1. Историческая справка
СРК является крайне важной социальной патологией, изучение которой ведется с
конца XIX в. Первые описания СРК в рамках «мукозного
энтерита» представлены в работе J. Da Costa, опубликованной в 1871 г. В 1892 г.
английский клиницист W.Osler выделил основные проявления этого заболевания, назвав
его «слизистым колитом», и обратил внимание на то, что чаще всего они
наблюдаются у пациентов, склонных к истерии и депрессии. В 1929 г. H.Bockus
предложил термин «синдром раздраженной толстой кишки». В качестве синонимов
использовались также понятия «спазмированная толстая кишка», «спастический
колит», «невроз толстой кишки», «дискинезия толстой кишки», «функциональная
энтероколонопатия», «нервная диарея» и др.
По предложению выдающегося русского терапевта В.П.Образцова подобные
заболевания в отечественной медицине обозначались как «хронический энтерит»,
«хронический колит», «хронический энтероколит». В наше время пересмотр
диагностических критериев данного заболевания проводился 4 раза. Первые
диагностические критерии для постановки диагноза СРК были сформулированы в 1978 г. А.Маннингом. Именно они легли
в дальнейшем в основу рекомендаций группы международных экспертов по
диагностике и лечению СРК и получили обозначение «Римские критерии I» (Рим,
1988 г.). В последующем эти критерии дважды пересматривались – в 1999 г.
(Римские критерии II) и в 2006 г. (Римские критерии III).
2. Распространенность
Около 15–20% населения земного шара страдают СРК. В США более 20 млн взрослых
жителей имеют симптомы этого заболевания. В общей структуре
гастроэнтерологической патологии в этой стране СРК занимает 1-е место и
составляет 28% всех случаев обращения к гастроэнтерологам. Около 12% пациентов,
обращающихся за помощью к врачу общей практики, предъявляют жалобы, характерные
для СРК. При этом у женщин СРК развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Наиболее часто СРК диагностируют у лиц молодого, трудоспособного возраста: у
13,5% лиц в возрасте 15–34 лет, у 13% – 35–44 лет и у 9%– 45 лет и старше. Таким
образом, заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым
показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым
показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности.
Хотя СРК рассматривается как нозологическая форма (согласно МКБ-10), этиология его неизвестна.
СРК в настоящий момент
считается биопсихосоциальным расстройством, которое формируют два
патологических механизма: психосоциальное воздействие и сенсорно-моторная
дисфункция, в основе которой лежит изменение висцеральной чувствительности.
Изменение висцеральной чувствительности имеет 2 аспекта:
1) восприятие боли:
2) изменения двигательной
активности кишечника:
повышенная чувствительность воспринимающего аппарата кишечника в ответ на
нормальный стимул к сокращению отвечает гиперкинетической реакцией, нормальная
чувствительность, гиперкинетический ответ.
Нарушение вегетативной иннервации
внутренних органов обнаружено примерно в 1/4 случаев СРК. Aggarwal и соавт.
показали, что вагусная дисфункция ассоциирована с СРК с преобладанием запоров,
в то время как у пациентов с доминирующей диареей чаще выявляется симпатическая
адренергическая дисфункция.
Важную роль в функционировании кишки как в норме, так и при патологии играет
центральная нервная регуляция, в частности так называемая ось мозг–кишка. Так,
с одной стороны, повторяющиеся стрессы сопровождаются моторными расстройствами
кишечника, с другой – на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике
вырабатываются афферентные стимулы, достигающие по чревному и блуждающему
нервам центральных подкорковых и корковых отделов центральной нервной системы
(ЦНС), в свою очередь изменяющих их функциональную деятельность. Кроме того, в
настоящее время изучаются стойкие нейроиммунные повреждения, которые
развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как
возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции. Обсуждается роль
опиоидных пептидов, различных кишечных гормонов (интестинальный полипептид,
холецистокинин, мотилин и др.), биологически активных (гистамин, серотонин,
брадикинин) и других веществ, в частности короткоцепочечных жирных кислот, в
регуляции моторики и секреции кишки.
К психосоциальным
факторам, участвующим в формировании симптомов СРК, относятся:
– эмоциональное, сексуальное и физическое насилие;
– стрессовые ситуации;
– хронический социальный стресс и тревожные расстройства;
– дезадаптивное копинговое поведение.
Симптомы тревоги.
• Немотивированное уменьшение массы тела
• Начало заболевания в пожилом возраст
• Сохранение симптомов в ночные часы (в период сна)
• Постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом
• Прогрессирование выраженности симптомов,рак толстой кишки у родственников (выясняются при сборе жалоб и анамнеза)
(Римские критерии III)
• Лихорадка
• Гепатомегалия, спленомегалия
• Кровь в кале
• Лейкоцитоз
• Анемия
• Увеличение СОЭ
• Изменения в биохимии крови
Под влиянием вышеперечисленных факторов происходит изменение чувствительности рецепторов в стенке кишечника, в связи с чем и происходит нарушение его работы. Причина болей — спазмы кишечника или избыточное газообразование с перерастяжением его стенок.
Догадаться об имеющемся синдроме раздраженного кишечника можно по следующим признакам:
Характерно то, что все эти неприятные симптомы возникают от волнения или после него, в результате длительного физического и нервного напряжения. Нередко кишечным расстройствам сопутствует головная боль, ощущение кома в горле, бессонница, ощущение нехватки воздуха, учащенное мочеиспускание, шум в ушах, чувство слабости, сухость во рту.
Основным симптомом СРК является внезапные и периодически повторяющиеся приступы боли или дискомфорта в животе. Большинство описывает свои болевые ощущения как «давящие», «острые и режущие, как ножом», «приступообразные». Похожие боли возникают при пищевом отравлении. Кроме того, как уже упоминалось, при СРК нередко возникает необходимость частого посещения туалета для дефекации. Кал выделяется малыми порциями, наблюдается изменение его формы в виде катышков, орешков или лент. Иногда при СРК выделяется слизь в больших объемах – по этой причине в середине девятнадцатого века синдром раздраженного кишечника называли слизистым колитом. Как правило, после дефекации боли в животе либо полностью исчезают, либо становятся значительно слабее.
При синдроме раздраженного кишечника дефекация может стать как чаще, в виде диареи, беспокоящей более трех раз в сутки, так и реже, в виде запоров, когда поход в туалет «по-большому» случается не чаще трех раз в неделю. В обоих этих случаях больной ощущает неполное опорожнение кишечника и страдает от накопления газов. При смешанной форме СРК приступы поноса чередуются с приступами запора.
Римские критерии III
Диагноз СРК согласно Римским критериям III (2006 г.) устанавливается:
1) при наличии в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 мес:
– рецидивирующей абдоминальной боли;
– ощущения дискомфорта в области живота;
2) в сочетании с двумя или более из следующих признаков:
– улучшение состояния после дефекации;
– начало связано с изменением частоты стула;
– начало связано с изменением формы кала.
Дополнительными симптомами являются:
1) патологическая частота стула:
– меньше 3 раз в неделю;
– чаще 3 раз в день;
2) патологическая форма стула:
– комковатый или твердый;
– жидкий или водянистый;
3) натуживание при дефекации;
4) императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и
вздутие.
