VII, IX, X.
пентоксифиллин (трентал, агапурин), клопидогрел, дипиридамол (курантил)	антиагреганты – блокаторы аденозиновых рецепторов, блокаторы ФДЭ
абциксимаб, тиклопидин (тиклид)	антиагреганты – блокаторы GP II b / III a рецепторов мембран тромбоцитов
пирикарбат (ангинин, пармидин)	ингибитор брадикинина и калликреина – вазопротектор
эсцин (эскузан )	венотоник
нестероидные противовоспалительые средства (аспирин, индометацин, ндобуфен (ибустрин), ибупрофен , диклофенак, кетопрофен и др.)	ингибиторы активности тромбоцитов
альтепаза (актилазе)	рекомбинантный активатор плазминогена
плазминоген	предшественник плазмина (фибринолизина)
стрептокиназа (стрептаза)	активатор плазминогена
урокиназа	сериновая протеаза – активатор плазминогена
сулофексид (вессел Дуэ Ф)	естественная смесь гепариноподобной фракции из слизистой тонкой кишки животных (80%) и дерматан-сульфата (20%) – активатор ф.X, стимулятор синтеза простациклина; снижает концентрацию фибриногена в крови и ингибитора тканевого плазминогена

Гемостатические препараты

Гемостатический препарат	Механизм действия
тромбин	тромбообразователь
этамзилат натрия (дицинон )	активатор образования тромбопластина
протамина сульфат	антидот гепарина (кратность 1 : 1)
фактор свёртывания IX	антигемофильный фактор В – плазменный компонент тромбопластина
викасол (менадион ), фитоменадион	синтетические аналоги витамина К; вит. К активирует специальную карбоксилазу, которая превращает остатки глутаминовой кислоты в разных белках (протромбин – ф.II, проконвертин – ф.VII, антигемофильный глобулин В – ф.IX, тромботропин – ф. X, протеины C, S) в карбоксиглутаминовую кислоту, что обеспечивает связывание их с Са2+ и активацию (конформационные изменения)
аминокапроновая ( эпсилон - аминокапроновя) кислота	ингибитор фибринолиза и, особенно, плазминогена
транескамовая кислота (трансамча)	ингибитор перехода плазминогена в плазмин (фибринолизин)
апротин (антагозан, гордокс, контрикал, трасилол, трансколан)	поливалентный ингибитор протеаз плазмы
препараты кальция: кальция глюконат и хлорид	вспомогательные гемостатические средства
берипласт , желатин, тахокомб	местные кровоостанавливающие средства

Побочные гематологические эффекты различных групп ЛС

ЛС и их эффекты	Комментарии
Пенициллины: бензилпенициллин, бициллины, ампициллин и др. - тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения - лейкопения - эозинофилия	Возможны тяжелые формы Аллергизация!
Цефалоспорины : I – цефазолин, цефалотин, цефапирин, цефадроксил, цефалексин; II – цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефаклор; III – цефодизим, цефоперазон, цефотаксим, цефпирамид; IV – цефепим, цефпиром: - тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения - нейтропения - эозинофилия	Цефалоспорины II и III-го поколений угнетают эпоксидредуктазу, необходимую для превращения вит. К в активную форму (вит. К существует в виде гидрохинина, эпоксида и хинона, постоянно превращающихся друг в друга в данной последовательности) Максимум эффекта – после 3-х дней применения Аллергизация
Карбапенемы: меропенем, тиенам, примаксил - эозинофилия	Аллергизация
Монобактамы: азтреонам: - эозинофилия - кровоточивость	Снижает протромбиновый индекс
Макролиды / азалиды (для в/ в введения): кларитромицин, олеандомицин: - эозинофилия - тромбозы	Аллергизация Флебит при болюсном в/в введении
Аминогликозиды : амикацин, гентамицин, исепамицин, канамицин, нетилмицин, сизомицин, стрептомицин, тобрамицин: - анемия - лейкопения - тромбоцитопения	Гранулоцитопения!
Тетрациклины: тетрациклин, доксициклин, метациклин: - нейтропения - тромбоцитопения	Эозинофилия на фоне нейтропении!
Линкозамиды: линкомицин, клиндамицин: - нейтропения - тромбоцитопения	Небольшая эозинофилия на фоне нейтропении!
Полимиксины: М, В, Е: - тромбоцитопения	Редко
Левомицетин: - панцитопения - анемия - тромбоцитопения - базофилопения	Препарат не рекомендуется детям. Ингибируя микросомальные ферменты печени, увеличивает увеличивает токсичность собственную и других ЛС
Рифампицины: рифампицин, рифаксимин - анемия - тромбоцитопения	Редко Редко
Ристомицин: - анемия - лейкопения (нейтропения) - тромбоцитопения - эозинофилия - базофилопения	Редко Возможен агранулоцитоз Редко
Спектиномицин: - анемия	Гемолиз эритроцитов!
Хинолины: грепафлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, флероксацин, ципрофлоксацин, эноксацин: - анемия - эозинофилия - тромбоцитоз	Вызывают гемолиз эритроцитов у лиц с дефицитом фермента Г-6-ФД
Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин: - эозинофилия - гранулоцитопения	До 500 в 1 мл
Сульфаниламиды: сульфадиметоксин, сульфагуанидин ( сульгин), сульфадимезин, сульфален, сульфакарбамид (уросульфан), сульфамонометотоксин, сульфасалазин, сульфаэтидол (этазол), фталилсульфатиазол (фталазол), а также бисептол (сульфаметоксазол + триметоприм): - анемия - эозинофилия	Вызывают относительный дефицит фолиевой кислоты, особенно в сочетании с триметопримом. Вызывают гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД. Вызывают образование сульфгемоглобина
Нитрофураны, в основном, фурадонин: - анемия - эозинофилия	Гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД!
Противовирусные средства: видарабин, ацикловир, ганцикловир: - панцитопения	Нерезко
Средства для лечения СПИД: азидотимидин, фосфопоформат: - эритропения
Противоопухолевые препараты: оксалиплатин, паклитаксел, памидроновая кислота , этопозид, дактиномицин, даунорубицин, митомицин, доксорубицин, эпирубицин): - анемия
Цитостатики: азатиоприн, циклофосфан, метотрексат, алтрепамин, амсакрин, винорелбин, гемцитабин, доцетаксел, иринотекан, меркаптопурин, ралтитрексид, стрептозоцин, топотекан, флударбина фосфат, цитарбин: - панцитопения: эритро-лейко-тромбоцитопения.	Выраженная лейкопения (до < 3,0 х 109/л)
ГКС: преднизолон, триамцинолон, метилпреднизолон, дексаметазон: - эритроцитоз - нейтрофилёз - тромбоцитопения - лимфопения - эозинопения - базофилопения - моноцитопения	Увеличивают выход из депо нейтрофилов. Дексаметазон особенно повышает диапедез, усиливает кровоточивость. Механизм лимфопении не ясен (перераспределение в ткани, депрессия?)
НПВС – в первую очередь: аспирин, бутадион, индометацин, пироксикам: - анемия - тромбоцитопения, кровоточивость - ускорение СОЭ - лейкоцитоз	Анальгин вызывает гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД. Время свёртывания увеличивают в 1,5-2 раза, подавляют трофическую (в отношении эндотелия сосудов) функцию тромбоцитов. Гранулоцитарный
Алкилирующие средства: а) хлорэтиламины: хлорбутин, циклофосфан, ифосфамид б) производные этиленимина: тиофосфамид, имифос, фторбензотеф, фотрин; в) производные дисульфоновых кислот: миелосан, бусульфан, миелобромол; г) производные нитрозомочевины: ломустин, кармустин, стрептозоцин, араноза, фотемустин; д) препараты разного происхождения: прокарбазин, дакарбазин, проспидин, карбоплатин: - панцитопения: эритро-, лейко-, тромбоцитопения	Вызывают цитолиз Группа ЛС с высокой гематотоксичностью!
Препараты золота: ауронофин, кризанол, ауротиоглюкоза, ауротиомалат : - панцитопения	Группа ЛС с высокой гематотоксичностью!
Противотуберкулёзные средства: - эозинофилия - анемия - тромбоцитопения - нейтропения	ПАСК ПАСК Тиоацетазон Тиоацетазон
Противомалярийные средства: мефлохин, пириметамин, хлорохин (делагил), дапсон, метакельфин, прогуанил (бигумаль): - анемия - агранулоцитоз - тромбоцитопения	Гемолиз
Урикодепрессивные и урикозурические препараты: аллопуринол, пробенецид, сульфинпиразон: - эритропения, тромбопения, лейкопения	Пробенецид – анемия при дефиците Г-6-ФД. Сульфинпиразон – в больших дозах (> 600 мг/сут) угнетает функции тромбоцитов. Аллопуринол – ингибитор ксантиноксидазы.
ИАПФ (все): - панцитопения (нерезко)	Блокируя образование АПФ, способствуют накоплению в крови одного из субстратов для синтеза АПФ, отрицательного регулятора гемопоэза, пептида N-ацетил-лизил-пролина.
Статины: правастатин, флувастатин, церивастатин, аторвастатин: - анемия - тромбоцитопения	Нерезко выражены. Механизмы: ингибирование синтеза холестерина (гемолиз); токсико-аллергический холестаз
Антидиабетические средства: а) букарбан, маннинил, гликвидон: - нейтропения - тромбоцитопения б) метформин, буформин: - анемия	Нарушают всасывание вит. В12
Противоэпилептические средства: примидон, этосуксимид, фелбамат, фенитоин (дифенин), вальпроевая кислота, карбамазепин (финлепсин), триметадион, ламотриджин: - анемия - тромбоцитопения - эозинофилия - нейтропения - панцитопения	Редко Редко (карбамазепин, вальпроевая кислота) Редко (вальпроевая кислота, ламотриджин) Фелбамат
Нейролептики: флуфеназин, эспазин, дроперидол, галоперидол, левопромазин, клозапин, трифлуоперазин, тиопроперазин, перициазин, хлорпротиксен, хлорпромазин (аминазин), пипотиазин: - анемия - панцитопения - агранулоцитоз - лимфопения - тромбоцитопения	Гемолиз, аплазия костного мозга! Карбамазепин, клозапин Клозапин. Хлорпромазин Флуфеназин Флуфеназин, эспазин-редко
Антидепрессанты: амиксид, амитриптилин, пароксетин, дезипрамин, доксепин: - панцитопения - анемия - нейтрофилёз - нейтропения - эозинофилия (редко)	Вызывают аплазию костного мозга Пароксетин (до 7,5х109/л)! Он же стимулирует эритроцитоз! Дезипрамин, миансерин Дезипрамин, доксепин, пароксетин, а также – темазепам и доксепин
Транквилизаторы: а) диазепам (седуксен, реланиум, сибазон, валиум); элениум, либриум; нозепам, тазепам; темазепам, лоразепам; медазепам (рудотель), феназепам, тофизопам (грандаксин), гидазепам, алпрозолам; б) мепробамат, скутамил, триоксазин; оксилидин; мебикар; амизил; фенибут: - анемия - тромбоцитопения - нейтропения	Механизмы гематотоксичности изучены недостаточно. Мепрабамат – редко Редко Редко
Барбитураты: барбамил, этаминал, фенобарбитал, амобарбитал: - анемия - агранулоцитоз - тромбоцитопения	Механизмы гематотоксичности изучены недостаточно
Бензодиазепины: нитразепам, феназепам, лоразепам и др. - агранулоцитоз	Угнетающее влияние на многие системы организма, обеспечивающие гранулоцитопоэз
Ноотропные средства: луцетам - кровоточивость	Угнетает агрегацию тромбоцитов
Альфа-адреностимуляторы: метилдопа (допегит) - лейкопения
Альфа-адреноблокаторы: празозин - анемия
Миотропные средства: гидралазин - эритроцитоз - лейкопения	Механизмы гематотоксичности изучены недостаточно
Противоаритмические средства: дизопирамид (ритмилен), новокаинамид, пропафенон: - лейкопения	Гранулоцитопения
Противосудорожные, противоэпилепти ческие средства: леводопа, мадопар: - анемия - тромбоцитопения - лейкопения	Умеренная, преходящая
Секвестранты желчных кислот: колестирамин, колестипол, пектин, кванталан: - кровоточивость	Нарушают всасывание витамина К, фолиевой кислоты
Антигистаминные препараты: димедрол, супрастин и др.: - эозинопения - тромбоцитопения	Нерезко Кетотифен (обратимое действие)
Противоглистные средства: празиквантел, левамизол: - эозинофилия - анемия - агранулоцитоз - тромбоцитопения	Левамизол Левамизол Левамизол
Антагонисты кальция – нифедипин: - анемия	Угнетение эритропоэза (нерезко выражено)
Нитраты и нитриты: нитроглицерин, сустак и др.: - анемия	При длительном применении в больших дозах (> 20 таблеток нитроглицерина / сут.).
Диуретики (салуретики)	Увеличение гематокрита

