Интересно и полезно

Гиполактазия

Гиполактазия (hуpolactasia) - это одна из наиболее распространенных форм дисахаридазной недостаточности, связанной с непереносимостью лактозы (молочного сахара).

Первичная гиполактазия - это врожденное, генетически детерминированное заболевание тонкой кишки, развивающееся в связи со снижением образования лактазы - фермента, гидролизующего лактозу, содержащуюся в молоке, и клинически проявляющееся диареей, метеоризмом и абдоминальными болями, возникающими после приема молока и молочных продуктов.

Лактоза - один из основных компонентов молока. Она синтезируется клетками лактирующей молочной железы матери из Д-глюкозы и УДФ-галактозы под влиянием двух ферментных белков: белка А и белка В (а-лакальбумина). Лактоза гидролизуется ферментом из группы кишечных гидролаз - лактазой, которая является специфической кишечной в-галактозидазой, действующей только на молочный сахар, расщепляя его на глюкозу и галактозу. 

Проникая в энтероциты тонкой кишки, они поступают в общий кровоток, а затем - в печеночную ткань, где используются для синтеза гликогена в печени.Лактаза образуется в основном зрелыми клетками «щеточной каймы» энтероцитов в субапикальной части ворсинок тощей кишки. При гиполактазии уменьшается только количество лактазы, а не ее качество.

Патогенез

Первичная гиполактазия связана с генетическими факторами. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу; описаны семейные случаи гиполактазии. Локус, ответственный за активность лактазы, именуется LAC. Доминантный аллель, определяющий способность к гидролизу лактозы у взрослых, обозначают как LAC-P (lactase persistаnce: «ответственный за активность лактазы»), а рецессивный ген называют LAC-R (lactase restriction: «ограничивающий лактазную активность»). В популяциях с непереносимостью лактозы частота выявления гена LAC-R >0,85, а в популяциях с высокой активностью лактазы частота LAC-R, как правило, <0,5. 

Частота гиполактазии нарастает с запада на восток и коррелирует с частотой гена LAC-R.
Таким образом, низкая способность усваивать лактозу определяется главным образом лактазным генотипом. По мере взросления ребенка и его перехода от грудного вскармливания к смешанному питанию активность лактазы постепенно снижается и начинает преобладать рецессивный ген LAC-R. Именно наличие доминантной аллели LAC-P определяет сохранность стабильной активности лактазы по отношению к ограничивающему ее активность гену LAC-R.
Отмечено наличие взаимосвязи между гиполактазией и нарушением усвоения кальция, что приводит к остеопорозу и остеомаляции. И напротив, повышенная лактазная активность сочетается обычно с повышенной абсорбцией кальция. Высокое содержание кальция в материнском молоке предупреждает развитие рахита и остеопороза.
Вторичная гиполактазия развивается у части взрослых людей, перенесших различные кишечные инфекции (у 60-66%), при синдроме мальабсорбции различного происхождения (у 83%), реже - при тропическом и квашиоркоре, развивающемся у детей в тропическом климате при хроническом белковом голодании, а также при некоторых паразитарных инвазиях (описторхоз, лямблиоз, шистосомоз и др.).Нам представляется, что вторичная гиполактазия тоже, вероятнее всего, имеет наследственное происхождение, а перечисленные выше патологические состояния и кишечные синдромы, предшествовавшие появлению симптомов гиполактазии, являются лишь провоцирующими факторами, которые, подобно лакмусовой бумажке, проявляют скрытый до этого генетический дефект. 
Это, в частности, подтверждается избирательностью (селективностью) развития гиполактазии у лиц, перенесших названные заболевания и синдромы.

Симптомы гиполактазии

Клинические симптомы гиполактазии развиваются уже через 1-2 ч после приема молока и/или молочных продуктов. Появляется диарея с выделением обильных водянистых пенистых испражнений с кислым запахом, содержащих лактозу. При гиполактазии лактоза подвергается бактериальной ферментации в толстой кишке. При этом повышается осмотическое давление, ухудшается абсорбция воды с одновременным усилением секреции жидкости и повышением двигательной активности кишечника, что обусловливает ускоренный пассаж кишечного содержимого. Образующиеся при микробном расщеплении лактозы органические кислоты (уксусная, молочная и др.), а также углекислота, водород (Н2) и микробные метаболиты обладают токсическим действием и могут стать причиной серьезных, даже опасных для жизни осложнений и психических расстройств. Так, описаны тяжелые аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.