Важно, что критерии присутствуют в течение последних 3 мес с началом симптомов не менее чем за 6 мес. Дискомфорт означает неприятное ощущение, но не описанное как боль. Также следует иметь в виду, что очень часто СРК может сочетаться или манифестирует с так называемыми внекишечными проявлениями. К ним относятся головная боль по типу мигрени, ощущение «комка» при глотании, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку, зябкость пальцев рук, клинические проявления раздраженного мочевого пузыря, расстройства настроения, боль в области прямой кишки, ощущение дрожи.
В 25% случаев СРК отмечаются клинические признаки неязвенной диспепсии: изжога, кислая отрыжка, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, боль в верхней половине живота.
5. Диагностические
критерии СРК
Первые симптоматические критерии СРК были
предложены А. Manning и соавт. в 1978 году, которые провели исследование с
целью разграничения СРК и органических заболеваний на основании описания
симптомов. В нем приняли участие 109 пациентов, у 32 из них после 17-26 мес
наблюдения был поставлен диагноз СРК. Симптомы, характерные для СРК, согласно
А. Manning и соавт., таковы: видимое растяжение (увеличение) живота; облегчение
(исчезновение) боли внизу живота после дефекации; учащение стула в начале боли;
неоформленный жидкий стул в начале боли; выделение слизи с калом; чувство
неполного опорожнения кишечника. Четыре первых (основных) симптома были
выявлены у 94% лиц с СРК и только у 48% пациентов с органическими заболеваниями
кишечника. Уже тогда, выделив четыре типичных симптома, которые значительно
чаще встречались у больных с СРК, чем у больных с органической патологией, А.
Manning аргументировал, что диагноз СРК может быть поставлен уже при первой
консультации больного только на основании анализа жалоб, тщательного анамнеза и
физикального обследования, и что при этом очень часто нет необходимости в
проведении дополнительных тестов или инструментальных исследований. В
дальнейшем было немало попыток улучшить критерии А. Manning. Так, на одной из
первых конференций по СРК, проведенной в 1988 г. в Риме, были разработаны и
приняты так называемые Римские критерии I диагностики СРК (Thompson et al.,
1989), которые включали большинство критериев А. Manning. В последующие годы на
рабочих встречах в Риме (1999) и Лос-Анджелесе (2006) были приняты Римские
критерии диагностики СРК II и III, которые в настоящее время повсеместно
применяются во врачебной практике. Согласно Римским критериям III диагноз СРК
можно заподозрить, если на протяжении 12 нед в течение последних 6 мес
абдоминальный дискомфорт или боль сочетались с двумя из трех симптомов:
• облегчение после дефекации и/или
• изменение частоты стула и/или
• изменение консистенции стула.
Американские национальные рекомендации по СРК рекомендуют более простое
определение: абдоминальная боль или дискомфорт в сочетании с нарушениями стула
напротяжении не менее 3 мес. Подразделение СРК на подтипы основывается не на
частоте, а на консистенции стула (согласно Бристольской шкале). Выделяют СРК с
диареей (СРК-Д), СРК с запорами (СРК-З), СРК- смешанный тип (СРК-См) и
СРК-неопределенный тип.
Помимо уточнения и детализации клинических критериев диагноза, Международной
рабочей группой по изучению функциональной
патологии ЖКТ особое внимание уделялось критериям исключения диагноза СРК, так
называемым симптомам тревоги или красным флагам СРК, дифференциальному диагнозу
и стратегии постановки диагноза СРК. Поскольку одной из основных проблем в
диагностике СРК являются ложноположительные диагнозы, имеющие своими
последствиями недиагностированные и нелеченные органические
заболевания, для снижения риска таких ложноположительных диагнозов W. Kruis et
al. разработал специальные критерии (так называемая шкала Круса), которые в
настоящее время также часто используются при проведении эпидемиологических и
клинических исследований. В шкале Круса (табл. 1) характерные симптомы СРК
оцениваются положительными баллами (общая сумма баллов более 44 свидетельствует
о наличии СРК), а тревожные симптомы (наличие физикальных отклонений или другие
болезни в анамнезе, повышение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, кровь в кале) –
отрицательными баллами, снижающими вероятность СРК.
Впоследствии Британское общество гастроэнтерологии (2007) и Американский
колледж гастроэнтерологии (2009) в своих клинических
рекомендациях подчеркнули, что признание концепции тревожных симптомов при
постановке диагноза СРК является обязательным и требует проведения дальнейшего
обследования. Рекомендуемыеэтими двумя организациями тревожные симптомы
(симптомы красных флагов), требующие дальнейшего дообследования больных с
предполагаемым диагнозом СРК, следующие:
• документированная потеря веса;
• наличие ночных симптомов;
• отягощенный семейный анамнез по колоректальному раку;
• наличие видимой крови в стуле;
• недавний прием антибиотиков;
• значимые отклонения при физикальном обследовании;
• возраст свыше 50 лет;
• короткий анамнез (недавнее начало симптомов);
• мужской пол.
Ценность и информативность диагностических критериев СРК
Для того чтобы объективно оценить диагностическую ценность того или иного
метода диагностики, традиционно вычисляют чувствительность и специфичность
метода, а также отношение правдоподобия (ОП) для положительного и
отрицательного результата.
Чувствительный тест часто дает положительный результат при наличии заболевания
(обнаруживает его), и особенно информативен он, когда дает отрицательный
результат, так как редко пропускает пациентов с заболеванием. Специфичный тест
редко дает положительный результат при отсутствии заболевания и особенно информативен
при положительном результате, подтверждая диагноз.
В отношении СРК чувствительность – это пропорция пациентов с СРК, которые
отвечают предложенным симптоматическим критериям, а специфичность – это
пропорция пациентов без СРК, которые не отвечают этим критериям.
ОП для положительного результата теста – это чувствительность, деленная на 1
мин специфичность. Таким образом, ОП отражает
одновременно и чувствительность, и специфичность теста. Если ОП положительного
результата теста равно 1, то это значит, что вероятность положительного
результата теста у больного такая же, как вероятность положительного результата
теста у здорового. Если ОП положительного результата теста равно 5, то это
значит, что вероятность положительного теста у больного в 5 раз выше, чем
вероятность положительного результата теста у здорового. Преимущество отношений
правдоподобия состоит в том, что они помогают выйти за рамки грубой
классификации результатов теста (норма-патология), с которой сталкиваются, если
описывают точность теста только в терминах чувствительности и специфичности при
единственной точке разделения. В отношении СРК ОП для положительного результата
(чувствительность/1-специфичность) отражает пропорцию пациентов с СРК,
отвечающих диагностическим критериям по сравнению с
пациентами без СРК, также отвечающими этим критериям, и показывает, во сколько
раз у пациента больше шансов действительно иметь СРК при наличии
соответствующих критериев. Если положительное ОП для какого-либо теста равно 1,
то он считается бесполезным, если ОП равно 1-2, то имеются минимальные, 24 –
умеренные, а более 10 – его выраженные преимущества (например, положительное ОП
для определения антител к тканевой трансглутаминазе, которые считаются надежным
серологическим маркером целиакии, равно 11).