Примечание: Дефицит Г-6-ФД клинически подозревают при развитии гемолиза во время обычных инфекционных болезней, а лабораторно – при обнаружении менее 10-20 гранул формазана в одном эритроците (Л.А.Данилова , 2003).

Общий анализ мочи

Основными целями клинико-фармакологического исследования уронефрологического больного являются:

• диагностика клинических синдромов нефропатии;
• - установление этиологии нефропатиии;

- установление активности патологических процессов;

• - оценка функционального состояния почек и мочевыделительной системы (МВС) в целом;
• - оценка нефротоксичных эффектов лекарственных средств.

Полное исследование мочи включает в себя разделы: макроскопическое, биохимическое, микроскопическое (цитологическое) и бактериологическое. Последнее выходит за рамки «общего анализа мочи», а

спектр первых трёх разделов может варьироваться в разных лабораториях .

Состав и нормальные показатели стандартного общего анализа мочи

Показатель	Норматив
Количество, мл	нет (фиксируется объём доставленной мочи)
Прозрачность	прозрачная
Цвет	светло (соломенно) жёлтый
Относительная плотность, отн. ед.	1015-1025
Реакция	кислая (слабокислая)
Белок, г/л	нет
Глюкоза , %	нет
Кетоновые тела	нет
Реакция на кровь	отрицательная
Билирубин	нет
Уробилиноиды	нет
Эпителий: плоский; переходный , почечный	един. в п/п – един. в п/зр . (< 3-5); нет
Лейкоциты	не более 7 в п/зр.
Эритроциты: неизменённые, изменённые (выщелочные)	0-1 в п/зр.
Цилиндры : гиалиновые, зернистые, восковидные	един в п/ п (до 100 в 1 мл); нет
Слизь	нет –немного
Кристаллы	нет – немного

Основные понятия в физиологии и патологии мочевыделительной системы

Почка – лат. ren, греч. nephros – парный орган мочеобразования (находится у позвоночного столба; ножка очки (вена, артерия, мочеточник) напоминает веточку растений, соединяющую почку со стволом).

Нефрон – лат. nephron – структурно-функциональная единица почки. Один нефрон – это 20-40 капилляров, собранных в клубочек, окружённый капсулой (Шумлянского-Боумена) из 2-х листков эпителия. Из полости между листками капсулы выходит U-образный каналец. Начальный и конечные отделы канальца имеют извитой характер, а средний, соединительный, – форму ровного колена (петли Генле). Нисходящий и восходящий отделы шире соединительного. Между конечными отделами канальца и почечным клубочком располагается ЮГА – юкстагломерулярный аппарат – гистологическая структура, контролирующая биохимический состав мочи и крови. В клубочке фильтруется сыворотка крови – всё, что имеет ММ < 5-10 кДа (И.Б. Михайлов, 2001), образуется провизорная («первичная») моча (≈ 150-170 л/сут ). В канальцах происходит реабсорбция белка, воды и др. В результате образуется «вторичная» моча.