Кроме того, больных гиполактазией беспокоят: упорный метеоризм; абдоминальные боли, преимущественно спастического характера; тошнота и рвота; урчание и переливание в кишках, а из общих (внекишечных) симптомов - повышенная утомляемость, слабость, потливость, познабливание; головные боли и головокружения; тахикардия, экстрасистолия, кардиалгия. Клиническая симптоматика после приема молока длится 3-4 ч.В связи с дефицитом кальция в последующем развиваются остеопороз и остеомаляция.

Диагностика гиполактазии

В диагностике гиполактазии, помимо анамнестических данных о непереносимости молока и молочных продуктов, используют различные диагностические тесты.
• Прямой (морфологический) метод диагностики предполагает определение содержания лактазы непосредственно в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. При гиполактазии определяется снижение содержания лактазы до 0-4 мкг/мг в минуту (при норме 14- 22 мкг/мг в минуту). Более простой тест заключается в определении активности лактазы в смыве надэпителиального слизистого слоя.
• Тест с нагрузкой лактозой (из расчета 1 г/кг массы тела) с последующим определением в крови содержания глюкозы натощак и через 15, 30 и 45 мин после нагрузки. При гиполактазии прироста глюкозы в крови не наблюдается. Предложен редуцированный тест с нагрузкой лактозой: больной принимает одномоментно внутрь 50 г лактозы с последующим определением уровня глюкозы в крови через 20 и 40 мин.
• Радионуклидный метод с применением лактозы, меченной радионуклидом (14С), и последующим измерением радиоактивности в выдыхаемом воздухе (при гиполактазии она снижается).
• Наибольшего признания заслуживает водородный (Н2) дыхательный тест с определением содержания Н2 в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой. Это - простой и высокоинформативный (91%) диагностический метод. У больных гиполактазией лактоза не гидролизуется в тонкой кишке из-за отсутствия лактазы, а подвергается бактериальному расщеплению в толстой кишке, где в качестве продукта метаболизма образуется водород (Н2), который всасывается и через легкие выделяется с выдыхаемым воздухом (метод газовой хроматографии, - хромограф «Хром-5»). Пробы воздуха собирают натощак и затем каждые 30 мин в тече-ние 3,5 ч после нагрузки лактозой. При гиполактазии содержание Н2 в выдыхаемом воздухе возрастает (>20 ррт), достигая величины 52,6±3,16 ррт, что примерно в 4 раза выше, чем в контроле (12,7+0,53 ррт). 
• Используется также метод перфузии тонкой кишки 10% раствором лактозы. При гиполактазии скорость всасывания лактозы в тонкой кишке резко снижается (информативность метода еюноперфузии близка к 100%). Однако вряд ли этот метод пригоден для широкого использования в клинике.

Лечение гиполактазии

Основой лечения гиполактазии является лечебный стол 4б с исключением из пищевого рациона молока и молочных продуктов. В последнее время было создано безлактозное молоко (лактоза предварительно расщепляется на галактозу и глюкозу), которое используют для приготовления молочнокислых продуктов и сметаны. Кроме того, были изготовлены продукты, содержащие экзогенную лактазу. Их принимают в капсулах по 250 и 500 мг или добавляют в молоко перед употреблением, добиваясь полной компенсации лактазной недостаточности.

Рекомендуют также использовать крепкий чай, чернику, слизистые супы, рубленое и отварное мясо, пшеничный хлеб. По показаниям назначают витамины, белковые препараты в сочетании с белковыми анаболизаторами (ретаболил и др.); про- и пребиотики. Более детальное знакомство с современными взглядами на происхождение целиакии и гиполактазии, методами их диагностики, диетической и медикаментозной коррекции позволит своевременно распознавать и более эффективно лечить этих больных и тем самым предотвратить возможность серьезных осложнений; повысить качество их жизни.