Наоборот, негативное ОП (1-чувствительность/специфичность) показывает,
насколько диагноз СРК менее вероятен, если больной не отвечает диагностическим
критериям. В то же время при негативном ОП 1 тест считается бесполезным, при
0,2-0,5 демонстрирует слабые, при 0,1-0,2 – умеренные и при 0,0-0,1 –
выраженные преимущества (так, негативное ОП для антител к тканевой
трансглутаминазе при диагностике целиакии составляет 0,009).
Недавний метаанализ показал, что использование только какого-либо одного из
критериев А. Manning не обладает высоким позитивным ОП, но использование
совокупности любых трех критериев повышает его до 3,5. По данным этого
метаанализа, средняя чувствительность критериев Маннинга составила 78%,
специфичность – 72%, позитивное ОП – 2,9, отрицательное ОП – 0,92. То есть,
критерии Маннинга следует признать полезным диагностическим тестом, поскольку
их наличие повышает вероятность того, что у больного имеется СРК, примерно в 3
раза. Диагностическая информативность оригинальных критериев Круса дополнительно
изучалась в трех больших исследованиях, проведенных другими авторами, в которых
была подтверждена их достаточно высокая чувствительность и специфичность.
Проведенный метаанализ этих исследований показал высокую информативность шкалы
Круса (позитивное ОП составило 8,6, негативное – 0,26), что еще раз подтвердило
клиническую пользу этих критериев. Корректное изучение информативности Римских
диагностических критериев СРК сопряжено с определенными трудностями, поскольку
требует проведения больших проспективных исследований амбулаторных больных с
кишечной (тонко- и толстокишечной) симптоматикой, в которых бы первичный
клинический диагноз сопоставлялся с данными, полученными в ходе дообследования
больных. Пока проведено только два подобных исследования. В одном из них,
охватившем 602 амбулаторных пациента с симптомами, характерными для заболеваний
тонкой и толстой кишки, показано, что чувствительность Римских критериев в
постановке диагноза СРК у этих больных была равной 85%, что приближалось к
чувствительности такого объективного маркера воспаления кишки при органической
патологии, как повышенный уровень кальпротектина (89%).
И хотя специфичность Римских критериев при постановке диагноза СРК у этих
больных была невысокой (всего 71%), однако при исключении «тревожных» симптомов
она резко повышалась, приближаясь к 100%. Другое проспективное наблюдение за 95
пациентами, которые отвечали Римским критериям и не имели тревожных симптомов,
подтвердило диагноз СРК в 93% случаев и дало только два ложноположительных
результата. Таким образом, учитывая высокую распространенность СРК в популяции
и высокую положительную предсказательную ценность клинических критериев, при
отсутствии тревожных симптомов диагноз СРК может быть достаточно надежно
поставлен только на основании Римских критериев.
Несмотря на существование диагностических критериев СРК (Римских, критериев
Круса, Маннинга), врачи первичного звена в большинстве случаев их не знают или
знают плохо, а диагноз устанавливают большей частью интуитивно. В недавно
проведенном в Нидерландах опросе было установлено, что только 7% практических
врачей регулярно пользуются указанными критериями. Следует отметить, однако,
что у врачей первичного звена всегда имеется преимущество в том, что они
длительно наблюдают своих пациентов, и поэтому специфические кишечные проблемы
никогда не остаются без внимания. К дополнительным полезным диагностическим
особенностям на первичном уровне оказания медицинской помощи следует отнести:
персистенцию симптомов более 6 мес; частые консультации пациентов по поводу
негастроэнтерологической симптоматики; наличие предшествующих необъяснимых с
медицинской точки зрения симптомов; четкую связь появления или усиления
симптомов после стрессовых ситуаций. Все эти клинические особенности
значительно чаще встречаются и более характерны для пациентов с СРК, чем для
больных с органическими заболеваниями.
Хотя большинство гастроэнтерологов уверены, что первичный диагноз и лечение СРК
должны основываться на соответствующих
симптомах и Римских критериях, имеются и противники такого подхода. В качестве
главных контраргументов для широкого использования этих диагностических
критериев приводят их недостаточную специфичность, перекрещивание различных
«симптом-основанных» категорий и расстройств, неспецифическую характеристику
критериев боли, невозможность разграничения СРК с функциональной или
органической кишечной патологией, которая может его имитировать, а также
невозможность оптимизировать лечение СРК при отсутствии соответствующих
объективных исследований. Противники широкого использования Римских критериев
отмечают, что хотя они и удобны для первичной диагностики СРК, все же являются
потенциальной диагностической «ловушкой» и несут в себе потенциальную опасность
диагностических ошибок, что неизбежно ведет к неправильному лечению.
Так, только на основании Римских критериев III трудно разграничить СРК-З и
функциональный запор (ФЗ), о чем свидетельствуют данные клинических
исследований. В частности Wong et al. в большом 12-месячном исследовании 1615
пациентов с функциональными кишечными расстройствами установили, что 97,5%
больных СРК-З отвечали критериям диагностики ФЗ, а при перекресте симптомов
45,9% больных с ФЗ отвечали критериям диагностики СРК. На основании только
Римских критериев III особенно трудно разграничить СРК-Д от других кишечных
расстройств, сопровождающихся диарейным синдромом. Заболевания, часто
имитирующие СРК-Д, хорошо известны и требуют других подходов к диагностике и
лечению.
Ценность и информативность дополнительных обследований при СРК.
Обычно пациентам с СРК назначается несколько стандартных лабораторных тестов,
хотя имеется очень мало доказательств необходимости их применения. Так, Sanders
и соавт. с помощью набора гематологических и биохимических тестов обследовали
300 пациентов, отвечавших Римским критериям III. При этом было обнаружено
снижение числа эритроцитов только у 1 (0,3%) пациента, изменение печеночных
проб вследствие приема алкоголя у 2 (0,7%), повышение уровня С-реактивного
белка – у 2 (0,7%) и повышение СОЭ – у 1 (0,3%) пациента. Другие исследования
также подтвердили эти данные, показывая у больных СРК очень низкий уровень
патологических отклонений со стороны общего анализа крови и биохимических
исследований, а также изменений стула, включая яйца глистов и паразитов.
Причина, по которой многие клиницисты назначают больным СРК лабораторные
анализы – боязнь пропустить и надежда найти какое-либо органическое заболевание
со сходными симптомами. Однако проведенные исследования показали, что пациенты
с СРК имеют не более высокий уровень воспалительных заболеваний кишки,
колоректального рака или дисфункции щитовидной железы, чем общая популяция.
Среди расстройств, часто имитирующих СРК-Д, только уровень целиакии и лактозной
мальабсорбции у пациентов с СРК выше, чем в общей популяции (табл. 4).
Тестирование на целиакию. Целиакия, характерными проявлениями которой являются
диарея и абдоминальная боль, очень часто ошибочно диагностируется как СРК.
Претестовая вероятность целиакии у больных с симптоматикой СРК более чем в 4
раза выше, чем в общей популяции. При исследовании 952 пациентов с симптомами
СРК серологические и морфологические признаки целиакии были выявлены у 34
(3,6%) из них, тогда как при обследовании 1798 здоровых пациентов в группе
контроля целиакия была обнаружена только у 12 (0,7%) из них (отношение шансов
4,34; 95% доверительный интервал 1,78-10,58). Считается, что скрининг на
целиакию у больных СРК экономически эффективен, если уровень распространенности
целиакии в популяции превышает 0,5-1%. Согласно последним американским рекомендация
по СРК серологический скрининг на СРК рекомендуется только у больных СРК-Д и
СРК-См. Как наиболее простой и в то же время чувствительный и специфичный тест
для диагностики целиакии Американская гастроэнтерологическая ассоциация
рекомендует определение антител к тканевой трансглутаминазе (IgA-tTGA).