Моча urina, uron [лат . urina = греч. uron, irrita = моча; лат. urina (А.К. Цельс) = греч. irritа бесплодная; рус. моча – мокредь, мокрая] – жидкость, отделяемая почками и выводимая наружу через мочеиспускательный канал / ультрафильтрат плазмы.

Количество (объём) мочи volumen (circuitus) urinae. В обычном анализе мочи не имеет значения, т.к. пациент приносит произвольный её объём.

У здорового человека объём утренней мочи ≈ 150-200 мл, суточный объём = 1000-1800 (2000) мл.

Полиурия – объём суточной дозы мочи > 2000 мл (в крайних случаях – до 3-10 л/сут .).

Анурия – объём суточной дозы мочи < 50 мл.

Олигоурия - объём суточной дозы мочи < 800 мл

Запах мочи odor urinae – в норме лёгкий специфический; после отстаивания из-за разложения мочевины бактериями – резкий аммиачный; при гнойных процессах – гнилостный; при сахарном диабете – сладковатый (за счёт кетоновых тел), мочёных яблок (ацетона); у стариков, после употребления валерианы, ментола, алкоголя, а также хрена, чеснока, спаржи – запах мочи резкий.

Цвет мочи color urinae – находится в прямой зависимости от её плотности (удельного веса) и наличия в ней урохрома. В норме – от соломенно-жёлтого до насыщенного жёлтого. В основном соломенно-жёлтый цвет моче придаёт стеркобилин (окислившийся на воздухе стеркобилиноген). Стеркобилиноген проникает в кровь, а затем в мочу, из геморроидальных вен, получая название «уробилиноген». Уробилиногена в моче в норме почти нет.

Гипохромурия – бледный цвет мочи – при низком удельном весе (< 1012-1016).

Гиперхромурия – тёмно-жёлтый цвет мочи – при высоком удельном весе (> 1030).

Мочу окрашивают в цвет:

• красный – свекла, эритроциты (цвет «мясных помоев»), сантонин (в щелочной моче), ураты, амидопирин; большое количество мочевой кислоты; передозировка антикоагулянтов (эритроциты в моче!);

• вишнёвый – уксусная кислота (с первых минут отравления ею);

• коричнево-красный – рифампицин (редко, но вызывает гемолиз!);

• розовый – аспирин;

• тёмно-бурый – салол;

• ярко-жёлтый – сантонин (в кислой моче);

• тёмно-жёлтый, оранжевый – обезвоживание;

• зеленоватый или золотисто-жёлтый цвет – ревень;

• чёрный – меланин, карболовая кислота и её производные;

• бледный – диуретики, алкоголь;

• молочно-белый – фосфаты, лимфа;

• коричневый (цвет тёмного пива) – билирубин, уробилин; ураты; фенол, крезол; медвежьи ушки; карболен ;

• зелёный или грязно-синий – гниющая моча (тиф, холера);

• тёмный – метилдофа (допегит) – при стоянии мочи.

Пенистость spumatio urinae – в норме свежая моча пенится слегка. Увеличение пенистости – при протеинурии, билирубинурии.

Прозрачность мочи perspicuitas urinae – свежевыпущенная моча в норме прозрачна.

Помутнение мочи opacitas urinae определяется муцином (слизью ), лейкоцитами, капельками жира, а также разложением мочи бактериями и выпадением солей в осадок (при стоянии мочи или при мочекаменной болезни). При этом, помутнение мочи, вызванное уратами, исчезает при её нагревании, фосфатами – при добавлении уксусной кислоты, оксалатами - при добавлении хлористоводородной кислоты. Помутнение мочи усиливается при нагревании, если в моче гной, фосфаты, карбонаты; не изменяется при нагревании, если моча содержит бактерии, сперму, муцин.

Клеточные элементы, бактерии, слизь, можно удалить фильтрованием, жир – смешивая мочу с эфиром или спиртом.

Плотность (удельный вес) мочи densitas urinae. В норме плотность первичной мочи ≈1010 ед., вторичной ≈ 1015-1025 ед. Плотность мочи зависит, в основном, от содержания в ней мочевины. На неё падает ≈50% растворённых веществ. Мочевина – нетоксичное соединение, полный амид угольной кислоты (NH₂—CO—NH₂), образуется в печени в процессе гидролиза аргинина (В.П.Комов, В.Н.Шведова, 2004).

Критериями плотности мочи являются: а) точка размерзания (замерзшей) крови ≈ – 0,87°С; б) плотность плазмы крови ≈ 1025-1029 ед.

Плотность мочи – критерий концентрационной (азотовыделительной) функции почек, может варьировать в течение суток от 1004 до 1045 ед. Она считается достаточной, если в течение суток хотя бы в одной порции достигает величины ≥ 015.

Гипостенурия – низкий удельный вес мочи – < 1012-1015 ед. (точка размерзания мочи выше «минус» 0,87°С). Гипостенуря имеет место при назначении диуретиков (салуретиков), почечной недостаточности.

Гиперстенурия – высокий удельный вес мочи – > 1030 ед. (точка размерзания мочи ниже «минус» 0,87°С). Гиперстенурия имеет место при обильном потении, лихорадке, интенсивном выделении продуктов распада белков. Она закономерна при сахарном диабете (≥ 1030-1040); при этом каждые 10 г/л глюкозы в моче (1%) увеличивают удельный вес на 4 ед. При протеинурии каждые 3,3 г /л белка увеличивают удельный вес мочи на 1 ед.

Реакция (рН) мочи

рН мочи у взрослого человека может колебаться от 4,5 до 8,5, однако в обычных условиях при смешанном питании рН = 5,5-6,5 (в среднем 6,0), т.е. реакция мочи слабокислая. рН крови ≈ 7,40 (7,35-7,45).

Кислая моча – при употреблении большого количества мяса, пищи, богатой белками. Кислая моча – при гипокалиемическом алкалозе, при длительном использовании салуретиков, при метаболическом или респираторном ацидозе любого генеза (сахарный диабет, рахит в периоде разгара болезни, почечная и сердечная недостаточность, голодание, лихорадка); при употреблении ЛС-кислот: аспирин и др.

Щелочная моча – при длительной вегетарианской диете, состояниях, сопровождающихся метаболическим или респираторным алкалозом, рассасывании экссудатов и транссудатов, при инфекциях мочевыводящих путей, вызванных микроорганизмами, имеющими уреазу (расщепляет мочевину), при отравлении солями тяжёлых металлов, сульфаниламидами, при тяжёлых формах пиелонефрита и гломерулонефрите, при почечном тубулярном ацидозе, при введении бикарбоната натрия, употреблении щелочных минеральных вод.

Резко кислая реакция мочи располагает к образованию уратных камней, щелочная – фосфатных. В кислой среде хорошо размножается кишечная палочка Е.coli.

В щелочной среде происходит более быстрое разрушение лейкоцитов и эритроцитов, попавших в мочу.

Белок в моче – протеинурия (альбуминурия) proteinuria. Исследуемая на белок моча должна быть прозрачной и иметь слабо-кислую реакцию. В случае сильного подкисления белки в мочеприобретают отрицательный заряд, что затрудняет их осаждение и определение. В норме количество белка в моче так мало, что не определяется обычными осадочными пробами.

Суточная экскреция белка с мочой не превышает 50-150 мг. В почечных канальцах реабсорбируется белок с ММ < 4000 Да.

Происхождение белка в моче:

- основной в количественном отношении (в норме ) – белок Тамма -Хорсфалля, секретируемый клетками толстой восходящей части петли Генле;

- белки клеток десквамированного эпителия канальцев;

- белки плазмы крови, профильтровавшиеся в клубочках и не реабсорбированные в канальцах.

Механизм развития протеинурии:

- поражение клубочков: утрата ими отрицательного заряда – усиливается поступление в мочу белков с малой ММ: альбумин, трансферрин, α₁-антитрипсин, утрата способности удерживать в крови крупномолекулярные белки: α₂-макроглобулин, иммуноглобулин G и др.;

- поражение проксимальных канальцев нефронов – страдает реабсорбция белков (уровень протеинурии при этом обычно небольшой) – поступление в мочу парапротеинов в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции.