Тестирование на мальабсорбцию углеводов.
Метаанализ трех исследований типа случай-контроль показал, что мальабсорбция
лактозы у больных СРК также встречается чаще,
чем в общей популяции (38 против 26%; ОШ – 2,57, 95% ДИ – 1,27-5,22). Вопрос о
том, встречается ли мальабсорбция лактозы среди больных СРК чаще или симптомы
лактозной мальабсорбции чаще проявляются у больных СРК, остается открытым.
Последние американские рекомендации при подозрении на мальабсорбцию лактозы у
больных СРК рекомендуют сначала устанавливать возможную связь между
непереносимостью лактозы и симптомами СРК путем ведения пищевого дневника, а
если этого недостаточно, проводить больным лактозный водородный дыхательный
тест.
Так же как и мальабсорбция лактозы, мальабсорбция других углеводов, таких как
фруктоза и сахароза, может обострять симптомы СРК. В небольшом исследовании у
31 (39%) из 80 больных СРК оказались позитивными результаты фруктозного
водородного дыхательного теста, свидетельствующие о непереносимости фруктозы.
Назначение диеты с ограничением фруктозы привело к улучшению симптоматики у
этих пациентов. В другом исследовании у 24 пациентов с непереносимостью
фруктозы диета, обогащенная фруктозой и фруктантами, приводила к обострению
симптомов СРК, тогда как их ограничение сопровождалось клиническим улучшением.
Таким образом, для таких больных непереносимость фруктозы может быть
существенным фактором риска.
Визуализация кишечника. Исследования по визуализации кишечника продемонстрировали
низкую вероятность наличия структурных изменений у больных СРК без тревожных
симптомов. Недавний систематический обзор трех исследований, включивший 636
пациентов с СРК, показал, что визуализация кишечника путем проведения
колоноскопии или ирригоскопии с/без гибкой сигмоидоскопией идентифицировала
органические или структурные изменения в 1,3% случаев (95% ДИ 0,062,3). Точно
так же проспективное американское мультицентровое исследование, включившее 216
пациентов с СРК-Д и СРК-См и 416 здоровых пациентов, которым выполнялась
колоноскопия с целью скрининга колоректального рака, не показало различий между
группами в превалировании колоректального рака (группа СРК – 0%; группа
контроля – 0,2%) или воспалительных заболеваний кишки (группа СРК – 0,46%; группа
контроля – 0%).
Основываясь на этих данных, последние национальные клинические рекомендации США
по ведению больных СРК (2009) рекомендуют проведение рутинной колоноскопии до
50 лет только пациентам, имеющим тревожные симптомы (анемия, потеря веса, ночная
диарея, семейный анамнез по колоректальному раку или воспалительным
заболеваниям кишки). Согласно недавним рекомендациям по скринингу
колоректального рака визуализирующее исследование кишки должно проводиться всем
лицам старше 50 лет и афроамериканцамв возрасте стaрше 45 лет.
Биопсия кишки на предмет микроскопических колитов. В упомянутом выше
проспективном исследовании 216 больных СРК при колоноскопии с биопсией
микроскопические колиты были выявлены у 5 пациентов (2,3%), причем все из них
отвечали критериям СРК. Другой ретроспективный анализ историй болезней
пациентов с микроскопическими колитами показал, что примерно половина из них
отвечала критериям СРК. Основываясь на этих результатах, в настоящее время у
всех больных СРК-Д, которым проводится колоноскопия, должна выполняться и
слепая биопсия для исключения микроскопического колита.
Тестирование на синдром избыточного бактериального роста (СИБР). Исследования с
использованием водородных дыхательных тестов с глюкозой или лактулозой как
суррогатными маркерами СИБР показали, что у части пациентов с СРК симптомы
могут быть обусловлены и СИБР. К сожалению, точность водородных тестов
по-прежнему остается под вопросом. В исследованиях с применением глюкозных,
лактулозных и сахарозных водородных дыхательных тестов было показано, что
частота позитивных результатов на СИБР у больных СРК варьировала от 28 до 61%.
В то же время, когда применялся метод посева аспиратов тощей кишки, являющийся
золотым стандартом диагностики СИБР, последний был диагностирован только у 4%
больных СРК. Исходя из этого, в настоящее время проведение водородных
дыхательных тестов на СИБР у больных СРК не рекомендуется.
Новые сывороточные маркеры СРК. Недавно в помощь для постановки диагноза СРК
были предложены новые сывороточные маркеры. Сначала компьютерный поиск
идентифицировал более 600 возможных патофизиологических составляющих СРК,
вовлекающих около 60 тыс. биомаркеров. После тщательного анализа список этих
факторов был резко сужен, а количество сывороточных биомаркеров уменьшено до 10
наиболее информативных (табл. 5). Информативность этих тестов была изучена в
когорте из 516 пациентов, половина из которых страдала СРК, а половина
представляла контрольную группу. Набор из указанных 10 тестов показал
чувствительность 50% и специфичность 88% в идентификации СРК с общей
диагностической точностью (процент правильных предсказаний) на уровне 70%.
Конечно, такие современные серологические тесты, как определение ASCA или ANCA,
в сочетании с определением антител к tTGA или других менее информативных
маркеров органической патологии в диагностике СРК были бы очень удобными. К
сожалению, они пока демонстрируют только небольшое диагностическое преимущество
(позитивное ОП – 4,1) по сравнению с критериями Маннинга (позитивное ОП – 3,5),
а их отрицательное ОП (0,6) значительно хуже, чем отрицательное ОП для
критериев Маннинга (0,2). Поэтому, хотя вышеперечисленные серологические тесты
и рассматриваются как многообещающие и перспективные, но в настоящее время они
не имеют преимуществ перед значительно более простыми «симптом-основанными»
критериями СРК.
Фекальные биомаркеры для дифференциации СРК от ВЗК. Для разграничения СРК и ВЗК
изучалась информативность нескольких лейкоцитарных протеинов, таких как
кальпротектин, лактоферрин и полиморфно-нуклеарная эластаза. Теоретическими
предпосылками для их изучения явились предположения о том, что при воспалении
слизистой оболочки происходит большее слущивание лейкоцитов в просвет кишки и
ее содержимое, что может быть количественно измерено в кале. Действительно, в нескольких
исследованиях было показано, что уровень указанных воспалительных маркеров у
больных ВЗК выше, чем у больных СРК. Некоторые центры уже сегодня используют
определение калпротектина и лактоферрина для дифференциации ВЗК и СРК в своей
рутинной практике. Таким образом, каких-либо надежных биомаркеров или
диагностических тестов, на основании которых сразу можно поставить диагноз СРК,
до настоящего времени не существует. Считается, что открытие 100%
чувствительного и специфичного теста на СРК было бы достойно присуждения
Нобелевской премии. К сожалению, пока единственным надежным «средством»
диагностики СРК остается практический врач, непосредственно контактирующий с
пациентом, оценивающий характер симптоматики в соответствии с Римскими
диагностическими критериями, назначающий первичное лечение и принимающий решение о том, в каком
объеме при необходимости проводить дополнительное обследование больного. До
того, как в клинической практике стал широко применяться диагностический
подход, основанный на характерных симптомах СРК, подавляющее большинство
больных испытывало явную неудовлетворенность своим диагнозом. Это было связано
с прохождением многочисленных исследований и тестов, дававших негативный
результат, после которых больным говорили, что «у вас нет ничего серьезного». В
связи с тем что при этом целенаправленное лечение не проводилось, а симптомы
СРК сохранялись и рецидивировали, такой ответ больных не устраивал. Поэтому
многие обращались к другим специалистам, проходили другие ненужные исследования
и лабораторные тесты, нередко подвергаясь необоснованным оперативным
вмешательствам, таким как холецистэктомия (ОШ 2,1), аппендэктомия (ОШ 1,5) или
гистерэктомия (ОШ 1,7). По мнению многих ведущих гастроэнтерологов, при
отсутствии симптомов органической патологии или биохимических аномалий, которые
могли бы насторожить врача и потребовать проведения дополнительных
исследований, первичный диагноз СРК в настоящее время должен устанавливаться
анамнестически на основании Римских критериев III, которые обеспечивают правильный
диагноз в подавляющем большинстве случаев. Учитывая это, современное
определение СРК звучит следующим образом: синдром раздраженной кишки – это
распространенная биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика
которой основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов
(Римские критерии I, II, III), относящихся к дистальным отделам кишечника,
ограниченная исключением симптомов тревоги, органических заболеваний и
необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса
лечения. Главным изменением в новом диагностическом алгоритме при СРК является
рекомендация обязательного тестирования на целиакию всех больных, отвечающих
критериям СРК-Д и СРК-См. Кроме того, в новом алгоритме по диагностике СРК
подчеркивается недостаточная информативность стандартных диагностических тестов
и визуализирующих исследований.
В последних клинических рекомендациях Американского колледжа гастроэнтерологии
и Британского общества гастроэнтерологии,
а также в Глобальном руководстве по СРК, опубликованном Всемирной
гастроэнтерологической организацией в 2009 г., подчеркивается, что «пациенты,
полностью отвечающие симптоматическим критериям СРК и не имеющие тревожных
симптомов, перед постановкой диагноза нуждаются только в минимальном
дополнительном обследовании».
Ранний положительный диагноз СРК с выделением его подтипа, который ставится уже
при первой консультации врача, хорош для больных тем, что позволяет
проанализировать возможные механизмы развития болезни и сразу назначить соответствующее лечение,
которое не проводится при неясном или сомнительном диагнозе. При этом
выделяется доминирующий клинический симптом (боль, запор или диарея), в
зависимости от которого больному назначается пробный первичный курс лечения. В
случаях преобладания боли и метеоризма препаратами выбора являются спазмолитики
(наиболее эффективный – отилония бромид, известный под торговой маркой
Спазмомен),
в случаях преобладания запора – шелуха семян подорожника или осмотические
слабительные, при преобладании диареи – лоперамид. Первичный курс лечения
продолжается 3-6 нед, после чего оценивается его эффективность. В случаях
успешности назначенного первичного лечения ставится окончательный клинический
диагноз СРК.
Если же первичное лечение неэффективно, всегда следует думать о каком-либо
альтернативном диагнозе и применять другие диагностические критерии. В этом
случаев для исключения/подтверждения других функциональных или органических
заболеваний
назначаются дополнительные специальные диагностические тесты и уже затем по их
результатам проводится соответствующая коррекция лечения.
Диагностика СРК включает несколько этапов.
- исключение симптомы тревоги и проведение дифференциальной диагностики с
выполнением диагностических тестов для скрининга органического
заболевания.-Вначале устанавливается предварительный диагноз, выделяется
доминирующий симптом и соответственно клиническая форма синдрома.
Для постановки диагноза крайне важен тщательный сбор жалоб, условий в которых они проявляются, а так же данных анамнеза (перенесенные травмы, операции, окружение пациента, стрессы, возможные фобии и т. д.), ранее проведенной терапии, её эффективности.
Очень важно отличить синдром раздраженного кишечника от других заболеваний пищеварительного тракта, исключив органическую причину болезни. Для постановки диагноза врач-гастроэнтеролог назначит ряд исследований:
В обязательном порядке проводятся:
1) лабораторные исследования:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– биохимическое исследование крови для оценки функционального состояния печени
(общий билирубин крови; аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза,
щелочная фосфатаза, ГГТП);
– копрограмма;
– анализ кала на дисбактериоз;
– анализ кала на скрытую кровь;
2) инструментальные исследования:
– ректороманоскопия;
– ирригоскопия;
– ультразвуковое исследование органов брюшной
полости и малого таза;
– электрокардиограмма;
– эзофагогастродуоденоскопия;
– колоноскопия с биопсией;
3) консультация колопроктолога.
Важно, что консультации
гинеколога, уролога, невропатолога, физиотерапевта проводятся при наличии
соответствующих показаний. При обследовании пациента и выставлении диагноза
очень важным условием является соблюдение правила:
не относить к больным с СРК лиц, у которых имеются симптомы, часто
встречающиеся при воспалительных, сосудистых и опухолевых заболеваниях
кишечника, а также при патологии других органов и систем. Эти признаки
именуются «симптомами тревоги», или «красными флагами». Ряд авторов дополняют
этот список следующими признаками: наличием артрита и дерматита, признаками
дисфункции щитовидной железы, мальабсорбцией и др. Однако необходимо учитывать,
что симптомы тревоги могут сочетаться с СРК, как, например, при наличии крови в
кале при геморрое.
Для пациентов, которые
имеют типичные симптомы СРК и не имеют симптомов тревоги, объемного
дополнительного обследования не требуется. Излишнее дообследование может быть
не только дорогостоящим, но и даже вредным. Объем дообследования основывается
на возрасте пациента, продолжительности и тяжести симптомов, психосоциальных
факторах, симптомах тревоги и семейном анамнезе желудочно-кишечной патологии и
др. У пациентов, соответствующих критериям СРК, ключевым моментом диагностики
СРК является не чрезмерное дообследование, а проведение первичного курса
лечения с последующей переоценкой диагноза.
Дифференциальная диагностика СРК проводится со следующими заболеваниями и
состояниями:
– кишечными инфекциями (бактериальными, вирусными, амебными);
– воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
– синдромом мальабсорбции (постгастроэктомическим, панкреатическим,
энтеральным);
– патологическими состояниями со стороны ЦНС (переутомление, испуг,
эмоциональные нагрузки, волнение);
– психопатологическими состояниями (депрессия,синдром тревоги, панические
атаки, синдром соматизации);
– нейроэндокринными опухолями (карциноид,VIPома);
– эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз);
– функциональными состояниями у женщин (предменструальный синдром,
беременность, климакс);
– гинекологическими заболеваниями (эндометриоз, повторные гинекологические
операции);
– проктоанальной патологией (синдром опущения промежности, одиночная ректальная
язва);
– пищевыми реакциями на кофеин, алкоголь, другие продукты питания, их объем и
характер;
– реакциями на прием лекарственных средств (слабительных, препаратов железа,
желчных кислот, антибиотиков).