- «ложная протеинурия» – попадание белка в мочу в результате воспаления, травм, опухолей мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, уретры.

Уровни протеинурии:

• микропротеинурия – белка в моче = 0,033-0,2 г/л (следы);

• небольшая протеинурия – белка в моче > 0,2 < 1,0 г/л;

• умеренная протеинурия – белка в моче > 1,0 < 3,5 г/л;

массивная протеинурия – белка в моче ≥ 4,0 г/л. Синтез печенью альбуминов не покрывает их потерю. Развиваются малобелковые отёки (нефротический синдром!). Описано выделение с мочой белка > 50 г/сут. При миеломной болезни в моче появляется термолабильный белок («белковые тела») Бенс-Джонса (ММ = 25-45 кДа). Он осаждается при нагревании мочи до 45-60°С Этот же белок, а также макроглобулин Вальденстрема, гемоглобин и миоглобин (в малых количествах, кратковременно) могут появляться при физической нагрузке, реже – при сердечной недостаточности, гиповолемии и лордозе.

Провокаторы протеинурии: антибиотики, особенно аминогликозиды, фенолфталеин, каптоприл и др.

Термин «альбуминурия» считается устаревшим, т.к. с мочой никогда не выделяется один альбумин.

Глюкоза в моче glycosuria – Глюкозурия.

Глюкоза свободно фильтруется в клубочках. Её концентрация в первичной моче такая же, как в плазме крови, но в проксимальных канальцах происходит практически полная реабсорбция глюкозы с помощью белков-переносчиков. Во вторичной моче здорового человека глюкоза содержится в столь малых количествах, что не определяется обычными качественными реакциями. Суточная экскреция глюкозы с мочой – от 10 до 500 мг. В норме в крови человека содержится 3,9-5,8 ммоль/л глюкозы (0,7-1,05 г/л); порог глюкозы в крови для почек = 8,5-10,0 ммоль/л.

Причины глюкозурии: сахарный диабет, тиреотоксикоз, акромегалия, гиперкортицизм, панкреатит, черепно-мозговая травма , приступ эпилепсии, тяжёлые инфекционные болезни, асфиксия; болезнь и синдром де Тони-Дебре-Фанкони (аминоацидо-, фосфато- и глюкозурия); поражение канальцев солями тяжёлых металлов, продуктами расщепления тетрациклина; отравление стрихнином, морфином, хлороформом.

Ложноположительную реакцию на глюкозу могут вызвать: аспирин, сульфаниламиды, стрептомицин, цефалоридин, цефалотин, фуразолидон, цинкофен, хлоралгидрат.

Кетоновые тела в моче – Кетонурия ketonuria [лат . acetum кислое вино; уксус – кетон алифатического ряда] – появление в моче (положительные реакции) кетоновых соединений: ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот.

Кетоновые тела синтезируются в печени из жирных кислот, углеводов и некоторых аминокислот. Используются в качестве энергетического материала сердечной и скелетными мышцами, частично, – почками, мозгом.

Причины кетонурии: тяжёлый сахарный диабет, реже – голодание, безуглеводная диета, острые инфекции, лихорадка; у детей – рвота и понос. Кетонурия развивается при тиреотоксикозе, гиперкортицизме, отравлении изопропанололом.

Суточная экскреция с мочой кетоновых тел = 20-50 мг, но в отдельных порциях мочи кетоновые тела с помощью качественных экспресс-методов не определяются.

Реакция мочи на кровь – Гемоглобинурия haemoglobinuria и Миоглобинурия myohaemoglobinuria. Химическое определение гемоглобина в моче проводится редко, т.к. при микроскопии осадка эритроциты обнаруживаются уже в тех случаях, когда реакция на гемоглобин может быть ещё отрицательной. Моча, исследуемая на гемоглобин, должна быть свежей, т.к. при стоянии гемоглобин окисляется в метгемоглобин, не обладающий псевдопероксидазной активностью.

Ложноотрицательные реакции на гемоглобин возможны при инфицировании МВС бактериями, продуцирующими большое количество пероксидазы, при наличии в моче белка, высоких концентраций аскорбиновой кислоты, нитритов.

При гемоглобинурии моча долго сохраняет красную окраску, при миоглобинурии – быстро темнеет и становится коричнево-бурой.

Билирубин в моче – Билирубинурия bilirubinuria – выделение с мочой билирубина – возможно при содержании в крови прямого билирубина > ,01-0,02 г/л. Моча при билирубинурии жёлтого, янтарного, жёлто-бурого цвета; при встряхивании образуется обильная жёлтая пена.

В мочу может выходить только прямой билирубин. Непрямой билирубин не может пройти через почечный фильтр.

Причины билирубинурии: паренхиматозная и механические желтухи .

Практическая ценность проб, применяемых для определения билирубина в моче, снижается в поздних стадиях паренхиматозной и механической желтух, когда, несмотря на высокое содержание билирубина в крови, он может не выявляться в моче. Полагают, что это обусловлено образованием билирубина III, моноконъюгированного, ковалентно связанного с альбумином. Последний не фильтруется в клубочках и, следовательно, не появляется в моче.

Уробилиноиды (уробилиногеновые, уробилиновые тела или желчные пигменты) в моче – urobilinuria. «Уробилиноиды» – продукты распада в кишечнике билирубина (в основном, – стергобилиноген, который при окислении на воздухе превращается в стеркобилин (уробилин)). В норме уробилиноиды в моче представлены следами стеркобилиногена (до 4-6 мг/сут), которые не обнаруживаются обычными качественными пробами при правильном их выполнении.

Причины уробилинурии (стеркобилинурии): гепатиты, циррозы печени, гемолиз, болезни кишечника.

Механизм уробилинурии – ослабление функции печени, либо избыточное поступление уробилиногена из кишечника в печень.

Эпителиальные клетки в моче – Эпителийурия – epitheliuria – наличие в осадке мочи > 3-5 эпителиальных клеток в п/зр. Наиболее важно не количество, а характер десквамированных клеток (почечные, опухолевые и т.п.).

Причины эпителийурии: канальцевый некроз, нефрит, амилоидоз. Почечному эпителию придают значение только при наличии в моче белка, цилиндров и форменных элементов крови или обнаружении признаков белковой или жировой дистрофии. В норме в моче здорового человека 0-3 эпителиальных клеток в поле зрения.

Лейкоциты в моче – Лейкоцитурия – leucocyturia – содержание в осадке мочи > 10 лейкоцитов в поле зрения, или > 2000 (4000) в 1 мл, или > 2 млн/ суточной моче.

Уровни лейкоцитурии:

- незначительная – 10-20 лейкоцитов в п/зр.;

- умеренная – 20-60 лейкоцитов в п/зр .;

- массивная (пиурия) piuria – > 60 лейкоцитов в п/зр. («сплошь» во всех полях зрения).

Чаще всего в норме в моче лейкоцитов 0-2 в п/зр. у мужчин и до 5 в п/зр у женщин. Лейкоциты легко лизируются, поэтому мочу следует исследовать свежей (тёплой).

Причины лейкоцитурии:

инфекции МВС (пиелонефрит , туберкулёз , хламидии, гонорея и др.).

Эритроциты в моче – Гематурия haematuria – наличие в моче > 1000 эритроцитов в 1 мл, или > 1 млн / суточной моче.

Уровни гематурии:

– макрогематурия macrohaematuria – наличие в осадке мочи > 12 эритроцитов в поле зрения (моча приобретает красный или буро-красный оттенок);

– микрогематурия microhaematuria – наличие в осадке мочи < 7-12 эритроцитов в поле зрения.

В моче с низкой плотностью и высоким рН эритроциты быстро теряют гемоглобин и выглядят в виде одно- или двухконтурных колец (изменённые, выщелочные эритроциты).

В осадке мочи здорового человека эритроциты либо не обнаруживаются, либо определяются 1-2 в препарате.