Согласно критериям III пересмотра классификация СРК основывается на преобладающей характеристике стула, для чего применяют Бристольскую шкалу формы кала.
В соответствии с ней
выделяют 4 типа СРК:
1) с преобладанием запора (IBS-C) – твердый или комковатый стул более чем в 25%
и жидкий или водянистый стул менее чем в 25% случаев дефекаций;
2) с преобладанием диареи (IBS-D) – жидкий или водянистый стул более чем в 25%
и твердый или комковатый стул менее чем в 25% дефекаций;
3) смешанный (IBS-М) – твердый или комковатый стул более чем в 25% и жидкий или
водянистый стул более чем в 25% дефекаций;
4) неклассифицируемый (IBS-U) – патологическая консистенция стула,
соответствующая критериям IBSC, D или M. Так как в определенные моменты могут
преобладать разные симптомы (со временем запор сменяется поносом, и наоборот),
эксперты предлагают использовать термин «перемежающийся СРК» (IBS-A).
Важно, что во всех случаях речь идет об актах дефекации без применения
слабительных или антидиарейных средств.
Данные
обследования позволят минимизировать возможность врачебной ошибки. Ведь под маской СРК может протекать целый ряд
тяжелых, часто жизнеугрожающих заболеваний. В первую очередь, это
инфекционные гастроэнтериты, колоректальный рак, истинные неспецифические
воспалительные заболевания кишечника, дивертикулярная болезнь.
В целом. прогноз СРК благоприятный, т. к. течение этого заболевания
хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Эта патология не
осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной
непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных
заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в
общей популяции. Однако легкомысленный подход к ведению таких пациентов недопустим,
т. к. при СРК существенно нарушается трудоспособность и ухудшается качество
жизни больного.
При заболеваниях других органов и систем в некоторых случаях отмечаются
симптомы, свойственные СРК. Это позволило ряду специалистов высказать предположение
о существовании синдрома перекреста СРК с другими заболеваниями или обозначить
их как СРК-подобные расстройства или симптомы. Подходы к диагностике и лечению
СРК- подобных расстройств строятся по тем же принципам, что и при СРК, но с
учетом основного заболевания, на фоне которого формируются эти расстройства.
Заключительный этап подразумевает назначение первичного курса лечения не менее чем на 6 нед, по результатам которого вновь обращаются к оценке диагноза. При эффективности лечения может быть установлен окончательный диагноз СРК, в случае неэффективности проводится дополнительное обследование. В диагностическом процессе важную роль играют такие факторы, как возраст больного, длительность заболевания, период времени между посещениями врача.
Часть этих анализов вы можете сдать в нашей лаборатории.
Выбор и проведение
адекватной терапии СРК невозможны без оценки степени тяжести состояния больных
с функциональными заболеваниями кишечника (табл. 1).
Римские критерии III пересмотра содержат рекомендации по лечению больных с СРК,
которые включают в себя общие мероприятия, назначение лекарственных
средств и применение методов психотерапии. Список рекомендуемых
лекарственных препаратов составлен в зависимости от их влияния на тот или иной
ведущий клинический симптом заболевания (диарею, запоры, боли), однако
доступность препаратов в разных странах отличается.
Спазмолитики в Римских критериях III указаны в разделе ведущего клинического
симптома – «боль в животе», хотя основной патогенетический механизм
формирования СРК – расстройство моторики кишечника. Однако несомненно, что
спазмолитики играют ведущую роль и в нормализации моторно-эвакуаторной функции
толстой кишки и акта дефекации. В регуляции моторно-эвакуаторной функции
участвуют следующие группы препаратов:
1) прокинетики: метоклопрамид, домперидон (Мотилиум и др.), реализующие
свой эффект через допаминовые рецепторы;
2) модуляторы (регуляторы) моторики кишечника тримебутин (Тримедат и др.)
– стимулятор энкефалиновых рецепторов, лоперамид и т.п.
-агонисты 5-НТ4 – (прукалоприд) и антагонисты 5-НТ3-серотониновых рецепторов (алосетрон, силансетрон и др.).
3) спазмолитики
– нейротропные (антихолинергические средства -бускопан и др.);
– фосфодиэстеразы типа IV – папаверин, дротаверина хлорид (Но-шпа);
– блокаторы кальциевых каналов – частично избирательного действия – пинаверия
бромид – дицетел и отилония бромид – спазмомен;
– блокаторы натриевых каналов – мебеверин (Дюспаталин);
4) агонисты (тегасерод и др.) и антагонисты периферических серотониновых
рецепторов (алосетрон, силансетрон и т.д.);
5) комбинированные препараты: метеоспазмил (альверин+симетикон).
Одним из наиболее эффективных миотропных спазмолитиков прямого действия
является препарат Дицетел (пинаверия бромид).
"Пинаверия бромид является антагонистом кальция с высокоселективным
спазмолитическим действием в отношении гладких мышц кишечника. Это определяет
его терапевтическое применение при боли в животе, кишечной дисфункции и
кишечном дискомфорте, обусловленных СРК у взрослых.
Пинаверия бромид (Дицетел) обладает уникальным двойным механизмом действия.
Во-первых, он блокирует кальциевые каналы гладкомышечных клеток толстой кишки.
Во-вторых, пинаверия бромид подавляет спазм кишечной мускулатуры, вызванный пищеварительными гормонами и медиаторами, такими как холецистокинин и субстанция P (Christen, 1995). Эти вещества играют ключевую роль в этиологии гиперчувствительной кишки – характерного признака СРК. Таким образом, пинаверия бромид – миотропный спазмолитик, действующий на гиперактивный кишечник на двух фундаментальных уровнях."
Степень тяжести СРК
|
Легкая степень |
Средняя степень |
Тяжелая степень |
|
Не отягощены психоэмоциональными проблемами |
Отягощены психоэмоциональными проблемами |
Упорное течение, резистентное к лечению |
|
Редко обращаются к врачу Отмечается временный, но положительный результат лечения |
Верят, что в
формировании болезни Часто общаются с гастроэнтерологом Реже отмечают улучшение от проводимого лечения |
Прослеживается связь
болезни Сопутствуют
психоэмоциональные |
Лекарственные препараты, рекомендуемые для купирования основных клинических симптомов СРК
|
Клинический симптом |
Препарат |
Доза |
|
Диарея |
Лоперамид Холестирамин Алосетрон |
2–4 мг в сутки (максимально до 12 мг)
0,5–1 мг 2 раза в сутки (при тяжелом течении СРК у женщин) |
|
Запоры |
Псиллиум Метилцеллюлоза Поликарбофил кальция Лактулоза Сорбитол (70%) Полиэтиленгликоль 3350 Тагасерод Магния гидроксид |
3,4 г 2 раза в сутки во время приема пищи (затем индивидуальный подбор дозы) 2 г 2 раза в сутки во время приема пищи (затем индивидуальный подбор дозы) 1 г 4–5 раз в сутки 10–20 г 2 раза в сутки 15 мл 2 раза в сутки 17 г в 200 мл воды 4 раза в сутки 6 мг 2 раза в сутки (при СРК у женщин) 2–4 столовые ложки 4 раза в сутки |
|
Боли в животе |
Спазмолитики Селективные ингибиторы обратного |
4–5 раз в сутки Начинать с 25–50 мг (затем индивидуальный подбор дозы) |
Так как развитию болезни способствует психическое перенапряжение, важную роль в лечении синдрома раздраженного кишечника играет нормализация эмоционального состояния. Болезнь лучше всего лечить у двух специалистов: психолог поможет устранить «провокатора» заболевания, а гастроэнтеролог — справиться с проявлениями болезни.
Определенное значение имеет диета. Из питания рекомендуется исключить копченые и острые блюда, алкоголь, кофе, шоколад, продукты, вызывающие чрезмерное газообразование (капуста, мучное). Основу питания должны составить разнообразные овощи, фрукты, кисломолочные продукты. Полезны мясные и рыбные блюда, приготовленные на пару или вареные. Рекомендуется хлеб из муки грубого помола и пшеничные отруби.
В дополнение к диете врач может назначить лекарства: слабительные при запорах, закрепляющие средства при поносах, препараты для улучшения переваривания пищи и уменьшения количества газов, спазмолитики — препараты, снимающие кишечные спазмы.
Людям, страдающим синдромом раздраженного кишечника, полезны занятия спортом, прогулки. Необходимо нормализовать режим дня и избегать длительного психического перенапряжения.
Однако синдром раздраженного кишечника по многим симптомам очень схож с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенным колитом и болезнью Крона).
Лечение и питание при синдроме раздраженного кишечника тесно связаны. Предотвратить болезнь помогут своевременный прием умеренной пищи (не копченой, не острой, не жареной), отказ от курения, разумный подход к употреблению алкоголя. Строгий режим дня и обязательные физические нагрузки не менее двух раз в неделю (особенно на зону пресса), а также ежедневные пешие прогулки и позитивный настрой существенно снизят риск заболеть.
Юрчик К.В., Назаренко
О.Н., Гилевич Е.Ф., Рудкова Н.В., Пиневич О.П., Силивон С.А.
Белорусский государственный медицинский университет
4 городская детская клиническая больница
Задачи исследования:
Материал и методы исследования. Группу наблюдения составили 60 пациентов в
возрасте от 6 до 17 лет, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом
отделении 4 детской клинической больницы г. Минска в 2006 – 2007 годах, у
которых после комплексного обследования, включавшего инструментальные (УЗИ
органов брюшной полости, УЗИ толстого кишечника, по показаниям – ФГДС с
биопсией, ирригоскопию или ректоскопию с морфологическим исследованием
биоптатов, ЭКГ, УЗИ сердца) и лабораторные (общий анализ крови, мочи, повторные
копрологические исследования, у части пациентов – биохимический анализ крови,
исследование кала на дисбактериоз и тест на переносимость лактозы) методы
исследования, а также консультации невропатолога, психотерапевта и в некоторых
случаях – психиатра, был установлен (в соответствии с Римскими критериями III)
в качестве основного диагноз «синдром раздражённой кишки».
При изучении клинических особенностей и данных
лабораторно-инструментальных методов исследования больные были разделены на 3
группы:
В
последующем группа 3 из-за малого количества наблюдений и невозможности
провести статистический анализ была исключена из исследования, и сравнительный
анализ клинических проявлений различных вариантов СРК проводился в двух группах
– СРК с запором и СРК с диареей. При анализе полового состава в группах
наблюдения при варианте синдрома раздражённой кишки с запорами было установлено
существенное преобладание девочек (61,2% ±8,7% в гр. 1 и 39,1%±10,1% в гр. 2,
Р<0,05), а при СРК с диареей – мальчиков (38,8%±8,7% в гр.1 и 60,9%±10,1%, Р<0,05).
Анализ клинических проявлений различных вариантов СРК у детей и подростков
включал изучение семейного и аллергологического анамнеза, неврологического
статуса, перенесённых ранее заболеваний, жалоб пациентов и наличия
сопутствующих заболеваний. В результате изучения наследственной отягощённости
установлено наличие хронического гастродуоденита или язвенной болезни у
родственников в 67,6% случаев в гр. 1 и в 52,1% случаев в гр. 2. Все остальные
заболевания встречались в единичных случаях. Следует подчеркнуть, что
различные варианты аллергических реакций в анамнезе наблюдались у 12 (37,2%)
больных СРК с запорами и у 11 (47,8%) больных СРК с диареей с преобладанием
пищевой и медикаментозной аллергии.
Учитывая то, что в патогенезе СРК, по данным
литературы, существенную роль играет поражение центральной и вегетативной
нервной системы, нами был изучен неврологический статус детей в группах
наблюдения. И, как оказалось, различные состояния, которые характеризуют
поражение ЦНС и ВНС, наблюдаются с высокой частотой как в 1-ой (41,9%), так и
во 2-ой (65,2%) группах. Однако в структуре патологий имелись различия (Таблица
1). У пациентов группы 1 несколько чаще встречались расстройства,
характеризующие поражение ВНС, а в группе 2 — регистрировались астеноневротический
синдром, психологические и психосоматические расстройства. Полученные нами
данные были основаны на результатах анализа амбулаторных карт, ЭКГ,
кардиоинтервалографии, консультаций невропатолога, психотерапевта и психиатра.
Анализ жалоб пациентов показал, что в подавляющем большинстве ведущей жалобой
являлись схваткообразные боли в животе, наблюдавшиеся у 29 (93,5±4,42%)
пациентов группы 1 и у 20 (86,9±7,1%) – второй, что и являлось критерием
диагностики СРК. Анализ других жалоб показал относительно высокую частоту
встречаемости отрыжки (38,7±8,7% и 26,1±9,1% в первой и второй группе) и
тошноты (16,1±6,6% и 21,7±8,5% соответственно). Жалобы на метеоризм чаще
предъявляли пациенты с диареей (в 30,4±9,5% случаев во второй группе по
сравнению с 3,2±3,16% в первой, Р<0,01). В целом, практически все жалобы,
которые предъявляли пациенты с СРК, отражали выраженность нарушений моторики
ЖКТ при этом заболевании. Жалобы, связанные с расстройствами ВНС (головные
боли, головокружения, непереносимость транспорта и т.д.), наблюдались в группе
СРК с запорами у 9 (29,6±8,15%), а при СРК с диареей – у 3 (13,04±7,0%)
пациентов.
Изучение наличия и спектра сопутствующих заболеваний
показал, что в 100% случаев у пациентов с СРК имелись те или иные сопутствующие
данному синдрому заболевания с преобладанием поражения верхних отделов
пищеварительного тракта (Таблица 2), причём чаще всего наблюдались
функциональная диспепсия и хронический антральный гастрит лёгкой степени,
который в последнее время рекомендуют относить в функциональной диспепсии.
Обращает на себя внимание отсутствие эрозивно-язвенных поражений слизистой
оболочки желудка в обеих группах наблюдения.