Причины гематурии: почечные: гломерулонефрит, тромбоз почечных сосудов, туберкулёз почек, лекарственная нефропатия и др.; внепочечные: мочекаменная болезнь, опухоль, травмы, тромбоцитопатии, передозировка антикоагулянтов.

Цилиндры в моче – Цилиндрурия cylindruria – появление в осадке мочи цилиндров – продуктов отвердения белков в почечных канальцах или выявление их в количестве > 50-100 в 1 мл мочи.

Выделяют цилиндры гиалиновые, восковидные, зернистые, ложные (цилиндроиды).

Гиалиновые цилиндры [греч. hyalos стекло] – присутствуют в моче здорового человека (< 50-100 в 1 мл), состоят только из осаждённого белка Тамма-Хорсфалля, который отсутствует в плазме, секретируется клетками почечных канальцев.

При гломерулонефрите основную роль в формировании цилиндров начинает играть фильтрующийся альбумин плазмы.

Восковидные цилиндры – похожи по цвету на воск; белок в них расположен плотно.

Зернистые цилиндры – гиалиновые и восковидные цилиндры, покрытые распавшимися лейкоцитами, эритроцитами и эпителием – свидетельство серьёзного поражения почек.

Ложные цилиндры (цилиндроиды) – цилиндры лейкоцитарные, эритроцитарные, эпителиальные, пигментные, из слизи и др.

Все виды цилиндров хорошо выявляются и длительно сохраняются только в кислой моче. Эпителиальные цилиндры обнаруживаются при отравлении тяжёлыми металлами, этиленгликолем; пигментные – при переливании несовместимой крови, отравлениях гематотропными веществами.

Слизь в моче – Бленнурия blennuria [греч. blennos слизь + uron моча] – выделение с мочой слизи – распавшихся лейкоцитов и эпителиальных клеток. Собственно слизь – муцин в моче почти не содержится.

Бленнурия самостоятельного значения не имеет. В значительной степени зависит от условий хранения мочи и её рН.

Кристаллы в моче: ураты, оксалаты, фосфаты и редкие (цистин, лейцин, тирозин, жир, билирубин, гематоидин и др.).

Ураты – камни, состоящие из мочевой кислоты и мочекислого аммония.

Обильное и раннее выпадение в мочевой осадок кристаллов мочевой кислоты наблюдается не при подагре (отложение идёт в ткани!), а при состояниях, сопровождающихся распадом тканей и патологически кислой мочой (почечная недостаточность); рН мочи = 5,5-6,0. Рост уратных камней способны усилить ИАПФ.

Оксалаты – кристаллы оксалата кальция. Выявляются при употреблении продуктов, богатых щавелевой кислотой (томаты, щавель, шпинат, яблоки, брусника), при отравлениях этиленгликолем; рН мочи = 5,1-5,9. Степень оксалатурии пропорциональна степени воспалительного процесса.

Фосфаты – кристаллы фосфата кальция. Выявляются в моче с рН ≥ 6,5.

В генезе мочекаменной болезни – уролитиаза (нефролитиаза) лежат: воспаление в мочевыводящих путях, высокая концентрация мочевых солей, наличие матрицы для камнеобразования, нарушения обмена веществ.

Бактериологическое исследование - может дополнять общий анализ мочи.

Свежевыпущенная моча содержит небольшое количество бактерий, которые смываются с наружных частей половых органов, уретры. Бактериоскопический метод применим только к свежей моче. Впостоявшей моче бактерии успевают размножиться. Особенно много в моче оказывается кишечной палочки и кокковой флоры. О пиелонефрите следует думать, если в моче, взятой катетером из мочевого пузыря, содержится > 50-100 тысяч бактерий в 1 мл.

На практике часто прибегают к косвенным способам оценки степени бактериурии - путём добавления к моче сульфаниловой кислоты и альфа нафтиламина или путём добавления хлорида трифенилтетразолина. При содержании в 1 мл мочи > 100 тысяч микробных тел происходит выпадение красного осадка.

Важнейшее диагностическое значение имеет возможное высевание у больного из мочи туберкулёзных палочек, гонококков, элементов эхинококковых кист и др.

Лекарственные средства и патология мочевыделительной системы

Основные механизмы нефротоксичности лекарственных средств

Нефротоксичность ЛС или «лекарственная нефропатия» – прямоеилиопосредованное через иммунные реакции повреждающее действие ЛС на МВС и, в первую очередь, на клубочковый и канальцевый аппарат почек. Термин «нефропатия» уже «нефротоксичности». Он является обобщающим по отношению только к четырём патологическим состояниям:

- острому гломерулонефриту,

- быстропрогрессирующему гломерулонефриту,

- хроническому гломерулонефриту,

- нефротоксическому синдрому.

Важнейшие синдромы нефротоксичности:

- капиллярного и канальцевого некроза;

- нефритический;

- нефротический;

- почечной недостаточности (от лёгкой степени до уремии);

- почечной артериальной гипертензии;

- уролитиаза и обструкции мочевых путей;

- нефрогенного несахарного диабета.

Важнейшие симптомы нефротоксичности:

- гипостенурия;

- протеинурия;

- гематурия;

- лейкоцитурия;

- гиперурикемия;

- дисфункция мочевого пузыря (недержание мочи, острая задержка мочеиспускания);

- изменения рН, цвета, прозрачности мочи;

- азотемия.

Среди известных (описанных в руководствах по клинической фармакологии) механизмов побочного действия ЛС в развитии нефротоксичности главными являются прямое (некроз!), или опосредованное через иммунные реакции повреждение клубочков или канальцев почек, реже – нижних мочевыводящих путей.

Нефротоксичность отдельных лекарственных средств

Поражения почек имеют место более, чем у 20% больных с лекарственной аллергией при применении:

- антибиотиков,

- сульфаниламидов,

- пиразолановых производных,

- фенотиазинов,

- препаратов золота, - сывороток и вакцин.

Обычно они возникают спустя 2 недели от начала лечения в форме протеинурии, микрогематурии, лейкоцитурии.

Иммунные повреждения почек носят, в основном, иммунокомплексный характер с отложением IgG, M в клубочках и развитием цитотоксических эффектов. Симметричный кортикальный некроз почек возникает в результате аллергического шока с тромбозом почечных капилляров, с развитием олигурии и анурии.

«Аналгетическая нефропатия» развивается через 10-15 лет систематического приёма аналгетиков. Проявляется полиурией, никтурией, почечной коликой, ХПН, анемией. Механизм «аналгетической нефропатии» - изменение вен – ишемия почек – острый капиллярный некроз с отрывом верхушек сосочков – закупорка мочеточников. Далее развивается ХПН, артериальная гипертензия, увеличивается печень (в 60% случаев ) и селезёнка (в 20% случаев). «Аналгетические нефропатии» в последние годы в

форме целых эпидемий отмечены при приёме салицилатов [Змушко Е .И ., Белозеров Е.С., 2001].

ОПН могут вызвать более 70 ЛС: сульфаниламиды, антибиотики, антикоагулянты, рентгеноконтрастные средства.

Лекарственный гломерулонефрит может возникнуть при длительном лечении гидралазином, цефалоспоринами, антидепрессантами (пароксетин), полиеновыми антибиотиками (нистатин, леворин, натамицин, амфотерцин). Хорошо известна высокая степень нефротоксичности аминогликозидов (гентамицин, стрептомицин и др.), амфотерцина В, полимиксинов. Однако каждый антибиотик в той или иной мере нефротоксичен. В целом, поражения МВС занимают второе место после неврологических нарушений среди всех токсических эффектов антибиотиков. Поражения почек констатируются у 20% больных, леченных стрептомицином. Хлортетрациклин у 30% пациентов вызывает симптоматику почечного диабета. Даже малотоксичные пенициллины у 7-10% больных снижают плотность мочи, вызывают небольшую протеинурию, гематурию. Гематурию провоцируют некоторые противотуберкулёзные средства, цитостатики, передозировка вит. А, Е.

При сочетании антибиотиков или сульфаниламидов с кортикостероидами высоко вероятен кандидоз МВС.

Барбитураты могут вызвать олигурию и даже анурию. Это связано с усиленной выработкой антидиуретического гормона (стимуляцией ими гипоталамо - гипофизарной активности). Кроме того, при болезнях почек выведение барбитуратов с мочой уменьшается не менее чем на 50%.

Транквилизаторы, атропин снижают сократительную активность мочевого пузыря и нежелательны при аденоме предстательной железы.

Аминогликозидная нефротоксичность проявляется уже через 4-7 дней от начала лечения (канамицин, гентамицин): протеинурия, гематурия, цилиндрурия; олигурия. Протеинурия характеризуется появлением в моче белков с ММ > 60 < 150 кДа. Гистопатологические изменения в почках – от дистрофии до некроза клеток клубочков и канальцев. При снижении клиренса креатинина на 25% нефротоксичность аминогликозидов проявляется закономерно. Снижение клиренса креатинина на 50% - основание для отмены аминогликозида.

Нефротоксичность полимиксинов определяется их полипептидной структурой. Нейро- и нефротоксичность – побочные действия, которые являются главными ограничителями применения этих антибиотиков в клинике. Симптоматика токсического поражения почек полимиксинами: протеинурия, гематурия, цилиндрурия (через 1-2 недели от начала лечения), азотемия. Механизм поражения почек связан (как и у аминогликозидов) с высокой концентрацией антибиотиков в моче (в 5-15 раз большей, чем в крови при внутримышечном введении). Изменения, как правило, исчезают в течение 7-10 дней после отмены препаратов.

Симптомы нефротоксичности ванкомицина аналогичны таковым у аминогликозидов и полимиксинов.

Изониазид – главный компонент всех схем противотуберкулёзной терапии. Ганглиоплегическое действие препарата определяет появление задержки мочи у лиц с аденомой предстательной железы.

Сульфаниламидные препараты способны вызвать целый спектр побочных эффектов (гематологические, нервно-психические и др.). Нарушения функции почек (≈ 5% случаев), как правило, клинически слабо выражены (боли в пояснице, лихорадка), но нарушения осадка мочи – значительны: протеинурия, цилиндрурия, гематурия, наличие сульфатных кристаллов. Количество последних увеличивается сверху вниз по мере увеличения плотности мочи. Средство борьбы – увеличение диуреза до 2 л/сут. и ощелачивание мочи (до 12 г/сут соды), а также использование медленно выводящихся сульфаниламидов.

Нефротоксичность нитрофуранов дискутабельна, поскольку при лечении они создают концентрацию в моче (50-500 мкг/ мл) в 10-100 раз более высокую, чем в крови. Препараты, тем не менее, хорошо растворяются в моче и не нарушают морфо-функциональных свойств почек.

Следует заметить, что при длительном применении нитрофуранов, хотя и обратимо, но ингибируется сперматогенез (Г. Панаитеску, Э. Попеску, 1976).

Нестероидные противовоспалительные препараты вызывают небольшую протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию. Механизм такого действия – дистрофия эпителия клубочков и канальцев. Об этом свидетельствует появление во вторичной моче белка с ММ до 100 кДа. Бутадион ингибирует канальцевую реабсорбцию и способствует задержке в организме воды, солей, выведению других ЛС. Следует подчеркнуть, что клинически отёки на фоне приёма бутадиона появляются при задержке в организме > 5-6 л воды.

Фенацетин. Причина его нефротоксичного действия – интерстициальный нефрит (при длительном применении препарата) в результате токсико-аллергического действия на клубочки и канальцы, потери калия и создания условий для развития инфекции мочевыводящих путей. Симптомы: полиурия, снижение плотности мочи, гематурия, лейкоцитурия, азотемия, снижение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, анемия; метрорагия, синдром абстиненции; у детей – ингибирование фенацетином глюкуронилтрансферазы и депонирование билирубина I в сером веществе головного мозга и коре мозжечка.

Соли золота. Применяются при лечении ревматоидного артрита («лечение болезни неизвестной этиологии лекарственными средствами неизвестного действия»). Нефротоксическое действие препаратов отмечается у 50% больных: протеинурия, микрогематурия; коагуляционный некроз канальцев.

Глюкокортикостероиды. Побочные действия их многоплановы. Со стороны почек могут иметь место: глюкозурия (стероидный диабет), задержка натрия, воды, усиление выведения калия и кальция, азотемия. Описаны случаи стероидного билатерального некроза почек.

Альфа-метилдофа (допегит) – ингибитор декарбоксилазы, ферментирующей переход 5-гидрокситриптофана в серотонин. Вызывает усиленную реабсорбцию натрия почечными канальцами. Тиазидовые диуретики ослабляют этот эффект допегита.

Фенолфталеин – может вызвать небольшую протеинурию. Кроме того, он окрашивает щелочную мочу (и щелочной кал) в красный цвет (изменение окраски фенолфталеина в зависимости от рН раствора хорошо известно в химии!) и имитирует этим гематурию (геморрой).

Цитостатики, вызывая массивное повреждение лейкоцитов и освобождение большого количества мочевой кислоты, могут провоцировать развитие нефролитиаза, приступы подагры, вызывают протеинурию, цилиндрурию.

Противовирусные препараты – ремантадин, дейтифорин, адапромин – могут вызывать задержку мочеотделения; ацикловир, фармацикловир, валацикловир – вызывать при в/ в введении образование мочевых кристаллов.

Диуретики активно влияют на процессы ионо- и массообмена в канальцах, вызывают их раздражение и повреждение. Тиазидные диуретики иногда провоцируют приступ подагры.

Нитримидазолы (метронидазол, тинидазол, орнидазол) увеличивают диурез, т.к. частично блокируют рецепторы ангиотензина II.

Хлорид аммония и хлорид кальция ранее широко применялись в качестве «кислотообразующих диуретиков». Главный их недостаток – провоцирование развития гиперхлоремического ацидоза.

Нефротоксичность присуща антиаритмическим, психотропным ЛС, антикоагулянтам, однако реально она развивается позже повреждающего действия этих средств на сердце, нервную систему, кровь, что и отодвигает их нефротоксичность на задний план.

Принципы предупреждения нефротоксичности лекарственных средств

Принципы профилактики нефропатий:

- отказ от пищи, содержащей облигатные аллергены: кофе, какао, шоколад, мёд, орехи, цитрусовые, куриные яйца и мясо, рыба, крабы, креветки, икра, копчёности, консервы, легкоусвояемые углеводы;

- исключение полипрагмазии, рациональная фармакотерапия;

- ограничение применения антибиотиков и антимикробных препаратов при вирусных простудных заболеваниях;

- осторожное использование ЛС с малым сроком клинического применения (нахождения в аптечной сети);

- исключение ЛС с вышедшим сроком годности.

Специальных «нефропротективных» средств нет, однако проведённые исследования показали позитивное влияние на функциональное состояние почек при болезнях соединительной ткани таких препаратов, как эналаприл и магнерот.

При развившейся нефротоксичности следует использовать принципы антидотной терапии, в том числе использование препаратов – индукторов микросомального окисления: фенобарбитал (снижение эффектов кумариновых ЛС, антикоагулянтов, сердечных гликозидов, гризеофульвина), рифампицин, димедрол, бутадион, карбамазепин, диазепам. Диурез целесообразно удерживать на уровне около 1500 мл/сут.

Выведение барбитуратов усиливается при применении защелачивающих веществ, например, соды. Кофеин и другие пуриновые производные (теофиллин, теобромин) усиливают диурез, причём речь идёт не об их ингибирующем действии на канальцевую реабсорбцию воды, свойственно большинству «классических» плазматических белков, что облегчает выход воды в интерстиций, сосуды и в почки. Кофеин интенсифицирует выработку антидиуретического гормона (АДГ), однако это действие развивается поздно и не является определяющим в его влиянии на диурез.

РН мочи снижают (закисляют мочу!) аскорбиновая кислота, хлористый кальций, аммония хлорид, аргинина хлорид, серосодержащие аминокислоты.

В кислой моче лучше выводятся ЛС – основания: хинидин, морфин, кодеин и др., в нейтральной и щелочной – ЛС-кислоты: салицилаты, налидоксовая кислота, барбитураты, диакарб и др.