В отношении органического и функционального поражения кишечника можно отметить,
что у пациентов, страдающих СРК с запорами, в 25,8% случаев имело место
развитие функционального мегаколона (Р<0,01 по сравнению с группой 2), а у
больных с диарейным синдромом чаще наблюдались явления хронического колита с
минимальными морфологическими проявлениями, и с высокой частотой имела место
вторичная лактазная недостаточность (Р<0,05 по сравнению с группой
наблюдения 1). Важным представляется то, что у детей обеих групп с достаточно
высокой частотой наблюдается наличие дисбактериоза кишечника (35,4±8,59% и
26±9,1% в группах 1 и 2).
Сказанное подтверждает тезис о высокой частоте
встречаемости сочетания СРК с функциональной диспепсией и другими
функциональными гастроинтестинальными расстройствами. Другие сопутствующие
заболевания (малые аномалии развития сердца, хронический тонзиллит, миопия)
встречались в единичных случаях. О сопутствующих СРК синдроме вегетативной
дисфункции и психосоматических расстройствах было упомянуто выше.
Инструментальные методы исследования. В спектре
выявленной при проведении УЗИ органов брюшной полости патологии удалось установить, что у 45 — 55% пациентов с СРК имеет место увеличение и
диффузные изменения печени, отражающие, вероятно, общее неблагополучие в
органах ЖКТ. При данной патологии с достаточно высокой частотой наблюдается
ДЖВП и регистрируются диффузные изменения поджелудочной железы (в особенности у
больных первой группы, Р<0,05)
По скольку диагноз «СРК» предполагает исключение органической патологии, в комплексе обследования пациентов показано применение таких методов исследования, как ирригоскопия и ректоскопия (или колоноскопия) с биопсией. Указанные методы являются достаточно инвазивными для пациентов, и зачастую их назначение ограничивается строгими показаниями. В работу диагностического отделения и отделения детской гастроэнтерологии 4 детской клинической больницы внедрён такой метод, как ультразвуковое исследование толстой кишки (УЗИ ТК), который был проведён у 83% пациентов с СРК с запорами и 47% больных с СРК с диареей (Таблица 4). Этот метод оказался достаточно информативным в отношении обнаружения функционального мегаколона, в особенности у пациентов 1 группы. По этой причине пациентом с СРК и запорами целесообразно проводить это исследование.
Ирригоскопия была выполнена у 7 (22,6%) пациентов первой группы и у 1 (4,3%) –
второй, с обнаружением различных отклонений в 95% случаев. Данное исследование
позволило выявить признаки мегаколона у 5 (71,4%) больных. Кроме того, при этом
исследовании имелась возможность обнаружить такие признаки моторных нарушений,
как спазм пуборектальной петли (у 3, 42,8% больных), изменения ректального угла
(у 2, 25% больных). Полученные данные позволяют отнести данный метод к
достаточно информативным при СРК, в особенности при его варианте, протекающем с
запорами.
Эндоскопическое исследование (ректоскопия) с целью
исключения наличия воспалительных заболеваний толстой кишки было выполнено у
достаточно большого количества больных с СРК – у 10 пациентов (32,3%) первой
группы и у 17 (73,9%) – второй. При проведении ректоскопии у 40% обследованных
больных с СРК с запорами и у 35,3% больных с преобладанием диарейного синдрома
были выявлены хронический проктит или проктосигмоидит. Однако данные
морфологического исследования показали невысокую частоту подтверждения
эндоскопического диагноза с выявлениемминимальной полиморфноклеточной или
лимфоцитарной инфильтрацией в 1/3 биоптатов. У 50% больных с запорами при этом
исследовании были также обнаружены признаки функционального мегаколона.
Лабораторные методы исследования. Оценка результатов
копрологических исследований проводилась нами в 2 этапа. На первом этапе
(Таблица 5) мы анализировали переваривающую способность кишечника, уделяя
наибольшее внимание выраженным проявлениям нарушения переваривания мышечных
волокон (++, +++), наличию нейтрального жира и жирных кислот. Установлено, что
у большинства пациентов наблюдался синдром нарушения переваривания нутриентов,
вероятно обусловленный изменением времени кишечного транзита и нарушением
функционального состояния поджелудочной железы (подтверждаемое данными УЗИ
органов брюшной полости) и кишечника, а минимальные копрологические отклонения
присутствовали у 2/3 пациентов без различий в обеих группах.
При анализе копрологического синдрома дисбактериоза наибольшее внимание уделяли следующим его косвенным признакам: переваримая клетчатка (++), крахмал (++,++), дрожжевые и йодофильные бактерии. В результате анализа было установлено, что такие признаки, как наличие переваримой клетчатки, большого количества крахмала, дрожжевые и йодофильные бактерии чаще наблюдаются при СРК с диареей (Р<0,01). При СРК с запорами косвенные признаки дисбиоза были выражены в меньшей степени и проявлялись чаще наличием крахмала в копрограмме. В целом синдром дисбиоза у детей с СРК наблюдается у 1/3 с запорами и у 2/3 с диареей.
Копрологический синдром воспаления толстой кишки (наличие лейкоцитов и слизи) в
нашем наблюдении не встречался ни у одного пациента.
Исследование кала на дисбактериоз было выполнено у 12
больных первой группы и 13 – второй. Анализ результатов этого исследования
показал умеренное снижение уровнянормальной микрофлоры (бифидо-, лактобактерий
и нормальной кишечной палочки) на 1 – 2 порядка практически у всех больных, с
более выраженным снижением средней степени бифидобактерий в 1 г. фекалий (до
7,9±0,4) в группе пациентов с диареей по
сравнению с практически нормальным уровнем этих микроорганизмов у больных с
запором (Р<0,05) и более высокую частоту обнаружения золотистого
стафилококка в этой же группе (в 42,8±13,7% случаев в группе 2 и в 16,6±10,7% —
в группе 1, Р<0,05). Полученные данные указывают на важность коррекции
дисбиотических расстройств при различных вариантах СРК у детей, в особенности у
больных с диарейным синдромом.
Выводы:
1. Синдром раздражённой кишки у детей и подростков протекает на фоне поражения
центральной и вегетативной нервной системы, наличием сопутствующих заболеваний
(чаще функционального характера) органов пищеварения и риском развития
функционального мегаколона при СРК с запорами и вторичной лактазной
недостаточности при СРК с диареей.
2. При СРК у детей наблюдается сочетание нарушения функционального состояния поджелудочной железы и кишечника: по результатам копрологического исследования, вне зависимости от клинического варианта течения, у 2/3 больных имеются признаки нарушения переваривания нутриентов (у 1/3 – выраженные), требующие включения в комплекс лечения пищеварительных ферментов.
3. У 30,4% пациентов с СРК с преобладанием диареи наблюдается метеоризм.
4. Дисбиотические
нарушения наблюдаются у 24% пациентов при СРК с запорами и 77,7% — при СРК с
диареей с преобладанием умеренного снижения уровня нормальной микрофлоры, что
является основанием для назначения пребиотиков в программе лечения данного
заболевания.
5. С учётом установленных клинических особенностей СРК у детей нами разработана
программа лечения данного заболевания.
Первая частная лаборатория, выполняющая полный спектр микробиологических исследований на территории Перми и Пермского края. Лаборатория оснащена современным оборудованием, персонал лаборатории – врачи и лаборанты высшей квалификационной категории, что позволяет нам гарантировать высокий уровень и качество выполнения анализов.