Реакция мочи смещается в щелочную сторону у беременных, что следует учитывать при назначении им ЛС.

В кислой среде активны:

• триметоприм,

• новобиоцин,

• пенициллин,

• нитрофураны.

В щелочной среде активны:

• стрептомицин,

• гентамицин,

• неомицин,

• эритромицин,

• сульфаниламиды ,

• налидоксовая кислота.

Анализ кала

Лекарственные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают одно из ведущих мест среди медикаментозных побочных эффектов. В большинстве случаев ЛС при пероральном применении раздражают слизистые оболочки ЖКТ. НПВС способны вызвать язвы желудка и тонкой кишки с кровотечением, хлорид калия – перфорацию тонкой кишки, антибиотики – дисбиоценез, спазмолитики – нарушения моторики ЖКТ.

Кал faex, faeces, copros, excrementum [лат. faex = помёт, осадок; лат. faeces фекалии; греч. copros кал; лат. excrementum – испражнения, нечистоты (кал, моча, мокрота, лохии, менструальная кровь)] – стул; лат. sedes – седалище, стул.

Дефекация defaecatio [лат . = очищение ] – естественный акт удаления каловых масс; позыв на дефекацию возникает при давлении в прямой кишке ≈ 40-50 мм вод. ст., при этом 30% здоровых людей имеют дефекацию 1 раз/сут., 60% – 1-3 раза/сут., 10% – 1 раз в 2 дня.

Запор constipatio (obstipatio) – хроническая задержка стула > 48 ч и/или трудный стул / <100 г твёрдого кала /сутки, требующего больших сил и времени на акт дефекации; сопровождается нередко болями и/ или неполным опорожнением кишечника.

Копростаз coprostasis – кал в виде твёрдых закруглённых комков, дефекация трудная.

Понос diarrhoea [греч. = понос] – стул > 3 раз/сут. или однократное выделение жидких каловых масс, или стул массой > 300 г/сут. у лиц принимавших умеренное количество растительной пищи / увеличение воды в кале.

Состав кала: вода = 75-80 %, плотный остаток = 20-25%. Половину плотного остатка занимают бактерии (90% из них мертвы), остальное – остатки пищи, отделяемое ЖКТ.

Полифекалия polyfaecalia, faeculentia – выделение за сутки более 500 г кала.

Кал оформленный – кал цилиндрической формы и плотноватой консистенции.

Жидко-кашицеобразный кал – содержит воды > 80-85%; твёрдый кал – содержит воды < 50%. Кал «овечий» – фрагментированный, плотный кал.Лентовидный кал (карандашеобразный) – следствие длительного спазма сигмовидной и прямой кишок или препятствия в прямой кишке.

Цвет кала – «обычный» – от светло-жёлтого до тёмно-коричневого. Зависит от наличия в нём стеркобилина, пищевых пигментов.

Растительные пигменты (хлорофилл), содержащиеся в щавеле, шпинате и др. придают калу зеленоватую окраску; чёрная смородина – чёрную или красноватую, свёкла – сначала розовую, затем красноватую; черника, шоколад, а также препараты висмута и железа окрашивают кал в чёрный цвет; ревень, александрийский лист – в жёлто-коричневый, свинина – в красноватый, говядина – в чёрно-коричневый, пурген при рН кала > 7,0 – в красноватый (в норме рН кала = 6,0-8,0 (7,0). Сернокислый барий определяет белый или светло-жёлтый цвет кала.

Жёлтая или золотистая окраска детского кала – следствие наличия в нём билирубина (отсутствие, дефицит микрофлоры превращающей билирубин в стеркобилин). При восстановлении билирубина только до стадии биливердина кал приобретает зелёный цвет.

«Глинистый» (ахоличный, обесцвеченный) кал – результат дефицита желчи в просвете кишечника.

Белесый оформленный кал – амилорея – результат наличия в кале непереваренного крахмала при ферментативной недостаточности поджелудочной железы (амилазы).

Кровянистый кал (алый цвет!) – указывает на кровотечение из прямой кишки (при геморрое) или (реже) излияния более 1 л крови из вышерасположенных отделов кишечника.

Кал типа «малинового» (ежевичного) желе faex «rubi gelatinosi» наблюдается при завороте кишок, сопровождается вздутием живота и тенезмами – тщетными мучительными позывами (на дефекацию).

Кровь в кале определяют пробами с бензидином (сине-зелёное окрашивание!) или пирамидоном (лиловое окрашивание!). Последняя проба менее чувствительна.

Чёрный, дегтеобразный кал – мелена melaena [греч. melas чёрный + haima, лат. haema кровь] – кал в виде чёрной липкой массы или с чёрными прожилками – результат излияния не менее 60 мл и не более 1 л крови в пищевод, желудок, 12-ти перстную кишку. Чёрный цвет кала определяется образованием сернокислого железа.

Лиентерия lienteria [греч. leios гладкий + enteron кишка] – понос с непереваренными частицами в кале.

Креаторея creatorrhoea [лат. creatura творение, тварь (человек, животное) + греч. rheo течение] – выделение с калом продуктов, имеющих отношение к животным тканям / выделение кала с большим количеством непереваренных или слабо переваренных мышечных волокон – результат ахилии, недостаточности экскреторной функции поджелудочной железы.

Стеаторея steatorrhoea [греч. stear жир, сало + rhoe течение] – выделение с калом жира > 7 г/сут. (в 5-суточной порции кала и при приёме с пищей не менее 100 г жиров) – при спру, недостаточности экскреторной функции печени, поджелудочной железы, реже – ферментативной активности кишечника. В кале выявляются частицы жира. Стеаторея умеренная – выделяется в сутки жира > 7 < 15 г, выраженная - > 15 < 35 г, тяжёлая - > 35 г. Выраженность стеатореи при поражении печени соответствует степени желтухи.

Испражнения имеют вид «рисового отвара» при холере; «горохового супа» – при брюшном тифе.

Запах кала odor faecis – зависит от наличия в кале индола, скатола, фенола, крезолов и других продуктов бактериального распада белков. При большом количестве в пище белков запах кала резкий; при гнилостных процессах – зловонный (аммиачный), при бродильной диспепсии (выделение СО₂ !) – кислый. Кал при голодании почти лишён запаха.

Слизь в кале – в норме едва заметна. Слизь обнаруживается скоплениями при воспалительных процессах в кишечнике.

В кале не должно быть простейших, гельминтов (в т.ч. их яиц и фрагментов).

Кал новорожденного – меконий [греч. mekonion = сок] – первые 2-3 дня. Через 8-10 часов после рождения появляется первая дефекация; кал имеет вид неоформленной густой, вязкой массы тёмно-зелёного цвета, кислой реакции, без запаха; 70-100 г/сут.

Кал здорового ребёнка, находящегося на грудном вскармливании – неоформленный, кашицеобразный, золотисто-жёлтый, зеленеет на воздухе, запах кисловатый (рН кислая), содержит билирубин, большое количество жирных кислот, немного слизи, лейкоцитов, нейтрального жира; 40-60 г/сут., 2-3 раза/сут.

Кал здорового ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, – неоформленный, густой, бледно-жёлтый, на воздухе не зеленеет; рН нейтральная или слабо щелочная.

Микрофлора кишечника

Верхние отделы тонкого кишечника (двенадцатиперстная и тонкая кишки) практически стерильны. В них могут находиться небольшое количество лактобацил, стрептококков и вейлонелл. В подвздошной кишке (3/5 нижних отделов тонкой кишки) содержится в 1 мл химуса до 10⁶ кишечной палочки и анаэробов. В толстой кишке выявляется более 400 видов бактерий в количестве 10¹¹-10¹² /мл каловых масс. Однако индивидуально состав микрофлоры толстой кишки у человека определяется восемью-девятью ассоциациями анаэробных и факультативно - анаэробных микроорганизмов, в т.ч. главных:

- бифидобактерии – 10⁸-10⁹ / г,

- лактобациллы – 10⁶-10⁸ / г,

- эшерихии (кишечная палочка) – 10⁶ -10⁸ / г,

- энтерококки – 10⁵-10⁶ / г,

- пептострептококки – 10⁵-10⁶ / г фекалий.

К условно-патогенной (сапрофитной) микрофлоре толстого кишечника относят:

- бактероиды – 10⁷-10¹¹ / г ,

- пептококки – 10⁵-10⁶ / г,

- стрептококки – 10⁴-10⁵ / г,

- клостридии ≈ 10³ / г,

- плесневые грибки ≈ 10² / г, а также небольшое количество стафилококков, кандид, протея, клебсиелл и др.

В зависимости от характера питания, образа жизни, состояния окружающей среды в кале могут выявляться небольшие (до 100 в 1 г фекалий) количества «транзиторных» видов микроорганизмов: неферментирующие грамотрицательные палочки, флавобактерии, псевдомонады, ацинетобактер и др.

Колонизация микробами стерильного кишечника начинается в первые сутки после рождения. Состав микрофлоры кишечника резко изменяется после отлучения ребёнка от груди. У взрослого человека, как уже сказано, он также глубоко индивидуален, что требует огромной осторожности при проведении различных «лечений» дисбактериозов, дисбаланса индигенной (местной) микрофлоры кишечника.

Физиологическая роль микрофлоры кишечника

1. Выработка ферментов, участвующих в переваривании белков, жиров, углеводов, нуклеиновых кислот, в метаболизме холестерина, всасывании кальция, железа, витамина D.

2. Синтез некоторых незаменимых аминокислот, витаминов группы В, К.

3. Блокирование заселения кишечника патогенной и условно-патогенной микрофлорой (конкуренция за факторы питания и рецепторы связывания; выработка антибиотических соединений: реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин, колицин; продукция уксусной и молочной кислот, препятствующих размножению протея, клостридий, шигелл, сальмонелл и др.; участие в выработке экзополисахаридного гликокаликса – защитной плёнки на слизистой кишечника).

4. Детоксикация ксенобиотиков (процессы их гидролиза и восстановления).

5. Стимуляция образования интерферона, лизоцима и др.

Дисбактериоз или дисбиоценез – качественное и количественное нарушение естественной микрофлоры кишечника.

Степени дисбактериоза:

I – снижение количества бифидо- и лактобактерий на 1-2 порядка. Клиника: снижение аппетита, метеоризм, запор, неравномерная окраска каловых масс.

II – наличие в кале одного вида условно патогенных микробов (< 10⁵ /г) или их ассоциации (10³-10⁴ / г), появление кишечной палочки или лакбобацилл с изменёнными ферментативными свойствами. Клиника: диспепсия, изменения запаха, цвета кала и др.

III – наличие в кале условнопатогенных микробов в высоких титрах. Клиника: транзиторная бактериемия (лихорадка, симптомы интоксикации), упорная диарея, кишечная колика, бактериурия.

Состав микрофлоры кала требует бакпосева. Бактериоскопически дифференцируются: микобактерии туберкулёза, непатогенная йодофильная флора при амилоидозе, бродильной диспепсии, а также простейшие: дизентерийная амёба, кишечная амёба, балантидия кишечная, кишечная лямблия, трихомонада, грибы рода Candida, яйца глистов, личинки круглых червей, членики глистов или их тела полностью: печёночная, сибирская, ланцетовидная двуустки, лентец широкий, цепень карликовый, аскариды, острицы, власоглав, угрица кишечная, эхинококк, альвеококк, цепень невооружённый, шистозомы.

Лекарственные средства, способные вызвать диарею

- слабительные: солевые, фенолфталеин, касторовое и вазелиновое масла, корень ревеня, кора крушины, листья сенны, мукофальк;

- антациды, содержащие соли магния;

- средства, содержащие соли калия;

- искусственный сахар: сорбитол, маннитол – увеличение объёма воды в кале!

- цефалоспорины, клиндамицин, линкомицин, ампициллин и др. – дисбактериоз !

- антиаритмические препараты: хинидин, пропранолол, новокаинамид, аймалин; сердечные гликозиды – повреждающее действие на эпителий ЖКТ!

- антикоагулянты непрямого действия (антагонисты витамина К): варфарин, синкумар, пелентан – действие на микрофлору!

- хенодеоксихолевая кислота (хенофальк) и желчегонные средства – усиление моторики ЖКТ!

- симпатолитики: гуанетидин (изобарин), резерпин;

- агонисты имидазолиновых рецепторов: рилминедин;

- альфа-2-адреносттимуляторы: метилдопа;

- препараты гормонов щитовидной железы: левотироксин натрия, лиотиронин, тиреокомб – стимуляция моторики ЖКТ!

- йодиды.

Слабительное действие оказывают также: сок алоэ, агар-агар, морская капуста, льняное семя, труби, растительные масла: миндальное, оливковое.

Противодиарейные средства

- спазмолитики: папаверин, дротаверин (нош-па), метеоспазмил, мебеверин;

- холинолитики: атропин, платифиллин, экстракт красавки;

- агонисты мю - рецепторов: лоперамид (имодиум), а также опиаты: морфин, промедол, фентанил;

- октреотид (сандостатин) – синтетический аналог соматостатина (антисекреторное действие!);

- ферментные препараты: панкреатин, панкреофлет, зимоплекс, бетаин (ацидин-пепсин), абомин, панзинорм, фестал, мезим-форте, панкурмен, энзистал;

- пеногаситель: эспумизан (диметикон );

- вяжущие средства: таннакомп (альбуминат таннина 0,5 + лактат этакридина 0,05);

- энтеросорбенты: карболен, карболонг, микросорб-П, энтеросорб, холестирамин, полифепан, энтерокат-М, лигнасорб, белая глина, смекта, неоинтестопан (аттапульгит);

- корректоры индигенной (аутохтонной, собственной) микрофлоры, или БТА – «биотерапевтические агенты»:

а) препараты, содержащие бифидобактерии: бифидумбактерин, бифидум-бактерин-форте, бификол, бифидин, бифилонг, бифилин, бифацид, бифиформ;

б) препараты, содержащие лактобактерии: лактобактерин, биофруктолакт, ацилак, аципол, биобактон, примадофилюс;

в) препараты, содержащие колибактерии: колибактерин;

г) кисломолочные биопрепараты: бифилакт, Росток, Росток-1, Виталакт, Биолакт , би-форм;

- «селективные деконтаминанты»:

а) бактериофаги: коли-протейный, стафилококковый, синегнойный, клебсиелёзный, пиобактериофаг, интестибактериофаг;

б) эубиотики: бактисубтил (флонивин-БС), линекс, энтерол, хилак-форте, биоспорин, споробактерин, ПАМБА;

в) антибактериальные препараты: интестопан, хлорхинальдол (квезил, эфунгил), нитроксолин (5-НОК ), энтеро-седив, нифуроксазид, итетрикс, мексаза, мексаформ; фурадонин, эрцефурил; неграм (невиграмон); метронидазол (трихопол, флагил); сульфасалазин, фталилсульфатиазол (фталазол), месалазин (салофальк); полимиксин М-сульфат; гентамицин.

Противогельминтные препараты

1-я группа – для лечения нематодов (инвазий круглых червей):

- Левамизол (декарис),

- Мебеназол (вермокс),

- Албендазол(немозол),

- Пирантел помоат,

- Первиний эмбонат,

- Пиперазин,

- Бефений гидроксиноафтоат (нафтамон),

- Карбендацим (медамин),

- Диэтилкарбамазин (дитрозин).

2-я группа – для лечения трематодозов (инвазий плоских нечленистых внекишечных червей):

- Хлоксил

- Пракзивантель (билтрицид).

3-я группа – для лечения цестодозов (инвазий плоских червей):

- Никлозамид (фенасал)

- Аминоакрихин

- Филиксан

4-я группа – средства с расширенным спектром активности:

Пракзивантель (билтрицид).

Полный текст статьи вы можете найти здесь https://studfiles.net/preview/5600141/page:2/